機動衛(wèi)勤分隊戰(zhàn)創(chuàng)傷救護案例桌面推演體驗的質(zhì)性研究＊

王 瑩，惠艷紅，耿晴晴，許新華，陳紅霞

戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬訓練作為救護人員掌握技能的重要訓練方式，對提高戰(zhàn)創(chuàng)傷能力至關(guān)重要［1］。在多次全軍重大聯(lián)合演練衛(wèi)勤保障任務中，衛(wèi)勤保障已暴露出技能操作不規(guī)范、流程不清晰、實戰(zhàn)化程度不高等問題［2，3］。 因此，探索基于實戰(zhàn)背景下適合機動衛(wèi)勤分隊的模擬訓練方法非常重要。桌面推演是指參演人員針對事先設定的演練情景，討論和推演應急決策及現(xiàn)場處置的過程，能夠促進相關(guān)人員掌握相關(guān)職責和程序，提高指揮決策和協(xié)同配合能力［4］。相比實戰(zhàn)演練，桌面推演具有經(jīng)費少、場地要求低、操作性強等優(yōu)點，且能夠很好地將理論與實踐相結(jié)合，已被廣泛地用于各種應急救援演練中［5，6］。 筆者將戰(zhàn)創(chuàng)傷案例桌面推演引入機動衛(wèi)勤分隊模擬訓練，旨在了解機動衛(wèi)勤分隊隊員對此種訓練方式的感受和體驗，為探索案例桌面推演在模擬訓練中的應用提供參考，以不斷提高戰(zhàn)創(chuàng)傷救治水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣的方法，選擇醫(yī)院機動衛(wèi)勤分隊參加戰(zhàn)創(chuàng)傷救護案例桌面推演的16名隊員作為研究對象。其中男7名，女9名，年齡26～49歲。納入標準：（1）參加戰(zhàn)創(chuàng)傷案例桌面推演者。（2）均為機動衛(wèi)勤分隊隊員，且有5次以上參加衛(wèi)勤訓練或演習的經(jīng)歷。（3）有較好的語言表達能力。（4）自愿接受訪談。一般資料見表1。

表1 研究對象的一般資料

1.2 方 法

1.2.1 資料收集 （1）邀請軍醫(yī)大學衛(wèi)勤專家及戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院臨床專家任評委，選擇一例山地作戰(zhàn)環(huán)境下爆炸傷傷員救護案例，抽取醫(yī)院機動衛(wèi)勤分隊的分類后送組、收容組的16名隊員，對救護程序和現(xiàn)場處置進行桌面推演。（2）將桌子擺放成回字形，由專家給出具有戰(zhàn)術(shù)場景的爆炸傷傷員案例，并不斷提出傷員出現(xiàn)的各種情況，由推演人員討論接收傷員流程及對突發(fā)傷情的應對和處理。（3）推演人員可在一定時間內(nèi)相互討論，推薦一人進行回答。（4）最后由專家進行總結(jié)講評。（5）推演結(jié)束后1周內(nèi)采用半結(jié)構(gòu)式訪談提綱對參加桌面推演隊員進行訪談。訪談提綱如下：①您對參加戰(zhàn)創(chuàng)傷救護桌面推演有哪些感受？②您認為相對于傳統(tǒng)的理論培訓考核，桌面推演對戰(zhàn)創(chuàng)傷救護知識的掌握有幫助嗎？③您如何看待桌面推演對戰(zhàn)創(chuàng)傷救護知識的掌握的作用？為什么？④您認為桌面推演的難點在哪里，您是如何應對的？⑤您希望的戰(zhàn)創(chuàng)傷救護訓練應采取哪種方式方法？有什么意見建議？

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束48 h內(nèi)，研究者將錄音和觀察資料轉(zhuǎn)錄為文字，采用Colaizzi的現(xiàn)象學7步分析法進行分析：仔細閱讀所有記錄；選取有重要意義的陳述；對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；將編碼后的觀點匯集；寫出詳細、無遺漏的描述；辨別出相似觀點，升華出主題概念；返回參與者處求證，以避免理解偏差。

