精準肝切除術對老年原發(fā)性肝癌患者血清Ⅲ型膠原前肽、細胞間黏附分子-1水平的影響

陳俊輝 吳軍 錢葉本

(1安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科，安徽 合肥 230022；2蕪湖市第二人民醫(yī)院急診外科)

肝癌是指發(fā)生于肝臟組織的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，主要發(fā)病群體為中老年，且男性多于女性〔1，2〕。而原發(fā)性肝癌的主要發(fā)生部位為肝臟上皮或間葉組織，是發(fā)病率及病死率極高的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計，原發(fā)性肝癌的死亡率處于第三，僅次于胃癌及食道癌，現(xiàn)已成為危害人類身心健康及生命安全的重要惡性腫瘤疾病之一〔3，4〕。血清Ⅲ型膠原前肽(PⅢP)、細胞間黏附分子(ICAM)-1水平是臨床診斷肝癌的兩種重要參考指標。臨床通常采用手術對原發(fā)性肝癌進行治療，如肝切除術等，但傳統(tǒng)肝切除術對患者的身體創(chuàng)傷較大，且術后患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較高，臨床治療效果不理想〔5〕。精準肝切除術是通過綜合應用整套的現(xiàn)代科學理論和技術研究所得到的產(chǎn)物，在臨床應用越來越廣泛，但臨床對該手術方法的研究還鮮為少見。本研究探討精準肝切除術對原發(fā)性肝癌患者PⅢP、ICAM-1水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2018年7月于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院就診的老年原發(fā)性肝癌患者80例，參照隨機數(shù)字表法分為對照組40例和觀察組40例。對照組男29例，女11例；年齡60～78〔平均(68.83±2.21)〕歲；腫瘤直徑1～9〔平均(4.51±1.26)〕cm；體重指數(shù)17～26〔平均(21.43±1.06)〕kg/m2；TNM分期：Ⅰ期16例、Ⅱ期24例；發(fā)病部位：19例肝右葉前段、21例肝左外葉。觀察組男28例，女12例；年齡61～78〔平均(68.87±2.25)〕歲；腫瘤直徑1～10〔平均(4.56±1.29)〕cm；體重指數(shù)17～27〔平均(21.45±1.08)〕kg/m2；TNM分期：Ⅰ期21例、Ⅱ期19例；發(fā)病部位：18例肝右葉前段、22例肝左外葉。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2納入和排除標準 納入標準：①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011版)摘要》〔6〕中相關診斷標準；②經(jīng)病理學檢查確診為原發(fā)性肝癌；③凝血功能正常者。排除標準：①肝內(nèi)或向其他遠處轉移者；②合并心、肝、腎等重要臟器功能嚴重損害者；③精神疾病史；④原發(fā)性肝癌肝門淋巴結轉移者；⑤隨訪期間脫落者。

1.3方法 兩組術前均給予抗病毒及保肝等治療措施。對照組采用傳統(tǒng)肝切除術進行治療，具體內(nèi)容如下：所有患者采用氣管插管全身麻醉，手術體位取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪手術巾。根據(jù)患者術前確認的腫瘤組織位置，選用腹部正中切口、右上腹反L形切口逐層入腹，將腫瘤組織完全顯露在視野范圍內(nèi)，并對第一、二肝門進行阻斷，同時對大血管及肝門給予夾閉操作，分離肝圓韌帶、鐮狀韌帶等周圍韌帶，之后在距腫瘤組織邊緣約2 cm位置進行切除手術，由淺至深、由里向外，切除完成后結扎或縫扎創(chuàng)面的殘留血管及膽管。之后對創(chuàng)面反復清洗，并觀察是否出現(xiàn)出血及膽瘺現(xiàn)象，最后進行止血、放置腹腔引流管及關腹等操作。術后給予鎮(zhèn)痛、保肝及減輕腹腔積液等治療。觀察組采用精準肝切除手術進行治療，具體內(nèi)容如下：所有患者采用氣管插管全身麻醉，手術體位取仰臥位。根據(jù)患者術前經(jīng)超聲造影劑、模擬肝切除殘肝體積測定及CT血管三維成像等檢查對手術切除范圍進行精準確認。首先將肝周韌帶充分游離后，再進行B超檢查對腫瘤深度及范圍、對周圍組織的侵犯程度及是否存在轉移的狀況進行確認，進一步對切除范圍進行確認。對第一肝門進行仔細解剖并分離，并結扎或阻斷預切除側半肝或相應肝葉的肝動脈和門靜脈分支，對半肝缺血界限采用電刀進行標記。在手術過程中采用超聲對腫瘤附近的主要肝靜脈支進行定位，并選用電刀標記其于肝表面走向。若半肝缺血界限較為模糊，且再次采用超聲對肝中靜脈進行定位后再對切除平面進行確認。若腫瘤組織與第二肝門較近，將第二肝門和肝右靜脈根部進行充分游離，同時為了避免發(fā)生出血過多現(xiàn)象，采用無損傷血管鉗對肝靜脈血流進行掌控。之后選用電刀對斷肝平面進行標記，控制中心靜脈壓的范圍不超過5 cmH2O，同時采用超聲刀及水刀等器械，由淺至深、由前至后對肝組織逐步進行切斷。并且在手術過程中，注意對肝靜脈屬支及主干進行保護，避免出現(xiàn)撕裂損傷出血等現(xiàn)象，同時采用雙極電直接凝固切斷直徑≤3 mm的脈管，對>3 mm的脈管給予Keiil鉗鉗夾進行切斷，切斷后并進行結扎或縫扎。切除完成后將入、出肝血流放開，提高中心靜脈壓?？p扎斷肝創(chuàng)面出血及膽瘺部位，之后將腹腔引流管置入，手術結束。術后叮囑患者早期下床活動及盡早進食，有助于術后恢復。兩組術后均隨訪1年。

