神經(jīng)外科ICU患者身體約束縮減方案的制定與應(yīng)用

蒲萍，吳沈，張小鳳，柯燕燕

身體約束是避免患者自我傷害、非計(jì)劃性拔管、墜床等采取的安全措施[1]，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外最常使用的臨床護(hù)理措施之一，普遍應(yīng)用于意識(shí)模糊、煩躁、不配合治療等患者。身體約束不僅降低患者舒適度，同時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心臟應(yīng)激、功能減退、神經(jīng)肌肉損傷、疼痛、肢體腫脹、皮膚受傷等多種不良生理影響[2]；也是ICU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，而譫妄的發(fā)生又會(huì)增加患者身體約束的概率，形成惡性循環(huán)。同時(shí)，身體約束限制了患者自主性活動(dòng)，對(duì)患者的心理也造成影響。國(guó)內(nèi)ICU患者身體約束率為39.4%～45.7%[4-6]，近幾年國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)約束正負(fù)影響進(jìn)行了較多研究，包括減少約束[7-9]、護(hù)士約束知信行評(píng)價(jià)[10-11]、研究總結(jié)[12-13]等。但臨床尚缺簡(jiǎn)單易行的身體約束實(shí)施方案，特別是神經(jīng)外科ICU(NICU)患者因?yàn)椴∽儾课?、手術(shù)應(yīng)激、神經(jīng)功能紊亂等原因，發(fā)生意識(shí)障礙、譫妄、行為異常等更為常見(jiàn)，如何在保證患者安全的前提下減少不適當(dāng)?shù)募s束更具有挑戰(zhàn)性。本研究在循證、文獻(xiàn)查閱、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等基礎(chǔ)上，建立身體約束縮減方案并應(yīng)用于實(shí)踐，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2018年1～8月入住我科NICU術(shù)后患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；GCS評(píng)分>5分；有創(chuàng)性管道置入數(shù)量≥2根；約束前皮膚完整，無(wú)關(guān)節(jié)功能障礙、無(wú)水腫，患者與家屬同意參加本次研究，簽署約束同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肢體需要處于功能位；有精神類疾病史；中途突發(fā)病情變化致GCS評(píng)分<5分；有出血傾向。本研究按照患者入NICU先后順序進(jìn)行分組，2018年1～4月的131例為對(duì)照組，2018年5～8月132例為干預(yù)組，兩組患者一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 患 者 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)身體約束流程：護(hù)士評(píng)估患者肢體活動(dòng)好，但意識(shí)不清晰、可能出現(xiàn)躁動(dòng)等情況時(shí)取得家屬、患者同意后，報(bào)告醫(yī)生下達(dá)約束醫(yī)囑，家屬簽署約束同意書(shū)。護(hù)士選擇適當(dāng)?shù)募s束工具約束；約束帶固定松緊適宜，以能伸入一指為原則。每2小時(shí)放松1次，注意觀察約束部位有無(wú)發(fā)紅、破潰等，患者無(wú)拔管傾向或病情穩(wěn)定后，解除約束。干預(yù)組具體措施如下。

1.2.1.1成立身體約束管理小組 小組成員共7人，其中醫(yī)生2人、護(hù)士5人(責(zé)任組長(zhǎng)4人，護(hù)士長(zhǎng)1人)，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面統(tǒng)籌，包括組織召開(kāi)小組會(huì)議、方案的最終確定與臨床實(shí)施的質(zhì)量控制、組織人員培訓(xùn)、約束工具的準(zhǔn)備等。責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱、現(xiàn)存問(wèn)題梳理、不良事件分析、方案臨床實(shí)施的監(jiān)督與控制等。醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)助方案制定與實(shí)施。

1.2.1.2分析約束管理中存在的問(wèn)題 小組成員通過(guò)查閱本病區(qū)非計(jì)劃性拔管病歷資料，調(diào)查全病區(qū)醫(yī)護(hù)人員，以及調(diào)閱患者滿意度資料等，查找和分析、歸納本病區(qū)存在的主要問(wèn)題：①對(duì)患者身體約束認(rèn)知不足。部分醫(yī)護(hù)人員不知曉身體約束率為護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)；對(duì)約束導(dǎo)致譫妄危險(xiǎn)性及心臟應(yīng)激、神經(jīng)肌肉損傷等不良反應(yīng)認(rèn)知度不夠。②缺少權(quán)威明確的患者身體約束標(biāo)準(zhǔn)或?qū)嵤┓桨?，醫(yī)護(hù)人員對(duì)實(shí)施及解除約束的指征、時(shí)機(jī)不清晰，導(dǎo)致約束范疇過(guò)寬、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。③約束工具選擇不當(dāng)。比如躁動(dòng)明顯的患者僅采用手腕處約束，忽略了潛在的風(fēng)險(xiǎn)，患者身體彎曲，頭部靠近手部，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔除氣管插管等。④為避免非計(jì)劃性拔管而對(duì)患者約束所致的不適關(guān)注較少。