2 結(jié)果

機動衛(wèi)勤分隊隊員參加戰(zhàn)創(chuàng)傷案例桌面推演過程的真實體驗，可分析歸納出4個主題：有利于掌握戰(zhàn)救知識與流程、培養(yǎng)戰(zhàn)救思維能力、促進實戰(zhàn)化模擬訓練、強化跨學科合作意識。

2.1 主題1：有利于掌握戰(zhàn)救知識與流程 能夠促進戰(zhàn)救知識與流程的掌握，是機動衛(wèi)勤分隊隊員參加桌面推演后具有普遍感受的主題，即有利于系統(tǒng)掌握戰(zhàn)救理論知識，并能將理論密切聯(lián)系實踐。突出體現(xiàn)的是人員對明確清晰的救護流程及將其標準化、規(guī)范化的培訓需求。N6：“大家互相討論更有利于知識的貫通，使掌握的戰(zhàn)救知識更加系統(tǒng)?！盢13：“對戰(zhàn)救知識的掌握很有幫助，能夠把知識點運用到實際中，培養(yǎng)隊員的思維和規(guī)范流程的意識?！盢16：希望能夠出臺各種戰(zhàn)傷情況的規(guī)范救護流程，最好照著就能做，人員可通過不斷強化練習直至成為一種條件反射?！比欢?，也有部分隊員在訪談中提到，由于桌面推演比較抽象，對案例中傷員的病情觀察有局限性，可能與實際脫節(jié)。N3：“推演的過程往往是分段式給出情況，不連貫，而現(xiàn)實情況中病情可能會更復雜、變化更突然。同時組織的難點在于對標準流程和原則的把握，須有權(quán)威專家的指導。”

2.2 主題2：培養(yǎng)戰(zhàn)救思維能力 桌面推演過程可以較好啟發(fā)人員對過程和步驟的思考，并認識到自身存在的不足，有利于提高發(fā)現(xiàn)問題、系統(tǒng)分析問題的能力，培養(yǎng)戰(zhàn)救思維的養(yǎng)成。N8：“參加推演使我明白，病情復雜的戰(zhàn)創(chuàng)傷須從不同的角度進行思考分析，并突出輕重緩急，知道首要處理的問題是什么?！盢13：“提高了對實戰(zhàn)背景下救護的認識，認識到自身的不足，對自己提出更高的要求?！盢15：“推演能夠?qū)⒆约核鶎W知識進行系統(tǒng)梳理，進而提煉出有用的信息再加以整合，開闊了思路，也使思維方式不再片面和局限?！盢16：“推演的方式比較開放，在思考問題的同時，通過討論可以獲取別人掌握的信息，最后的總結(jié)講評能夠指出不到位的地方，使人印象深刻?！?/p>

2.3 主題3：促進實戰(zhàn)化模擬訓練 采用具有戰(zhàn)術(shù)背景的戰(zhàn)創(chuàng)傷救護案例進行桌面推演，可將人員代入逼真的環(huán)境氛圍，是一種貼近實戰(zhàn)的模擬訓練過程。N10：“桌面推演更貼近于實戰(zhàn)，相對而言，平時的理論培訓、考核則非常死板?！盢9：“應當定期組織，并將桌面推演與實兵聯(lián)合演練，保持熟練度，對各種需要處理的傷情進行全面、規(guī)范的培訓?！盢15：“實戰(zhàn)對于絕大多數(shù)人來說都沒有經(jīng)歷過，逼真的環(huán)境和標準化傷員對訓練有積極影響，應努力營造實戰(zhàn)化的模擬訓練氛圍，并緊跟信息化的訓練模式?！?/p>

2.4 主題4：強化跨學科合作 機動衛(wèi)勤分隊隊員分別來自不同的科室和專業(yè)，共同參與桌面推演討論的過程可以促進多學科的學習，激發(fā)團隊精神與合作意識。N8：“桌面推演可以讓隊員們從不同的學科角度對問題進行分析，更加全面、細致，某種程度上類似于多學科的病例討論?！盢10：“我參加國際維和時處理戰(zhàn)傷傷員的體會是需要具備多學科知識，而桌面推演可以促進我們對跨學科知識的學習和融合，加強人員合作。”N13：“桌面推演根據(jù)案例情況，調(diào)動大家積極參與、相互補充，更能發(fā)揮集體智慧?！?/p>