1.4評價指標 ①血清因子：分別采集兩組術前及術后1 w的空腹靜脈血3 ml，并進行離心措施，離心后取上清液，采用全自動酶標儀(北京普朗新技術有限公司，型號：DNM-9602G)對ICAM-1、PⅢP進行檢測評估。②免疫功能：分別采集兩組術前及術后3 d的空腹靜脈血4 ml，進行離心操作，設置離心速度為3 000 r/min，離心時間為10 min，離心完畢后取上清液。采用流式細胞儀(北京東迅天地醫(yī)療儀器有限公司，型號：BD FACSCalibur)對CD3+、CD4+，上海康朗生物科技有限公司提供的試劑盒對免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM水平進行檢測評估。③并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者術后1 w內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要包括切口感染、胸腔積液、消化道出血、膽汁漏。④觀察并記錄兩組隨訪1年的腫瘤復發(fā)狀況。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血清因子比較 術后兩組ICAM-1及PⅢP明顯低于術前，且觀察組ICAM-1及PⅢP明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后血清因子比較

與同組術前比較:1)P<0.05，下表同

2.2兩組免疫功能比較 術后兩組CD3+、CD4+、IgA、IgG及IgM值明顯低于術前，且觀察組CD3+、CD4+、IgA、IgG及IgM值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后免疫功能比較

2.3兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥狀況比較〔n(%),n=40〕

2.4兩組復發(fā)率比較 隨訪1年后觀察組復發(fā)率〔1例(2.50%)〕明顯低于對照組〔8例(20.00%)〕，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.507，P=0.013)。

3 討 論

肝細胞型肝癌、膽管細胞型肝癌及混合型肝癌是原發(fā)性肝癌的3種類型，其中肝細胞肝癌在我國占全部原發(fā)性肝癌的90%以上〔7〕。臨床對原發(fā)性肝癌的發(fā)病原因尚不明確，但有研究表明，乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)感染、酒精、肝硬化及微量元素等均會誘發(fā)肝癌〔8，9〕。早期原發(fā)性肝癌患者無明顯特異性臨床表現(xiàn)，當患者出現(xiàn)明顯身體不適感時，病情往往已發(fā)展至中晚期，患者會出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、腹脹、乏力、消瘦及上腹部包塊等臨床表現(xiàn)，部分患者還存在低熱、上消化道出血等癥狀，隨著病情發(fā)展，患者極易發(fā)生上消化道出血、肝癌破裂出血及肝腎衰竭等并發(fā)癥，嚴重威脅了患者身心健康及生命安全〔10，11〕。因此，對原發(fā)性肝癌患者給予合理有效的治療措施對提高患者預后狀況具有重要意義。手術方法是臨床治療原發(fā)性肝癌最常用且最有效的治療手段，傳統(tǒng)肝切除術即為治療原發(fā)性肝癌的手術方法之一，其可有效清除腫瘤組織，改善患者病情，但該手術方法對患者的身體創(chuàng)傷較大，且患者術后會發(fā)生腸源性內(nèi)毒素血癥等并發(fā)癥，降低了患者預后，臨床治療效果不理想〔12，13〕。而精準肝切除術是醫(yī)療科學技術發(fā)展所得到產(chǎn)物，主要以高度發(fā)達生物醫(yī)學和信息科學技術為基礎所產(chǎn)生的一種新型肝臟外科手術，相比于傳統(tǒng)肝切除手術具有手術時間短、術后引流量少及術后恢復快等優(yōu)點。精準肝切除術不僅能夠徹底清除腫瘤組織，同時還能保證剩余肝臟解剖結構的最大完整性和功能性，并且手術過程中的出血量較少，可有效保護周圍組織，避免造成不必要的損傷，最終使患者獲得最佳的治療效果，利于提高患者的預后狀況〔14，15〕。本研究結果表明采用精準肝切除術對原發(fā)性肝癌患者進行治療，患者的ICAM-1、PⅢP水平得到了明顯降低，且能夠有效改善患者病情，有利于促進患者恢復，安全性較高。ICAM-1是最早發(fā)現(xiàn)的免疫球蛋白超級家族黏附分子之一，臨床認為其是免疫細胞裂解靶細胞的輔助分子，有研究表明，ICAM-1與原發(fā)性肝癌的轉移具有密切關系〔16〕。PⅢP能夠加快術后殘留組織的纖維化，從而提高其他組織器官出現(xiàn)并發(fā)癥的概率。由于老年原發(fā)性肝癌患者的自身免疫功能下降，而患者接受手術治療后會進一步促進免疫功能降低，從而大幅度提升了患者發(fā)生感染等并發(fā)癥的概率，患者出現(xiàn)不良結局的概率也隨之提升〔17〕。T淋巴細胞亞群可準確反饋機體內(nèi)的免疫功能狀況，是判斷機體內(nèi)免疫功能是否處于平衡狀態(tài)的指標，其中CD3+是主要的活性細胞，CD4+是輔助性T淋巴細胞，其水平下降越多則表明機體免疫功能損傷越嚴重〔18〕。免疫系統(tǒng)主要由免疫組織、器官、免疫細胞及免疫活性分子等成分組成，其中免疫球蛋白是免疫活性分子中的一類，主要存在于黏膜組織中，包括消化、呼吸及泌尿生殖系統(tǒng)。臨床將免疫球蛋白分為5種類型，主要包括IgG、IgA、IgM、IgD及IgE，而免疫調(diào)節(jié)主要通過IgA、IgG與IgM等阻止病原體與細胞結合從而發(fā)揮作用，尤其是IgG。