血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素分析及臨床治療效果研究

邱承高 張瑩 謝婉娜 米蘭嵐

[摘要] 目的 探討血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素和頭孢吡肟封管治療的效果。方法 方便選取2018年6月—2019年6月該院收治血液透析并留置中心靜脈導(dǎo)管的患者150例。記錄中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率，并分析性別、年齡、穿刺部位、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管置留時(shí)間、基礎(chǔ)疾病與發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的關(guān)系。對中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的患者，進(jìn)行頭孢吡肟封管治療，觀察臨床治療效果。結(jié)果 在150例研究對象中，發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的例數(shù)為34例，發(fā)生率22.7%。單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管置留時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、血漿白蛋白，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.438、4.885、8.274、29.968，t=14.293，P<0.05）。多因素分析顯示，穿刺次數(shù)≥3次、導(dǎo)管置留時(shí)間≥2周、基礎(chǔ)疾病為糖尿病為引發(fā)血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.01）。頭孢吡肟封管治療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的總有效率為91.2%。結(jié)論 穿刺次數(shù)多、導(dǎo)管置留時(shí)間長、基礎(chǔ)疾病為糖尿病是血液透析患者發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素，頭孢吡肟封管治療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染有較好的臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 血液透析;中心靜脈導(dǎo)管;危險(xiǎn)因素;頭孢吡肟

[Abstract] Objective To explore the risk factors of central venous catheter infection and the effect of cefepime tube sealing in hemodialysis patients. Methods From June 2018 to June 2019， 150 patients with hemodialysis and indwelling central venous catheter were conveniently selected in the hospital. The incidence of central venous catheter-related infection was recorded， and the relationship between gender， age， puncture site， number of punctures， catheter retention time， underlying disease， and central venous catheter-related infection was analyzed. Patients with central venous catheter-related infections were treated with cefepime to observe the clinical treatment effect. Results Of the 150 subjects， 34 cases of central venous catheter-related infection occurred， with a incidence rate of 22.7%. Univariate analysis revealed statistically significant differences in age， number of punctures， catheter retention time， underlying disease， and plasma albumin， with significance（χ2=5.438，4.885，8.274，29.968，t=14.293，P<0.05）. Multivariate analysis showed that puncture times ≥ 3 times， catheter retention time ≥2 weeks， and diabetes as the underlying disease were independent risk factors for central venous catheter-related infections in hemodialysis patients（OR>1， P<0.01）. The total effective rate of cefepime tube sealing for central venous catheter-related infections was 91.2%. Conclusion Multiple punctures， long catheter retention time， and diabetes as the underlying disease are risk factors for central venous catheter-related infections in hemodialysis patients. Cefepime sealing has a good clinical effect on central venous catheter-related infections.

[Key words] Hemodialysis; Central venous catheter; Risk factors; Cefepime

臨床上終末期腎病患者常用的治療手段是血液透析，通過中心靜脈導(dǎo)管建立血液通路是血液透析成功的基礎(chǔ)，其具有操作方便、對患者創(chuàng)傷小、血流量大等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。但是其也存在一定的弊端，中心靜脈導(dǎo)管置管屬于一種侵入性操作，在治療過程中可能會(huì)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，致使患者病情加重，嚴(yán)重者可直接危害患者的生命安全[3]。因此，對中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并針對性地給予相應(yīng)的防控措施有著重要的意義。而對于發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的血液透析患者，常使用頭孢吡肟封管進(jìn)行治療，并有著較好的效果[4]。該文以2018年6月—2019年6月該院收治的150例血液透析并留置中心靜脈導(dǎo)管的患者為研究對象，分析中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素并探討頭孢吡肟封管的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的血液透析并留置中心靜脈導(dǎo)管的患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行血液透析并留置中心靜脈導(dǎo)管，預(yù)測存活率>3個(gè)月;②治療依從性高;③患者及家屬對該研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患精神病或意識(shí)障礙癥的患者;②心、腦、肝臟等其他器官或系統(tǒng)合并嚴(yán)重疾病者。其中男性93例，女性57例;年齡36～72歲，平均為（59.4±6.72）歲;原發(fā)疾病糖尿病腎病31例，高血壓腎病35例，慢性腎炎74例，急性腎功能衰竭7例，惡性腫瘤3例。該研究已獲得該院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)并支持開展。

1.2? 方法

1.2.1? 置管方法? 所有入組患者均由血液透析中心專業(yè)置管工作人員嚴(yán)格在無菌條件下進(jìn)行操作，以Seldinger法行右頸內(nèi)靜脈、右鎖骨下靜脈、股靜脈置管，成功后以縫合線固定，并以無菌紗布覆蓋，以純肝素進(jìn)行封管處理。在進(jìn)行血液透析治療前，以安爾碘消毒導(dǎo)管出口及接頭處，抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管液和血液并注入肝素。完成治療后，再進(jìn)行肝素封管，病情更換肝素帽。

1.2.2? 頭孢吡肟封管治療? 對發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的患者，進(jìn)行頭孢吡肟（國藥準(zhǔn)字：H20060512）聯(lián)合肝素（國藥準(zhǔn)字：H32022088）封管治療：將0.5 g頭孢吡肟以0.9%氯化鈉注射液10 mL溶解后，取2 mL頭孢吡肟溶解液與肝素溶液1 mL充分混合，注入動(dòng)脈段和靜脈端進(jìn)行封管。導(dǎo)管出口處使用安爾碘（準(zhǔn)字號(hào)：粵衛(wèi)消證字（2002）第 0093號(hào)）進(jìn)行消毒，并用無菌紗布覆蓋。封管后如若發(fā)熱未改善，則給予頭孢吡肟2.0 g以0.9%氯化鈉注射液100 mL溶解進(jìn)行靜脈輸注，3 d后體溫正常可繼續(xù)進(jìn)行血液透析治療，透析后以上述吡肟溶解液與肝素溶液的混合液封管。