3 討論

3.1 重視實戰(zhàn)化模擬訓練，構(gòu)建標準化戰(zhàn)創(chuàng)傷流程

從國際范圍來看，模擬訓練已成為實戰(zhàn)化衛(wèi)勤訓練的重要途徑與手段［7］。該研究采用質(zhì)性研究的方法探討通過案例桌面推演進行戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬訓練的應用，有利于促進隊員對戰(zhàn)救理論知識和處置流程的掌握，并將戰(zhàn)救知識融入訓練行動，可以作為機動衛(wèi)勤分隊實戰(zhàn)演練的有力補充，這與劉娜等的量化研究結(jié)果具有一致性［8］。美軍在戰(zhàn)救訓練上具有實戰(zhàn)性強、符合國際標準化的操作流程［9］，其在減災桌面推演主題及案例討論中，以框架化結(jié)構(gòu)進行討論，凸顯了原則和流程的重要性，并結(jié)合以往任務經(jīng)驗，編寫了范圍手冊［10］（Sphere Handbook），為缺乏行動經(jīng)驗者提供標準流程參考［11］。但目前我軍的衛(wèi)勤案例桌面推演缺乏標準化的救護流程，推演過程的組織和評價對權(quán)威專家的依賴性強，這對桌面推演在機動衛(wèi)勤分隊的實施與推廣具有局限性。因此，盡快構(gòu)建我軍標準化的戰(zhàn)創(chuàng)傷流程及框架體系十分迫切。

3.2 培養(yǎng)戰(zhàn)救思維能力，不斷提升應急決策能力桌面推演在運行過程中能夠訓練人員的思維能力，并提升分析、解決問題的能力［12］。該研究中，通過對具有戰(zhàn)術(shù)背景的戰(zhàn)創(chuàng)傷案例進行推演，可以引導人員對于戰(zhàn)救知識進行分析，清晰認識到自身的差距和不足，以激發(fā)主動學習意識和自身能力的強化。其目的是鍛煉人員分析問題的思路和能力、探索解決問題的方法和依據(jù)，并能夠與日常臨床區(qū)分開來，促進戰(zhàn)救思維的養(yǎng)成。此外，桌面推演必須有實際案例的支撐，案例作為一種經(jīng)驗知識的學習資源，能夠使應急決策者在訓練準備階段提升基于情景決策的能力［13］。在日常訓練時，可將搜集的真實案例根據(jù)訓練需要進行適當改編，同時增加實際推演工具，以增強推演的效果和實戰(zhàn)感。

3.3 加強跨學科合作，扎實提升效能 建構(gòu)主義理論［14］認為，情境、協(xié)助、會話和意義建構(gòu)是學習中的四大要素，桌面推演作為一種體驗式的學習過程，與建構(gòu)主義理論十分契合。首先基于案例情境，推演過程中人員互相討論、協(xié)作并進行補充，思考的結(jié)果可以實現(xiàn)人員共享，共同解決問題，充分展現(xiàn)集體力量，實現(xiàn)了“協(xié)作”與“會話”。其次，這種基于案例情境的團體互動過程，使參訓人員能借助團體間互動促進知識和經(jīng)驗的強化，達到意義建構(gòu)的目的。戰(zhàn)創(chuàng)傷救護的過程不是一個人的工作，需要整個團隊的密切合作，機動衛(wèi)勤分隊隊員多為各個學科，桌面推演能夠有效促進跨學科交流與溝通，從而提升效率。因此，在平時應注重訓練高效能團隊，并定期開展戰(zhàn)創(chuàng)傷桌面推演和實際演練，逐步提升機動衛(wèi)勤分隊的整體效能。

桌面推演是一種科學和富有成效的訓練方式，能夠促進人員對戰(zhàn)救知識的掌握，培養(yǎng)戰(zhàn)救思維能力，強化跨專業(yè)合作意識，十分適合機動衛(wèi)勤分隊進行戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬訓練。但實施的難點在于需要權(quán)威專家對推演過程進行把握和評價，缺乏客觀標準化的流程和評價體系，今后還應在這些方面進行深入研究。