基于生命幫助計劃的多學(xué)科協(xié)作干預(yù)預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后譫妄

霍妍，彭貴凌，劉均娥

人們隨著年齡的增長，成骨細胞、骨細胞、破骨細胞之間平衡被打破，導(dǎo)致老年人骨質(zhì)量下降，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。然而骨質(zhì)疏松不易被察覺，加之老年人肌力減弱，易發(fā)生跌倒，造成脆性骨折，其中髖部骨折最為嚴重，常需手術(shù)治療。老年人常多病共存，髖部骨折術(shù)后易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥[1]，影響康復(fù)進程。術(shù)后譫妄(Postoperative Delirium，POD)是其主要并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生術(shù)后譫妄將會導(dǎo)致肺部感染、跌倒，靜脈血栓，延長住院時間，或其他嚴重后果[2]。至今，對于譫妄沒有較好的治療方案。因此，預(yù)防術(shù)后譫妄顯得尤為重要。住院老年患者生命幫助計劃(Hospital Elder Life Program，HELP)是由美國哈佛大學(xué)老年醫(yī)學(xué)中心Inouye等[3]開發(fā)的一項由老年醫(yī)學(xué)專家和老年護理專家共同主持的預(yù)防老年患者譫妄的多學(xué)科綜合處置方案，以預(yù)防老年患者發(fā)生譫妄和其他軀體及心理功能下降為目的。HELP的核心理念是早期識別老年患者譫妄的潛在因素與誘發(fā)因素，通過保持老年患者軀體、心理、認知功能穩(wěn)定，幫助患者發(fā)揮自身最大能動性，更好地從住院過渡到居家，制定個性化的干預(yù)措施。目前，國內(nèi)有關(guān)HELP預(yù)防老年人譫妄研究中，己有綜述[4]、HELP干預(yù)模式介紹[5]，針對非手術(shù)老年患者[6]的報道。鑒此，本研究將此理念引入老年脆性髖部骨折患者圍術(shù)期護理中，預(yù)防術(shù)后譫妄，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月至2019年1月北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的髖部骨折患者為研究對象，本研究獲得北京積水潭醫(yī)院倫理委員會批準(201705-4)。納入標準：①年齡>65歲；②脆性髖部骨折(股骨頸骨折、股骨粗隆下骨折、粗隆間骨折)[7]；③擬行全麻下?lián)衿谑中g(shù)。排除標準：①多發(fā)骨折；②腫瘤所致病理性骨折；③陳舊性(骨折至就診時間≥21 d)；④術(shù)前存在譫妄[8-9]；⑤癡呆或精神疾?。虎奘дZ及聽力障礙者。按上述標準納入187例，入組時均均簽署知情同意書。按入院時間先后分組，將2017年12月至2018年6月入院的95例分為對照組，2018年7月至2019年1月入院的92例分為觀察組。兩組一般資料比較，見表1。

1.2干預(yù)方法

兩組患者均收入老年髖部骨折病房。對照組行常規(guī)護理，包括入院宣教、基礎(chǔ)評估(跌倒/墜床、壓瘡、疼痛、日常生活自理能力)、老年綜合征護理、術(shù)前宣教、心理護理、術(shù)后護理、術(shù)后鎮(zhèn)痛、功能鍛煉指導(dǎo)、出院指導(dǎo)。對有明顯譫妄指征患者，通知醫(yī)生進行診斷并遵醫(yī)囑藥物處理。觀察組具體措施如下。

