彈性超聲、細針穿刺細胞學檢查、BRAF基因檢測對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)術(shù)前診斷價值分析

王玉國, 武心萍, 隆仙琴, 談芝含, 丁文波

在甲狀腺惡性病變中,乳頭狀癌最為常見,占80%～90%,尤其是微小乳頭狀癌的出現(xiàn),大大提升了乳頭狀癌所占比例。良性結(jié)節(jié)中,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫最為常見[1]。由此可見,甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別最主要是乳頭狀癌和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別。目前超聲檢查是發(fā)現(xiàn)和評估甲狀腺結(jié)節(jié)最常用的技術(shù)手段,高分辨率超聲和高頻傳感器的應(yīng)用甚至可以檢測到2～3 mm的病變,彈性超聲(ultrasonic elastography,UE)問世的20余年來,作為一種完全獨立存在、人為依賴性極低的成像模式,在臨床中已作為一種常規(guī)的檢查方法在應(yīng)用[2]。細針穿刺病理學檢查(fine needle aspiration cytology,FNAC)被國內(nèi)外指南推薦作為術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的最佳方案,目前多采用Bethesda報告系統(tǒng)。BRAF基因突變對于乳頭狀甲狀腺瘤來說是一種重要的診斷標記物,BRAF基因突變與甲狀旁腺浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)具有明顯的相關(guān)性。本研究對彈性超聲、FNAC、BRAF基因檢測三種方法的單一及聯(lián)合應(yīng)用的診斷價值做一探討,為臨床判斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2017年12月南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院甲狀腺外科住院行手術(shù)切除的193例患者病例資料。男44例,女149例,年齡21～64歲,平均年齡(42.65± 5.6)歲,納入標準:① 術(shù)前接受甲狀腺UE、FNAC及BRAF基因檢測;② 獲得醫(yī)院倫理委員會批準,患者知情同意。排除標準:① 既往有甲狀腺手術(shù)或者甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤患者;② FNAC中無法判斷良惡性或取材不滿意的。

1.2 方法

1.2.1 彈性超聲檢查 采用日立-二郎神型超聲診斷儀,頻率為4～9 MHz線陣探頭檢查,受檢者取仰臥位,頭部過伸以充分暴露頸部,記錄甲狀腺形態(tài)、大小、邊界情況,檢查甲狀腺內(nèi)部是否有結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu),觀察其大小、邊界、內(nèi)部回聲、彈性評分等。彈性超聲評分:每個結(jié)節(jié)的橫切和縱切彈性圖分別進行Asteria彈性評分(elastography score,ES)。根據(jù)甲狀腺腫瘤內(nèi)部紅色、藍色及綠色的組成比例評分,0分:病灶區(qū)為囊性,基本不見實性成分,表現(xiàn)為紅藍綠三色相間;1分:病灶整體顯示為綠色;2分:病灶大部分顯示為綠色(綠色區(qū)域面積>50%);3分:病灶范圍內(nèi)顯示藍色為主(藍色區(qū)域面積50%～90%); 4分: 病灶幾乎為藍色覆蓋(藍色區(qū)域面積>90%)[3-4]。甲狀腺占位性病變彈性圖像分級越高,說明甲狀腺占位的彈性系數(shù)大,硬度高,惡性程度越高;甲狀腺占位性病變彈性圖像分級越低,說明甲狀腺占位的彈性系數(shù)小,硬度低,良性可能越大。以彈性評分3分為診斷界點,≥3分為惡性(UE診斷為陽性),<3分為良性(UE診斷為陰性)。運用甲狀腺占位超聲彈性圖像特點,鑒別診斷甲狀腺良惡性腫瘤。

1.2.2 細針穿刺穿刺病理學檢查 患者保持仰臥位,墊高頸部,頭朝后仰,使穿刺部位充分暴露,找好穿刺點,并進行標記。常規(guī)消毒穿刺部位后,鋪無菌方巾,運用利多卡因?qū)颊哌M行局部麻醉,按照常規(guī)方法,在超聲引導(dǎo)下運用負壓穿刺器對患者進行穿刺取樣。完成取樣后,及時送至病理科進行涂片鏡檢,FNAC報告采用Bethesda報告系統(tǒng)進行分類。Ⅰ：取材無法診斷或不滿意(惡性風險1%～4%)；Ⅱ：良性病變(惡性風險0～3%)；Ⅲ：意義不明的細胞非典型性病變或意義不明的濾泡性病變(AUS/FLUS)(惡性風險5%～15%);Ⅳ：濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤(FN/SFN)(惡性風險15%～30%)；Ⅴ：可疑惡性腫瘤(惡性風險60%～75%)；Ⅵ:惡性腫瘤(惡性風險97%～99%)。本研究剔除Bethesda報告系統(tǒng)結(jié)果為Ⅰ、Ⅲ的病例,結(jié)果為Ⅱ判定為良性(FNAC診斷為陰性)，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ判定為惡性(FNAC診斷為陽性)。

1.2.3 BRAF基因檢測 在超聲引導(dǎo)下進行負壓穿刺取樣,BRAF基因突變檢測試劑盒采用ADx-ARMS?專利技術(shù),利用新型探針在實時PCR平臺上實現(xiàn)對BRAF基因突變的檢測。BRAF基因突變結(jié)果分陽性和陰性兩類，本研究陽性結(jié)果判定為惡性，陰性結(jié)果判定為良性。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析,以術(shù)后組織病理結(jié)果為金標準,評估UE、FNAC、BRAF基因檢測診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的靈敏性和特異性,繪制診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線,計算曲線下面積(area under the curve,AUC)。聯(lián)合診斷的結(jié)果判定:聯(lián)合應(yīng)用項目中全部結(jié)果為陽性, 則結(jié)果為陽性,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。Z檢驗比較UE、FNAC、BRAF基因檢測診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)AUC的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 UE、FNAC、BRAF基因檢測與術(shù)后病理對比