1.2.1.3制定患者身體約束縮減方案 小組成員通過(guò)學(xué)習(xí)相關(guān)指南[14-15]、證據(jù)總結(jié)[16-19]，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、EMbase中有關(guān)身體約束、約束縮減文獻(xiàn)，結(jié)合本病區(qū)存在的問(wèn)題，擬出初步“患者身體約束縮減流程”，然后召開(kāi)小組會(huì)議，邀請(qǐng)神經(jīng)外科病房的2名護(hù)士長(zhǎng)參加會(huì)議共同討論，制定流程；流程突出體現(xiàn)安全性、舒適性、可操作性，具體見(jiàn)樣表1。

1.2.1.4患者身體約束縮減方案的實(shí)施

1.2.1.4.1培訓(xùn) 方案實(shí)施前1個(gè)月對(duì)病區(qū)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。理論培訓(xùn)由護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)完成，內(nèi)容包括約束的重要性和不良影響，約束工具的種類、用途及適用人群，約束縮減方案內(nèi)容，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關(guān)知識(shí)等；操作培訓(xùn)由科室操作聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)，責(zé)任組長(zhǎng)監(jiān)督，內(nèi)容包括各種約束工具的使用方法、皮膚保護(hù)措施、如何有效約束等，要求責(zé)任護(hù)士人人掌握。

1.2.1.4.2身體約束縮減方案的實(shí)施 ①身體約束前的綜合評(píng)估。判斷肌力(肌力<2級(jí)者肢體不約束；肌力≥2級(jí)者)；Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)；評(píng)估活動(dòng)能力、躁動(dòng)傾向、配合度以判斷管路非計(jì)劃性拔除的危險(xiǎn)程度。根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定約束與否及約束方式。②醫(yī)護(hù)共同決策約束方式。護(hù)士將身體約束初步評(píng)估結(jié)果反饋給醫(yī)生，醫(yī)生再?gòu)?fù)評(píng)患者是否需要約束、是否需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療等，需要約束的患者下達(dá)約束臨時(shí)醫(yī)囑，家屬簽署知情同意書(shū)。給予約束的前12 h每2小時(shí)評(píng)估1次，以后每班評(píng)估1次。評(píng)估內(nèi)容包括患者約束部位有無(wú)損傷、有無(wú)重要管道拔除或置入、是否需要改變約束方式等。

樣表1 NICU患者身體約束縮減方案

1.2.1.5身體約束縮減方案實(shí)施的質(zhì)量控制 ①巡視及評(píng)估。責(zé)任護(hù)士在交接班時(shí)重點(diǎn)查看約束的基礎(chǔ)上，在吸痰、換液體等治療時(shí)注意關(guān)注患者狀態(tài)，對(duì)未約束的患者加強(qiáng)安全及健康教育，保證替代約束方案的順利實(shí)施。同時(shí)關(guān)注患者意識(shí)狀態(tài)有無(wú)改變，肌力有無(wú)恢復(fù)，定向力有無(wú)障礙，配合度有無(wú)減弱等，及時(shí)調(diào)整約束方案。組長(zhǎng)與護(hù)理二線分別加強(qiáng)白天及夜間患者ICU治療全程的巡視及評(píng)估，巡視頻次由每班1次增加至每班2次，主要判斷責(zé)任護(hù)士在約束方面的正確性及有效性，避免約束不當(dāng)、約束過(guò)度或者無(wú)效約束的發(fā)生，在保證患者的安全前提下，最大程度降低身體約束率。同時(shí)，收集患者身體約束相關(guān)數(shù)據(jù)。②約束方案的調(diào)整。如未約束的患者出現(xiàn)悲觀、抑郁，配合度差；置入非常重要的1級(jí)管路；意識(shí)障礙加深、出現(xiàn)譫妄；煩躁患者未約束肢體肌力恢復(fù)等需要重新約束。如患者重要管道拔除，意識(shí)清楚，配合度好，可解除約束或者降低約束等級(jí)。約束患者每2小時(shí)放松1次，并觀察約束部位有無(wú)發(fā)紅、腫脹、破潰等。③患者心理狀態(tài)管理。嚴(yán)格把握患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征，盡量減少患者疼痛，促進(jìn)舒適；調(diào)整儀器報(bào)警音量至最適；使用對(duì)講機(jī)等降低噪聲；每日10:00和16:00詢問(wèn)患者是否需要聽(tīng)音樂(lè)，有需要的患者使用藍(lán)牙小音箱連接耳機(jī)播放患者喜愛(ài)的音樂(lè)，時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)30 min，每晚22:00關(guān)閉非危重患者床頭燈，并告知患者時(shí)間，盡快入睡，保持正常的作息時(shí)間。④定時(shí)總結(jié)。實(shí)施過(guò)程中，管理小組每半個(gè)月開(kāi)會(huì)1次，對(duì)實(shí)踐過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行分析歸納、提出改進(jìn)措施和進(jìn)行調(diào)整，確保身體約束減縮方案適用、有效和安全。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①身體約束率。每日16:00統(tǒng)計(jì)約束情況。每例患者約束≥1次計(jì)1 d，約束≥1個(gè)部位計(jì)1次。身體約束率=同期ICU患者身體約束日數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)ICU住院患者例日數(shù)×100%[20]。②非計(jì)劃性拔管率。包括患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意的自行拔管；各種原因?qū)е碌墓艿雷孕谢?；因?qū)Ч苜|(zhì)量或醫(yī)務(wù)人員因素導(dǎo)致的計(jì)劃外拔管。如1例患者反復(fù)拔管只計(jì)1例。③約束致皮膚受損發(fā)生率。指約束致皮膚擦傷、淤青等皮膚受損情況。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0處理，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