1.2.1組成HELP多學(xué)科團隊 由骨科科主任負責組建多學(xué)科團隊。主要團隊成員包括骨科醫(yī)生3人、老年科醫(yī)生1人、內(nèi)科醫(yī)生2人、麻醉科醫(yī)生4人、康復(fù)科2人、藥劑科3人、營養(yǎng)師1人；護士4人(護士長1人，老年?？谱o士1人，骨科專科護士2人)。職責：由骨科主任負責整體團隊決策，負責整個項目的人員調(diào)配和臨床工作協(xié)調(diào)；2名副主任醫(yī)生負責評估患者病情及制定有關(guān)骨折手術(shù)治療計劃。老年科醫(yī)生負責對HELP多學(xué)科團隊成員進行譫妄相關(guān)培訓(xùn)，包括譫妄評估、危險因素評估、處置方案、步驟的實施等。內(nèi)科醫(yī)生負責患者入院各項基礎(chǔ)病及家族病史的篩查和評估，必要時進行干預(yù)治療。麻醉科醫(yī)生評估患者手術(shù)麻醉風險、需要完善的檢查與治療，指導(dǎo)與制訂鎮(zhèn)痛方案?？祻?fù)科人員進行術(shù)前活動指導(dǎo)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。藥劑科人員對患者術(shù)前術(shù)后用藥監(jiān)測，指導(dǎo)臨床用藥。營養(yǎng)師負責評估患者入院時及出院的營養(yǎng)狀態(tài)，制定個性化飲食指導(dǎo)并給予出院后營養(yǎng)方案。?？谱o士負責對低年資護士及陪護人員進行有關(guān)譫妄及多學(xué)科處置的培訓(xùn)，護士長負責各學(xué)科之間配合協(xié)調(diào)，與責任護士協(xié)作進行壓瘡、跌倒/墜床、疼痛、血栓、生活能力評定、簡易智力評估等相關(guān)護理評估，參與制定有關(guān)譫妄多學(xué)科處置的護理計劃。

注：APACHE-Ⅱ為急性生理與慢性健康評分。

1.2.2制定脆性髖部骨折手術(shù)HELP干預(yù)方案

根據(jù)英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)2010年發(fā)布的《護理譫妄：診斷、預(yù)防和管理》指南及2014年美國老年醫(yī)學(xué)會(American Geriatrics Society，AGS)制定的《老年患者術(shù)后譫妄臨床實踐指南》[10]結(jié)合老年脆性髖部骨折的特點，經(jīng)HELP多學(xué)科團隊討論與協(xié)商，制定出“老年脆性髖部骨折手術(shù)HELP干預(yù)總方案”，包括3個部分：全程鎮(zhèn)痛與早期活動干預(yù)；抗骨折疏松二級預(yù)防；強化一般干預(yù)措施。

1.2.2.1全程鎮(zhèn)痛與早期活動干預(yù) ①全程鎮(zhèn)痛。本研究采取多學(xué)科多模式分級全程鎮(zhèn)痛干預(yù)：老年脆性髖部骨折的疼痛屬于中重度，對全身凝血、免疫、炎性反應(yīng)等產(chǎn)生諸多影響[11-12]，因此，給予患者從急診首診直至出院全程鎮(zhèn)痛。首診即行VAS評分，輕度疼痛者給予物理冰敷治療、舒適體位及心理護理。中重度疼痛者啟動多學(xué)科協(xié)作模式，待醫(yī)生評估完成后開具醫(yī)囑，由藥師給予用藥指導(dǎo)。30 min后護士再次評估疼痛，若疼痛不緩解，由麻醉師給予區(qū)域阻滯麻醉。疼痛評分每天2次，根據(jù)評估結(jié)果，采用三階梯法鎮(zhèn)痛[13]。術(shù)中由麻醉師完成鎮(zhèn)痛評估及處理。術(shù)后護士每日繼續(xù)評估疼痛，處理方法同術(shù)前。②早期活動干預(yù)。髖部骨折患者術(shù)前均較長時間臥床，易發(fā)生肺炎、壓力性損傷、肌肉萎縮、下肢靜脈血栓等，由此導(dǎo)致患者焦慮或焦慮情緒加重。對此，康復(fù)師針對患者情形制訂鍛煉計劃。術(shù)前患者處于限制性臥床狀態(tài)，指導(dǎo)并輔助患者活動上肢及健側(cè)下肢，包括關(guān)節(jié)活動、肌力鍛煉、抗阻訓(xùn)練等；患肢只做踝泵運動。術(shù)后第1天開始進行患肢漸進式功能鍛煉指導(dǎo)[14]，具體活動時間與強度由康復(fù)師按計劃實行；責任護士負責指導(dǎo)患者及家屬進行日常生活能力練習，防止活動過程中置換髖關(guān)節(jié)脫位等注意事項。囑患者多飲水、穿彈力襪，必要時遵醫(yī)囑使用間歇性壓力裝置、藥物注射低分子肝素鈉抗凝。

1.2.2.2抗骨質(zhì)疏松二級預(yù)防措施 脆性骨折患者往往存在骨質(zhì)疏松，很可能再次發(fā)生骨折。因此，患者入院即行骨密度骨質(zhì)量檢查，給予抗骨質(zhì)疏松治療；同時，對患者及家屬宣教骨質(zhì)疏松與骨折病理生理知識預(yù)防措施等，使之知曉相關(guān)知識，改變以往非健康行為，配合治療與功能鍛煉。告知本院設(shè)有骨質(zhì)疏松門診，出院后定期來院復(fù)查。

