透明細(xì)胞軟骨肉瘤臨床病理分析

郭以寶 曾紅云 劉玲玲 馮曉斌 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院病理科 224400

透明細(xì)胞軟骨肉瘤(Clear cell chondrosarcoma，CCCS)是一種低度惡性、好發(fā)于長骨骺端、以透明細(xì)胞為特征的、獨(dú)立的軟骨肉瘤類型，臨床十分罕見，約占所有軟骨肉瘤的2%[1]，目前國內(nèi)該病報道僅27例[2-3]。本文現(xiàn)報道我科遇到的1例CCCS并探討其臨床特征、病理學(xué)特征、鑒別診斷、治療及預(yù)后。

1 病例資料

患者男，43歲，因右肩疼痛、活動受限2個月入院。于2個月前無明顯誘因出現(xiàn)右肩疼痛感，右肩活動明顯，同時右肩上舉受限。查體：右肩關(guān)節(jié)無腫脹，壓痛(+)，叩擊痛(+)，右肩關(guān)節(jié)上舉受限，右手活動良好。X-RAY表現(xiàn)為右肱骨骺端呈膨脹性溶骨性骨質(zhì)改變，似囊狀，最大直徑約為6cm，皮質(zhì)尚完整，皮質(zhì)變薄呈波浪樣改變，內(nèi)密度不均，局部呈皂泡樣改變，中心見更低密度區(qū)，考慮為動脈瘤樣骨囊腫。ECT檢查顯示右肱骨骺端異常放射性濃聚。臨床診斷右肱骨近端良性骨腫瘤，行腫瘤切除+腫瘤假體置換術(shù)。標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林溶液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化標(biāo)記采用EnVision兩步法，所用第一抗體S-100、vimentin、CD10、Ki67、CK、EMA及EnVision試劑盒均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司。巨檢：為腫瘤局部切除標(biāo)本，破碎組織一堆，總體積7cm×6cm×4cm，灰紅色，魚肉樣，部分質(zhì)中，有光澤似軟骨樣，部分質(zhì)硬似骨組織。鏡檢：CCCS瘤細(xì)胞呈分葉狀生長，分葉小而界不清楚，小葉間毛細(xì)血管豐富，可見散在破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞(圖1)。瘤細(xì)胞脆膜厚，邊界清楚，胞質(zhì)寬廣透明，部分細(xì)胞胞質(zhì)淡紅，細(xì)胞核大居中，異型性不明顯，無核溝，未見核分裂象(圖2)，片狀透明細(xì)胞間夾雜反應(yīng)性編織骨小梁組織，局部區(qū)域可見軟骨鈣化，腫瘤中含有低級別普通型軟骨肉瘤成分。免疫組織化學(xué)：腫瘤細(xì)胞S-100和vimentin陽性，Ki67 10%陽性，CD10、CK、EMA陰性。病理診斷：右肱骨近端透明細(xì)胞軟骨肉瘤(低度惡性)。隨訪：隨訪2年2個月無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

圖1 分葉小而界不清，葉間毛細(xì)血管豐富(HE×40)

圖2 胞膜厚，界清，胞質(zhì)透明，異型性小(HE×200)

2 討論

2.1 臨床特征 CCCS是一種罕見類型軟骨肉瘤，與普通軟骨肉瘤相比，CCCS有不同的臨床、影像學(xué)和病理學(xué)特征，生物學(xué)行為屬低度惡性[1，4]。發(fā)病高峰年齡30～50歲，男女之比為3∶1，臨床主要表現(xiàn)為局部疼痛腫脹，鄰近關(guān)節(jié)活動受限，約25%因病理性骨折來就診。CCCS病程緩慢，好發(fā)部位為長骨骺端，尤以股骨近端最多見，其次是肱骨近端及不規(guī)則骨，很少發(fā)生于扁骨和中軸骨，罕見于顱骨、椎骨和手足骨[1-3]，與普通軟骨肉瘤不同，很少位于骨干和干骺端，隨著病變發(fā)展，腫瘤可從骨骺向干骺端延伸。本例男性，發(fā)病年齡43歲，因右肩疼痛、活動受限2個月入院，病變位于肱骨骨骺端，其臨床特征與文獻(xiàn)報道相符。

2.2 影像學(xué)特征 CCCS病變常累及骨骺端，局部呈篩孔狀、膨脹性、溶骨性病變[2，4]，有時邊緣部可有硬化，鈣化較其他類型軟骨肉瘤少。病變后期骨質(zhì)膨脹擴(kuò)張及髓內(nèi)浸潤并破壞骨皮質(zhì)，使其周圍僅剩菲薄的骨皮質(zhì)，但骨膜反應(yīng)和軟組織浸潤少見。本例X-RAY表現(xiàn)為肱骨骺端膨脹性溶骨性骨質(zhì)改變，考慮為動脈瘤樣骨囊腫。臨床診斷右肱骨近端良性骨腫瘤，手術(shù)后才確診為透明細(xì)胞軟骨肉瘤。