1.3? 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染判定標(biāo)準(zhǔn)

①置管穿刺部分出現(xiàn)紅斑或膿液排出的情況;②置入導(dǎo)管部分發(fā)生疼痛性紅斑;③置入導(dǎo)管后，體溫持續(xù)高于38℃，出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀，無其他原因可解釋;④導(dǎo)管病原體培養(yǎng)陽性?；颊叱霈F(xiàn)上述任意一條即可確診。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

該研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染單因素分析結(jié)果

在150例研究對象中，發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的例數(shù)為34例，發(fā)生率22.7%。按是否發(fā)生感染分為感染組與未感染組，單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管置留時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、血漿白蛋白在兩組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1、2。

2.2? 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染多因素分析結(jié)果

以感染作為因變量，以單因素分析具有差異顯著性因子作為自變量，建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示穿刺次數(shù)≥3次、導(dǎo)管置留時(shí)間≥2周、基礎(chǔ)疾病為糖尿病為引發(fā)血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.01）。見表3。

2.3? 頭孢吡肟封管治療臨床效果

在34例發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的患者中，在經(jīng)過頭孢吡肟封管治療后，24例患者感染癥狀得到治愈，即治療后3個(gè)月內(nèi)無出現(xiàn)感染癥狀;7例患者感染癥狀得到了明顯的改善及控制;3例患者經(jīng)治療后1個(gè)月內(nèi)再次發(fā)生感染，給予拔管處理?？傆行蕿?1.2%（31/34）。

3? 討論

中心靜脈留置導(dǎo)管在臨床血液透析中應(yīng)用較為常見。近年來，隨著人們生活方式的改變以及社會(huì)老齡化的加劇，年齡大、肥胖、糖尿病等血液透析患者的比例不斷升高，導(dǎo)致血管通路建立的難度大大增加，導(dǎo)管置留的時(shí)間也相應(yīng)延長，增加患者出現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的概率[5-6]。一般來說，引發(fā)血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的因素較多，如置管人員操作不規(guī)范、環(huán)境較差、高齡、多次穿刺、營養(yǎng)攝入不合理、免疫力差等[7-8]。一旦發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染，若得不到及時(shí)診治，可使患者病情加重，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，分析血液透析患者發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素，對臨床上進(jìn)行針對性的防控措施，提高臨床治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)有著重要的作用。

該研究結(jié)果顯示，在150例研究對象中，發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的例數(shù)為34例，發(fā)生率22.7%，這與其木格等[9]研究的結(jié)果20.4%較為相近，高感染率也說明了對血液透析患者預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的必要性。楊小蘭[10]研究指出，血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素包括多次插管、長時(shí)間置管、多部位插管、合并糖尿病等，這與該研究結(jié)果相一致。該文研究結(jié)果顯示，高齡、多次穿刺、導(dǎo)管置留時(shí)間長、糖尿病等與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生明顯相關(guān)性（P<0.05），分析其原因：①高齡患者機(jī)體代謝功能較弱，抵抗力逐漸降低，加之長期疾病的困擾導(dǎo)致內(nèi)部器官可能出現(xiàn)較多并發(fā)癥，進(jìn)一步削弱身體免疫力;②糖尿病患者機(jī)體的高糖狀態(tài)導(dǎo)致形核細(xì)胞趨化和吞噬作用降低，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降;③穿刺次數(shù)越多、導(dǎo)管置留時(shí)間越長，越容易滋生細(xì)菌，增加感染的幾率。中心靜脈在反復(fù)多次穿刺過程中容易導(dǎo)致皮下組織和血管內(nèi)皮損傷，而被病原菌侵入。而隨著導(dǎo)管置留時(shí)間延長，其表面容易形成輸送的纖維蛋白鞘，為病原菌的遷徙、繁殖提供有力的條件[11-12]。因此，針對上述危險(xiǎn)因素的分析，建議臨床中盡量在B超引導(dǎo)下穿刺以提高穿刺成功率而減少穿刺次數(shù)，縮短導(dǎo)管置留時(shí)間，嚴(yán)格無菌操作，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生是病原菌進(jìn)入靜脈穿刺處、導(dǎo)管外段或?qū)Ч芪廴舅拢醒芯恐赋鯷13]，革蘭陽性菌是發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染最常見的病原菌。臨床上常用抗生素和肝素混合液進(jìn)行封管，可有效殺滅定植菌，減少導(dǎo)管感染的發(fā)生率。頭孢吡肟為第四類頭孢類抗生素，其對絕大多是革蘭陽性菌和格蘭陰性菌有效[14]。該文研究發(fā)現(xiàn)，對發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的血液透析患者采用頭孢吡肟封管治療，臨床有效率為91.2%，有較好的效果。郭杰峰[15]研究指出，頭孢吡肟封管治療應(yīng)用于行血液透析治療發(fā)生中心靜脈留置導(dǎo)管感染患者的治療中能夠很好地改善和控制感染癥狀，有效率可達(dá)96%。

綜上所述，穿刺次數(shù)多、導(dǎo)管置留時(shí)間長、基礎(chǔ)疾病為糖尿病是血液透析患者發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素，頭孢吡肟封管治療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染有較好的臨床療效。

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（收稿日期：2019-12-17）