1.2.2.3強化一般干預(yù)措施 ①認知障礙干預(yù)。每日護理巡視時詢問患者姓名、所處地點、家庭成員等，如1次答不上，則反復(fù)多次告知后再要求其回答；多與患者溝通，指導(dǎo)家屬多與患者聊天，回憶過去有意義的事情、翻閱老照片等，以穩(wěn)定患者的定向力，避免認知障礙加重。②營養(yǎng)干預(yù)。患者入院即由營養(yǎng)師與責任護士共同評估其營養(yǎng)狀況、飲食喜好，在患者家屬參與下共同制訂飲食方案，并進行動態(tài)調(diào)整，確保營養(yǎng)充足，患者滿意。出院前再評估，給出具體飲食指導(dǎo)方案。③促進睡眠。睡眠紊亂是譫妄誘因[15]。評估患者睡眠質(zhì)量，是否存在失眠、早醒、易醒等情況，早期進行基礎(chǔ)、物理、藥物、行為階梯干預(yù)，包括減少外界擾亂睡眠的因素，減少夜間操作或集中操作；給予心理支持，減少疾病和手術(shù)帶來的恐懼；治療影響睡眠的軀體疾??；藥物干預(yù)治療等。④預(yù)防低氧血癥。有研究證實，術(shù)后低氧(動脈血氧飽和度<0.90)是發(fā)生術(shù)后譫妄的危險因素[16]。本研究在患者入院后檢查動脈血氣分析，了解患者初始氧合情況。以后每天測量脈搏血氧飽和度，若血氧飽和度偏低即給予持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧；同時通知醫(yī)生作進一步檢查與處理。⑤預(yù)防肺部感染。指導(dǎo)患者練習深呼吸和深部咳痰訓(xùn)練，當患者咳痰無力時給予生理鹽水霧化治療；對于臥床患者，協(xié)助和指導(dǎo)其每2小時翻身拍背1次，預(yù)防肺部感染。⑥視覺/聽覺適應(yīng)干預(yù)。視覺/聽覺障礙是骨科術(shù)后譫妄的誘發(fā)因素[17]。囑家屬給老年患者配備老花鏡；對視力障礙者，生活必用品貼熒光條，以增強光感，易于辨認。對聽力減退患者佩戴助聽器；與患者交談時語速放慢，聲調(diào)提高。⑦預(yù)防便秘。制訂飲食方案時注意粗糧與細糧、動物與植物類合理搭配，鼓勵患者適當飲水和食用水果，以助排便。如發(fā)生便秘，報告醫(yī)生和藥劑師對癥處理。⑧心理支持。老年患者擔心病情長、治療效果不確定、自力能力受損，醫(yī)療費用及拖累家人等而產(chǎn)生擔憂、自責心理，如不能及時緩解極易發(fā)生焦慮，而焦慮是譫妄的危險因素[18]。對此，在上述綜合干預(yù)的基礎(chǔ)上，囑家屬播放患者喜歡的音樂，與患者多聊天、講故事，或是下棋、打撲克牌等，分散其注意力，以減緩其焦慮情緒，同時鍛煉患者的邏輯思維能力，有助于防范譫妄。

1.2.3質(zhì)控及管理 本研究實施前，由老年科醫(yī)生對所有團隊人員進行譫妄相關(guān)知識及HELP概念的培訓(xùn)，包括理論知識和技能的培訓(xùn)，并進行相關(guān)知識的考核，參與評估譫妄的成員必須達到譫妄評估一致性達95%以上。每日安排1名本小組成員參與骨科醫(yī)生護士查房。建立微信群，方便隨時溝通和發(fā)布信息；每周召開1次HELP小組討論會，加強各學(xué)科及不同年資人員之間的溝通交流，提高團隊協(xié)作能力。護士長全程協(xié)調(diào)與管理，以保證質(zhì)量。

