1例新冠肺炎合并常見(jiàn)呼吸道病原體共感染病例研究

黃永杰 李曉童 王桂珍 郭飛飛 馬雪涵

2019年12月起，湖北省武漢市爆發(fā)不明原因肺炎疫情，1月7日，經(jīng)檢測(cè)確定本次疫情由一種新型冠狀病毒引起[1]，2月21日世界衛(wèi)生組織將其命名為“SRAS-CoV-2”。新冠肺炎疫情短時(shí)間內(nèi)即在全國(guó)各省市爆發(fā)，并逐步在日本、韓國(guó)、意大利、伊朗和美國(guó)等其他國(guó)家也發(fā)現(xiàn)大量病例[2-6]。據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委最新統(tǒng)計(jì)資料顯示，全國(guó)截止2020年3月10日24 時(shí)，國(guó)內(nèi)累計(jì)報(bào)告確診病例80 778例，累計(jì)死亡病例3 158例。SRAS-CoV-2 的傳染性和致死率較高，國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)湖北省的病死率為3.1%，但除湖北省外全國(guó)其它省份的病死率僅為0.16%。前期數(shù)據(jù)顯示死亡患者主要為老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者[7]，多重病原體感染是否影響該病的進(jìn)程及重癥死亡尚不清楚。國(guó)家衛(wèi)健委在新型冠狀病毒肺炎診療方案第6版和最新第7版中均增加了應(yīng)盡可能采取多重PCR 核酸檢測(cè)做好疑似病例新冠病毒與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他常見(jiàn)呼吸道病原體的鑒別診斷內(nèi)容[11]。在新冠疫情中新冠病毒與常見(jiàn)呼吸道病原體共感染病例的比例以及共感染對(duì)病癥轉(zhuǎn)歸發(fā)展的影響尚缺乏系統(tǒng)的研究。因此，對(duì)臨床樣本進(jìn)行多種病原體的共感染檢測(cè)研究具有重要意義。本研究對(duì)具有呼吸道癥狀患者的病原檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以明確此類(lèi)人群中新冠病毒與常見(jiàn)呼吸道病原體共感染發(fā)生比率，以期為新型冠狀病毒疾病的鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年1月24日至2月29日接診的發(fā)熱且有呼吸道癥狀的患者614例，男性303例，女性311例，年齡（4～96）歲。所有患者均進(jìn)行了新型冠狀病毒核酸檢測(cè)后被分為兩組，其中新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性患者11（1.79%），新型冠狀病毒核酸陰性患者603（98.2%）。對(duì)兩組患者均采用間接免疫熒光法對(duì)患者進(jìn)行九項(xiàng)呼吸道感染病原體（嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、Q 熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒）IgM 抗體檢測(cè)，以及采用實(shí)時(shí)熒光PCR 方法進(jìn)行八項(xiàng)呼吸道病原體（嗜肺軍團(tuán)桿菌、呼吸道腺病毒、呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒、鼻病毒、肺炎支原體、甲型流感病毒、乙型流感病毒）核酸檢測(cè)。

1.2 試劑與儀器

新型冠狀病毒2019-nCoV 核酸檢測(cè)試劑盒購(gòu)自中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司（批號(hào)：2020023）；鄭州安圖生物工程股份有限公司提供的九項(xiàng)呼吸道感染病原體IgM 抗體檢測(cè)試劑盒（批號(hào)：19N446）；中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司提供的嗜肺軍團(tuán)桿菌（批號(hào)：20190925）、呼吸道腺病毒（批號(hào)：20200109）、呼吸道合胞病毒（批號(hào)：2020001）、人偏肺病毒（批號(hào)：20190603）、鼻病毒（批號(hào)：20191218）、肺炎支原體（批號(hào)：20191101）、甲型流感病毒（批號(hào)：2019012）、乙型流感病毒（批號(hào)：2019010）核酸檢測(cè)試劑盒。儀器：美國(guó)應(yīng)用生物系統(tǒng)公司生產(chǎn)的ABI7500 實(shí)時(shí)熒光定量PCR 儀器；中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司提供的Smart32 全自動(dòng)核酸提取儀；德國(guó)歐蒙之星公司生產(chǎn)的熒光顯微鏡。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 新型冠狀病毒核酸檢測(cè)