2.3 病理學(xué)特征 CCCS組織學(xué)結(jié)構(gòu)常呈分葉傾向，腫瘤細(xì)胞體積較大，上皮樣，界限清晰，胞漿豐富透亮或淡嗜酸性毛玻璃狀，胞核居中，異型性不明顯，無核構(gòu)，可見核仁，罕見核分裂象。腫瘤性透明細(xì)胞之間可見散在的體積較小的良性破骨樣多核巨細(xì)胞[2，4]。這種小型的多核巨細(xì)胞可單個散在或成簇分布，也可遍布整個腫瘤。瘤細(xì)胞間的軟骨基質(zhì)相對稀少。腫瘤內(nèi)?？梢娾}化和骨樣組織，鈣化較普通軟骨肉瘤少，其骨樣組織常灶性分布，無明顯排列方向，常有良性骨母細(xì)胞被覆，它可以是軟骨基質(zhì)骨化，也可以是反應(yīng)性骨樣組織或編織骨[2，4]，如果是復(fù)發(fā)病例還能見到前一次手術(shù)植骨后殘存的板層骨。約半數(shù)CCCS中含有少量普通低級別軟骨肉瘤，兩種成分之間常有移行，不應(yīng)因此將其誤診為高度惡性的去分化軟骨肉瘤[2，4]，部分瘤組織可伴有動脈瘤樣骨囊腫形成[4]。

2.4 鑒別診斷 CCCS在臨床和病理上均需與以下腫瘤鑒別：(1)軟骨母細(xì)胞瘤：軟骨母細(xì)胞瘤的發(fā)病年齡較輕，病變范圍小，一般僅占骨骺橫徑的1/2，邊界清楚，腫瘤細(xì)胞間很少有反應(yīng)性新骨，腫瘤細(xì)胞體積較小，呈梭形或卵圓形，胞漿微嗜酸，有核溝，瘤細(xì)胞間常有粉紅色軟骨基質(zhì)和特征性的窗格樣鈣化。(2)透明細(xì)胞骨肉瘤：患者年齡較輕，病變常發(fā)生在長骨的干骺端而不是骨骺端，腫瘤起自骨髓內(nèi)并破壞骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊，X線上表現(xiàn)為云霧狀陰影，是由腫瘤性的骨樣組織和軟骨組織鈣化產(chǎn)生的，鏡下透明細(xì)胞核大，異型性明顯，核分裂象多見，可見異型的腫瘤細(xì)胞直接形成腫瘤性骨樣組織而不是反應(yīng)性或化生性骨樣組織。(3)轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌：患者常在腎臟或女性生殖系統(tǒng)有原發(fā)性腫瘤，如腎透明細(xì)胞癌、卵巢或子宮內(nèi)膜的透明細(xì)胞癌等，細(xì)胞漿透明，但常有腺樣或巢狀結(jié)構(gòu)，腫瘤內(nèi)缺乏軟骨基質(zhì)、反應(yīng)性的破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞和反應(yīng)性的骨樣組織，免疫組化標(biāo)記瘤細(xì)胞表達(dá)上皮性標(biāo)記如CK、CEA和EMA，而S-100蛋白陰性。(4)動脈瘤樣骨囊腫：CCCS血供豐富，血管擴(kuò)張及間質(zhì)出血伴纖維組織增生形成囊壁結(jié)構(gòu)，易繼發(fā)動脈瘤樣骨囊腫改變，但動脈瘤樣骨囊腫常發(fā)病于20歲以下，病變位于干骺端，囊壁為纖維組織，無成簇的透明細(xì)胞和腫瘤性軟骨組織。

2.5 治療及預(yù)后 CCCS是一種低級別的惡性腫瘤，病程長，侵襲性低，腫瘤很少浸潤骨外軟組織，可局部復(fù)發(fā)或骨轉(zhuǎn)移，很少內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)常發(fā)生在術(shù)后10～15年，轉(zhuǎn)移可發(fā)生于初診后16年。它對放療和化療均不敏感，手術(shù)刮除術(shù)后病變可復(fù)發(fā)并可發(fā)生去分化[4]。腫瘤預(yù)后與手術(shù)范圍密切相關(guān)，而與患者年齡、性別、腫瘤大小及部位無關(guān)。因此首次手術(shù)就作“大塊切除”，即包括腫瘤周圍正常骨和軟組織的較大范圍切除是治療成功的關(guān)鍵。本文病例行腫瘤切除+腫瘤假體置換術(shù)后隨訪2年2個月無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。