1.3評價方法 ①譫妄發(fā)生率。參照譫妄診斷標準[8-9]由經(jīng)過培訓(xùn)的骨科專科護士于患者術(shù)后72 h內(nèi)，每班評估，發(fā)生1次即計為發(fā)生，不重復(fù)計算。②由1名專職護士觀察統(tǒng)計兩組患者壓瘡(由皮膚小組專科護士審查確診壓瘡)、跌倒/墜床、肺部感染(由內(nèi)科醫(yī)生視胸片及生化結(jié)果確診)、下肢靜脈血栓發(fā)生(血管科醫(yī)生通過下肢彩超或動脈造影確診)情況。③患者滿意度。采用自行設(shè)計的患者滿意度調(diào)查表，包括護理服務(wù)態(tài)度(1個條目)、骨折及譫妄知識宣教(3個條目)，護理操作技術(shù)水平(3個條目)、日常生活及功能鍛煉指導(dǎo)(3個條目)4個方面共10個條目。采用Likert 5級評分法，很滿意為5分，滿意為4分，一般滿意為3分，不滿意為2分，很不滿意1。得分越高表示患者越滿意。④統(tǒng)計患者住院天數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，行χ2檢驗、t檢驗和秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后譫妄及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組均未發(fā)生跌倒/墜床情況，其他見表2。

表2 兩組術(shù)后譫妄及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

2.2兩組住院時間及滿意度比較 見表3。

組別例數(shù)住院時間(d)滿意度(分)對照組957.12±1.6838.03±5.96觀察組925.32±2.4644.34±3.78t6.761-8.664P0.0000.000

3 討論

老年患者骨質(zhì)疏松，骨骼脆性增加，低能量損傷即可導(dǎo)致脆性髖部骨折，需要進行手術(shù)治療。老年患者往往身體虛弱，多病共存，給治療帶來一定困難。術(shù)后譫妄由多種因素造成，發(fā)生率高達42.6%[19]。單一方法識別或干預(yù)，很難及時發(fā)現(xiàn)和有效防范，使術(shù)后譫妄管理難度增大。而譫妄的發(fā)生通常會帶來不良的臨床結(jié)局，包括術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥(壓瘡、跌倒/墜床，肺部感染、血栓等)增加、住院時間延長、生活自理能力下降，長期照護可能性增加等，極大地影響患者的手術(shù)效果、康復(fù)進程，增加醫(yī)療費用。而常規(guī)處置措施多為發(fā)生譫妄后治療，致使治療效果不盡理想。對此，本研究以HELP模式為基礎(chǔ)、多學(xué)科協(xié)作，患者入院即全程介入，包括以循證為基礎(chǔ)的“老年脆性髖部骨折手術(shù)HELP干預(yù)方案”的制訂和執(zhí)行。如在患者住院24 h內(nèi)多學(xué)科人員完成本?？圃u估，于次日查房時匯報各自專業(yè)的治療方案，進行小組討論，制定針對性、適宜的防譫妄干預(yù)計劃。多學(xué)科集體查房有助于各?？瓶焖倭私饣颊哒w健康狀態(tài)，明確骨科術(shù)前患者身體要求，省去中間會診環(huán)節(jié)，減少術(shù)前等待時間。護理人員實施的綜合整體護理，有效保障了各?？圃\療措施的落實。本研究對所有參與者進行系統(tǒng)培訓(xùn)，以保障團隊協(xié)作高質(zhì)高效。綜上，多學(xué)科協(xié)作早期全程介入的意義在于對患者評估全面，診斷正確，處理及時，極大地縮短了術(shù)前準備時間和術(shù)后康復(fù)進程。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后譫妄及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于對照組，住院時間顯著短于對照組，滿意度顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)。與相關(guān)研究結(jié)果[20]一致。

4 小結(jié)

本研究在基于HELP模式下的多學(xué)科干預(yù)有效降低了老年脆性髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時間，提高了患者滿意度，具有一定的借鑒作用。在研究中，多學(xué)科團隊的組建是關(guān)鍵因素，需要醫(yī)務(wù)部、護理部、各科室主任的支持和協(xié)調(diào)，團隊成員需要有較強的團隊意識和合作精神，多溝通，以便團隊成員及時了解患者信息；同時需要有一定的包容性，才能將各項計劃較好地落實。方案是標準化的，具體措施應(yīng)根據(jù)每例患者的情形個體化制定。本研究不足之處在于，譫妄的發(fā)生具有波動性，本研究為三班評估，可能遺漏，對結(jié)果造成影響；其次未追蹤患者出院后的行動能力及二次入院率，將在今后的研究中進一步完善。