采集所有患者口腔咽拭子置于56℃恒溫金屬浴中滅活30分鐘[11]后進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)。試劑盒說(shuō)明書(shū)對(duì)所有標(biāo)本進(jìn)行核酸提取及熒光PCR 檢測(cè)。熒光PCR 判定標(biāo)準(zhǔn)為陰性對(duì)照FAM、ROX、HEX 三個(gè)通道均無(wú)Ct值或Ct值＞40，陽(yáng)性對(duì)照三個(gè)通道Ct值均≤35。同一份標(biāo)本中新型冠狀病毒2個(gè)靶標(biāo)（ORF1ab、N）實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性，則判定為陽(yáng)性病例。如果出現(xiàn)單個(gè)靶標(biāo)陽(yáng)性的檢測(cè)結(jié)果，則需要重新采樣檢測(cè)，若仍為單靶標(biāo)陽(yáng)性，則判定為陽(yáng)性。同種類(lèi)型標(biāo)本兩次采樣檢測(cè)中均出現(xiàn)單個(gè)靶標(biāo)陽(yáng)性的檢測(cè)結(jié)果，可判定為陽(yáng)性。（FAM和/或ROX 通道檢測(cè)到典型的S型擴(kuò)增曲線，且Ct≤40 的樣本，報(bào)告為2019-nCoV 病毒陽(yáng)性。FAM和ROX 通道均未檢測(cè)到典型的S型擴(kuò)增曲線（No Ct），或Ct＞40，HEX 通道有擴(kuò)增曲線且Ct≤40 的樣本，報(bào)告為2019-nCoV 病毒陰性）。

1.3.2 非新冠病毒呼吸道病原體核酸檢測(cè)

采集所有患者的口腔咽拭子標(biāo)本。嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行處理和核酸提取。在ABI7500 熒光定量PCR 儀上進(jìn)行核酸檢測(cè)。每次試驗(yàn)均設(shè)置陰陽(yáng)性質(zhì)控品，按照說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行結(jié)果判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

用Excel 表格建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)臨床檢測(cè)資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，兩樣本間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 臨床回顧

對(duì)發(fā)現(xiàn)的共感染病例臨床資料包括發(fā)病與診斷治療過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析。

2 結(jié)果

2.1 病原體感染譜分析

614例標(biāo)本中檢出129例陽(yáng)性（21.01%），其中新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性11例（占陽(yáng)性比率8.53%），其他常見(jiàn)呼吸道病原體核酸陽(yáng)性118例（占陽(yáng)性比率91.47%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.72，P<0.05）。在11例新型冠狀病毒陽(yáng)性樣本中單靶標(biāo)陽(yáng)性標(biāo)本為1例（占比0.16%），其余10例為雙靶標(biāo)陽(yáng)性（占比1.63%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在118例其他呼吸道病原體陽(yáng)性樣本中主要為甲流（10.59%）和乙流（5.37%），見(jiàn)表1。

表1 新型冠狀病毒核酸標(biāo)本鑒別診斷情況Table1 Differential diagnosis of novel coronavirus nucleic acid specimens

2.2 共感染病例統(tǒng)計(jì)

11例新冠病毒陽(yáng)性患者中檢出1例新冠病毒與嗜肺軍團(tuán)菌共感染（占比9.09%），其新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性且嗜肺軍團(tuán)菌血清IgM 抗體陽(yáng)性，且核酸檢測(cè)陽(yáng)性（陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：擴(kuò)增曲線在檢測(cè)通道有對(duì)數(shù)生長(zhǎng)期，且Ct值≦38）；118例常見(jiàn)呼吸道病原體感染陽(yáng)性標(biāo)本中檢出鼻病毒合并偏肺病毒共感染1例（占比0.85%），見(jiàn)表2。

表2 病原體共感染情況[n（%）]Table2 Pathogen co-infection[n（%）]

2.3 共感染病例臨床特征

檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的新冠病毒與嗜肺軍團(tuán)菌共感染病例為一孕期16周的孕婦，發(fā)病初始癥狀為發(fā)熱胸悶等常見(jiàn)呼吸道感染癥狀，流調(diào)顯示患者有密切接觸史，且家里有確診病例，入院檢查排除了流感病毒等常見(jiàn)呼吸道病原體感染，證實(shí)為新冠病毒感染陽(yáng)性，且患者嗜肺軍團(tuán)菌血清IgM 抗體呈陽(yáng)性，表明患者同時(shí)感染新冠病毒與嗜肺軍團(tuán)菌?；颊咴谧≡涸\斷治療過(guò)程中血液生化與免疫檢測(cè)指標(biāo)與新冠病毒單感染患者相比無(wú)明顯異常，病癥發(fā)展期間未出現(xiàn)呼吸困難等重癥表現(xiàn)，臨床給予了合理對(duì)癥治療，預(yù)后良好，出院后隔離20 天未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