本研究方案在前期查閱文獻(xiàn)、不良事件分析、總結(jié)問(wèn)題的基礎(chǔ)上，結(jié)合科室實(shí)際制定，可行性高。約束縮減方案通過(guò)對(duì)患者肌力、躁動(dòng)評(píng)分、意識(shí)狀態(tài)、管道分級(jí)進(jìn)行綜合評(píng)估，該評(píng)估內(nèi)容能充分體現(xiàn)患者狀態(tài)，指導(dǎo)約束等級(jí)，且各項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容常規(guī)、簡(jiǎn)單、易操作，護(hù)士能熟練掌握，可保證其準(zhǔn)確性。方案通過(guò)量化的手段，建立分級(jí)約束標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)護(hù)士在約束過(guò)程中正確識(shí)別需要約束的患者，選擇適宜約束工具，做到有效約束。同時(shí)，本研究將鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與身體約束有效結(jié)合，加強(qiáng)了對(duì)焦慮、煩躁、保護(hù)性氣管插管等患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，重視其身心體驗(yàn)，通過(guò)降噪處理、輕音樂(lè)輔助等形式降低了患者焦躁感，一定程度上將某些患者身體約束改為了約束替代方案。加強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，易摩擦損傷部位保護(hù)后，煩躁患者約束帶拉扯過(guò)緊導(dǎo)致勒傷、皮膚摩擦破皮等皮膚受損發(fā)生率明顯降低。在方案的實(shí)施過(guò)程中，尤其重視對(duì)約束的及時(shí)解除或降低約束等級(jí)，動(dòng)態(tài)評(píng)估，盡早拔管。除了評(píng)估患者的意識(shí)和配合度外，各種管路的分級(jí)進(jìn)一步指導(dǎo)了護(hù)士管路的重要程度，明確了需要重點(diǎn)觀察的患者，彌補(bǔ)了護(hù)士自身評(píng)估能力的不足，提醒護(hù)士實(shí)施身體約束的必要性和可解除性。此外，護(hù)理二線的監(jiān)督作用不容忽視，對(duì)約束過(guò)程質(zhì)量、約束等級(jí)等進(jìn)行動(dòng)態(tài)把控，多種措施的聯(lián)合應(yīng)用在保證患者未增加非計(jì)劃性拔管等不良事件的前提下降低了身體約束率和皮膚受損率。

目標(biāo)指引行動(dòng)，而行動(dòng)需要執(zhí)行者和詳細(xì)的執(zhí)行方案。護(hù)士作為身體約束的執(zhí)行者，其態(tài)度和對(duì)身體約束相關(guān)知識(shí)掌握程度與約束的使用率息息相關(guān)。在意識(shí)方面，護(hù)士在約束的過(guò)程中，存在害怕發(fā)生跌倒、非計(jì)劃性拔管等護(hù)理不良事件或者習(xí)慣性約束行為導(dǎo)致約束過(guò)度，約束過(guò)程中評(píng)估不充分導(dǎo)致無(wú)效約束等現(xiàn)象。有研究顯示發(fā)生非計(jì)劃性拔管患者中有36.4%～91.1%被約束著[21]。ICU 90%的昏迷患者接受著約束。在行動(dòng)方面，約束工具的選擇和如何有效約束很重要。約束工具從傳統(tǒng)的腕部約束帶、胸部約束帶等發(fā)展到約束手套、握力球等，約束形式也多種多樣，有打結(jié)式、粘扣式、鎖扣式，但是不管約束工具如何發(fā)展，護(hù)士的靈活運(yùn)用才是最關(guān)鍵的。本研究通過(guò)人員培訓(xùn)提高身體約束相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備、靈活運(yùn)用約束工具、正確引導(dǎo)約束觀念，在降低約束率的同時(shí)，非計(jì)劃性拔管例數(shù)還有所下降。但具體實(shí)施效果仍有較大的提升空間。身體約束需要多團(tuán)隊(duì)、多方面的努力，從制定約束方案、改善治療環(huán)境、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療、早期下床活動(dòng)等方面著力。