UE、FNAC、BRAF基因檢測與術(shù)后病理結(jié)果對比見表1。

表1 UE、FNAC、BRAF與術(shù)后病理結(jié)果對比 (例)

2.2 單一診斷價值比較

UE、FNAC、BRAF三種方法在診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的靈敏性方面為80.5%vs. 85.4%vs. 85.4%;特異性分別為46.4%vs. 35.7%vs. 39.3%；曲線下面積UE(0.635)高于FNAC(0.605)和BRAF(0.623), 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2及圖1。

表2 UE、FNAC、BRAF三種單一方法診斷價值比較

注:彈性超聲(UE)，細針穿刺病理學檢查(FNAC)，BRAF基因檢測(BRAF)

圖1 彈性超聲、細針穿刺病理學、BRAF基因診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線

2.3 兩兩聯(lián)合診斷價值比較

兩兩聯(lián)合比較中,靈敏性從高到低依次為:FNAC+BRAF、UE+BRAF、UE+FNAC,特異性從高到低依次為:UE+FNAC、UE+BRAF、FNAC+BRAF;AUC從高到低依次為:UE+FNAC、UE+BRAF、FNAC+BRAF,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3及圖2。

表3 UE、FNAC、BRAF任意兩兩聯(lián)合的診斷價值比較

注:彈性超聲(UE)，細針穿刺病理學檢查(FNAC)，BRAF基因檢測(BRAF)

圖2 兩兩聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線

2.4 三者聯(lián)合診斷價值結(jié)果 三者聯(lián)合后靈敏性雖然降低,為63.4%(52.8%～71.80%),但特異性提高到78.6%(68.9%～96.8%),且診斷效能達到0.710(0.611～0.809)。

3 討論

常規(guī)超聲中結(jié)節(jié)微鈣化、形態(tài)不規(guī)則、低回聲、縱橫比>1及血流信號豐富是惡性結(jié)節(jié)的獨立危險因素,盡管這些特征具有較高的特異性,敏感性卻較低,單個可疑特征無法區(qū)分結(jié)節(jié)的良惡性,同時具備2個特征才高度提示惡性結(jié)節(jié)。有相關(guān)研究表明:采用常規(guī)超聲成像有30.5%的良性甲狀腺結(jié)節(jié)與惡性甲狀腺結(jié)節(jié)難以診斷[5-6]。隨著UE的逐漸普及,彈性評分作為一種新的診斷方法逐漸得到認可。劉麗等[7]比較常規(guī)超聲檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及診斷準確率分別為62.96%、69.62%、41.46%、84.61%、67.92%,明顯低于UE檢查的92.59%、91.14%、78.13%、97.30%、96.22%(均P<0.05),提示與常規(guī)超聲成像檢查比較,UE檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷率高,且UE能更準確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性狀態(tài)。

Nell等[8]甚至認為UE可以取代FNAC檢查對甲狀腺軟結(jié)節(jié)進行診斷。Trimboli 等[9]篩選出8 項對FNAC 檢查不確定的結(jié)節(jié)行UE檢查的研究(共486枚結(jié)節(jié))進行薈萃分析,其結(jié)果顯示UE對經(jīng)FNAC檢查不確定的結(jié)節(jié)診斷的敏感度為69%,特異度為73%。UE優(yōu)于普通超聲原因可能為:UE是通過計算機技術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)的病灶硬度進行客觀量化,大大降低操作者的主觀誤差,從而提高了診斷的特異性、靈敏性和準確性[10],但UE的弱點是靜態(tài)應(yīng)變彈性圖上呈現(xiàn)的是病灶相對于周邊組織的相對硬度,在患者臟器存在彌漫性病變(如橋本氏甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等)的情況下,UE本底硬度增加,占位病灶的硬度可能與本底相同或者比本底要軟,此時極易導(dǎo)致惡性腫瘤的漏診及誤診,另外,超聲醫(yī)師操作經(jīng)驗和技術(shù)與診斷的準確性也有著密切的關(guān)系[11-12],因此還要結(jié)合甲狀腺FNAC或基因檢測。

盡管目前FNAC是甲狀腺惡性腫瘤術(shù)前診斷敏感度和特異度最高的方法,但是仍有0.7% ～15.0%的甲狀腺結(jié)節(jié)無法通過其確診[12]。因為取樣量少,無法將病灶組織的全貌充分反映出來,尤其是判斷轉(zhuǎn)移病灶,其局限性較大,具有較高的漏診率。

近年來BRAF基因檢測成為甲狀腺癌的研究熱點,BRAF基因檢測對甲狀腺乳頭狀癌具有較好的特異性,在乳頭狀癌患者中的檢出率達到29%～84%,而良性病變不表達[13],在其他病理類型中表達也很少,通過持續(xù)刺激促分裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號通路促進腫瘤的發(fā)生和發(fā)展[14]。但BRAF基因檢測對甲狀腺其他類型腫瘤不敏感,容易漏診,且價格昂貴。

本研究中單一診斷方面,UE效能顯著高于FNA檢查和BRAF基因檢測(P<0.05);兩兩聯(lián)合診斷方面,UE聯(lián)合FNAC診斷效能最高,而三者聯(lián)合后的靈敏性雖然降低,但特異性提高到78.6%,且AUC診斷效能達到0.710,提示三種方法可互相彌補缺陷,臨床上合理選擇,聯(lián)合應(yīng)用后可提高診斷特異性,避免不必要的手術(shù),減輕患者身心痛苦和經(jīng)濟負擔,有效節(jié)約醫(yī)療資源。