這次新冠病毒疫情發(fā)生與流行正處于冬春之際，是季節(jié)性流感的多發(fā)高發(fā)季節(jié)，另外一些常見(jiàn)呼吸道病原體如鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等也容易混雜在當(dāng)前的新型冠狀病毒肺炎疫情中，既干擾了疫情的防控，也威脅著大眾的健康安全。之前國(guó)內(nèi)研究顯示，在門(mén)診患者的感染中，呼吸道感染居各類(lèi)感染之首[8]，其中90%的急性上呼吸道疾病和大部分的下呼吸道疾病，是由細(xì)菌以外的病原體引起[9]。因此，無(wú)論從公共衛(wèi)生的角度出發(fā)，還是基于此次新冠肺炎疫情防控的角度，對(duì)多種呼吸道病原體的鑒別診斷都是十分必要的。

本文檢測(cè)研究中發(fā)現(xiàn)了一例新冠病毒合并嗜肺軍團(tuán)菌共感染病例，對(duì)其臨床病史、癥狀、治療等情況進(jìn)行了詳細(xì)回顧分析。患者新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性且嗜肺軍團(tuán)菌血清IgM 抗體檢測(cè)陽(yáng)性，證實(shí)患者同時(shí)感染兩種病原體，檢測(cè)診斷結(jié)果對(duì)患者的正確臨床用藥治療提供了很好的指導(dǎo)依據(jù)，患者在住院過(guò)程中未出現(xiàn)呼吸困難等重癥表現(xiàn)，并獲得了良好的治療效果，表明共感染病原體對(duì)病癥發(fā)展轉(zhuǎn)歸及治療預(yù)后未產(chǎn)生明顯影響。這也是目前對(duì)新冠病毒同時(shí)合并常見(jiàn)呼吸道病原體感染的詳盡病例報(bào)告，有助于指導(dǎo)臨床應(yīng)對(duì)病毒共感染的病患。嗜肺軍團(tuán)菌也是一種常見(jiàn)的臨床肺炎致病菌，為革蘭氏陰性桿菌，可導(dǎo)致軍團(tuán)病，最早在美國(guó)退伍軍人會(huì)議爆發(fā)的肺炎疫情中發(fā)現(xiàn)，該病菌會(huì)引起人體重癥肺炎癥狀，俗稱(chēng)“空調(diào)肺”。嗜肺軍團(tuán)菌在城市的供水管道、蓄水池、冷卻塔和空調(diào)系統(tǒng)中廣泛存在，患者為16周孕婦疫情期間活動(dòng)受限且目前正處冬季供暖季，推測(cè)其感染軍團(tuán)菌可能因長(zhǎng)期處于室內(nèi)密閉環(huán)境，空氣流通性差而導(dǎo)致誘發(fā)感染。此次新冠疫情中發(fā)現(xiàn)的該共感染患者并未有特殊臨床表現(xiàn)，但新冠病毒合并細(xì)菌感染是否影響臨床治療預(yù)后和潛在導(dǎo)致重癥尚待更多病例樣本的深入研究。

這些非新冠病毒感染患者中也發(fā)現(xiàn)了1例人偏肺病毒與鼻病毒共感染情況，表明可能在臨床呼吸道疾病中存在廣泛的病原體共感染情況，如果不充分檢測(cè)鑒別則無(wú)法準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床治療。廣州市疾控中心原主任王鳴指出在抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情同時(shí)應(yīng)警惕季節(jié)性流感的疊加效應(yīng)[10]。限于樣本檢測(cè)來(lái)源及數(shù)量的影響，本研究盡管尚未發(fā)現(xiàn)新冠病毒同時(shí)合并流感病毒等其他病毒感染，但仍不應(yīng)忽視其潛在的危害作用。建議擴(kuò)大樣本檢測(cè)范圍及提高病毒多重檢測(cè)技術(shù)手段。

日前已有專(zhuān)家提出：新冠病毒將長(zhǎng)期存在人群。鑒別診斷與多重篩查檢測(cè)已成必然，新冠病毒同常見(jiàn)呼吸道病毒的鑒別診斷除了能對(duì)新冠肺炎進(jìn)行確診，還能有效排除疑似病例，有助于臨床診斷和決策，降低醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)；少部分患者出現(xiàn)新冠病毒與非新冠病毒合并感染，此類(lèi)患者需要對(duì)病原體進(jìn)行對(duì)因治療，并避免患者發(fā)生交叉感染。新冠肺炎診療指南[11]也強(qiáng)調(diào)：新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對(duì)疑似病例要盡可能采取多重PCR 核酸檢測(cè)等方法，對(duì)常見(jiàn)呼吸道病原體進(jìn)行檢測(cè)。因此，在臨床中尤其在日常呼吸道感染患者中開(kāi)展多重呼吸道病原體鑒別診斷技術(shù)是非常必要的。同時(shí)，在此次新冠疫情中，也發(fā)現(xiàn)核酸檢測(cè)技術(shù)是診斷呼吸道病原體的金標(biāo)準(zhǔn)，其在臨床呼吸道鑒別診斷中的應(yīng)用場(chǎng)景也將越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界重視。