臨床檢驗中的不適宜檢驗影響因素研究

王靖

【摘? 要】開單提成等非常規(guī)運營手段的采用，潛移默化地誘使醫(yī)務人員多做檢查;愈發(fā)緊張的醫(yī)患關系迫使醫(yī)生為規(guī)避執(zhí)業(yè)風險，在診療過程中增加各類檢查和提高檢查頻率，通過防御行為來避免意料之外的病情變化;我國現(xiàn)有醫(yī)保制度中缺乏對醫(yī)方和患方雙向的監(jiān)管審查機制，醫(yī)療服務價格制定也不合理，從而助長了供方誘導過度檢查及需方要求過度檢查的發(fā)生?！銇碚f，重復檢查、“升級”檢查和無必要的檢查是不適宜檢驗的主要表現(xiàn)形式，其主要特征為：檢查手段超出疾病常規(guī)需求，不符合疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律和臨床特點;采用非“標準”的檢査手段，誘導疾病檢査目的無關的不當消費，且費用不匹配社會經(jīng)濟發(fā)展水平。

1 不適宜檢驗的影響因素

不適宜檢驗的定義，一般表述為“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員違反診療規(guī)范實施不必要的檢查”。

（1）疾病因素。疾病輕重緩急不同，輕癥和發(fā)展緩慢的疾病檢驗需求可能較少，而重癥和進展迅速者較高，從而對診療所需檢驗項目的種類、頻率產生影響。

（2）個體差異因素。不同患者體質有別，臨床表現(xiàn)各異，療效反應不同，老年患者并發(fā)癥較多，需求也會存在差異。

（3）經(jīng)濟因素。因投入不足，國內醫(yī)院運行費用來自政府直接補助的一般不到5%，很多運行成本是來自檢驗費用，以維持正常運作、提供人員經(jīng)費、設備更新和后續(xù)發(fā)展等。現(xiàn)行收費方式仍以按項目收費為主，醫(yī)療機構提供服務越多獲益越大。（4）法律因素。目前國內采用的舉證制度往往將醫(yī)方置于不利地位，使得醫(yī)方本能性地采取防御性醫(yī)療措施，通過多檢查來規(guī)避可能的醫(yī)療風險和提供必要的醫(yī)療證據(jù)。

（5）管理體制因素。衛(wèi)生主管部門對醫(yī)療機構管理層多考核服務量和藥占比，在藥品使用量較大的情況下，增加檢查的數(shù)量和費用可以降低藥占比，結果是藥品和檢查的費用同步增長。

（6）醫(yī)療支付因素。自費患者在關心醫(yī)療效果的同時，對醫(yī)療費用更為關注，而醫(yī)療保險患者住院報銷比例普遍較高因此可能更傾向于接受過度檢查。

2 國內外有關臨床不適宜檢驗存在的不足：

2.1臨床檢驗重要性的認識有待加強

過度醫(yī)療是可預見的醫(yī)療浪費的主要原因，其中就包括治療、護理和檢查的過度服務，因此不適宜檢驗是國內外醫(yī)學研究的重點。檢驗項目雖納入臨床路徑，但一般不做調查分析，執(zhí)行也不夠重視。合理使用檢查項目不僅可節(jié)約有限的醫(yī)療資源，也能減少假陽性和過度診斷，從而改善療效和保障安全。臨床路徑的檢驗項目設置是否合理，能否提供有效的診斷支持和保障安全，值得進一步研究。

2.2檢驗儀器的單一診斷性能不能滿足臨床需求

絕大多數(shù)項目的單一診斷性能并不盡如人意，敏感性特異性不高，缺乏鑒別診斷的金標準，往往需多項檢測方能獲得準確的診斷信息，造成申請的不合理。

2.3國內外醫(yī)療水平因素不盡相同，無法一概而論

在不同國家、不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構甚至同一機構的不同醫(yī)生診療水平存在差異，在診斷不明時存在擴大檢驗范圍尋求病因的情況，這就使得相關研究不能一概而論。

3 減少臨床不適宜檢驗的建議

3.1加強檢驗臨床合作，控制不適宜檢驗

檢驗部門應定期舉行檢驗項目培訓，幫助臨床醫(yī)生了解新型檢驗項目。審核和重組檢驗項目列表，刪除診斷價值不高的項目而納入臨床意義顯著的項目。在電子申請界面設立診斷相關的輔助審核系統(tǒng)，或根據(jù)疾病的臨床路徑設定相關的檢驗項目組合，避免目的性不明確的申請。由具有豐富經(jīng)驗的檢驗醫(yī)師對每位患者的檢驗申請予以審核，指出合理或不合理的評價。而一些費用較高指征明確的項目，應經(jīng)醫(yī)務部門審批核準方能實施。

臨床醫(yī)生也應在項目選擇、結果解讀和隨訪建議方面主動尋求檢驗部門的支持，對于疑難病例可邀請檢驗醫(yī)師參與查房或病例討論，并及時反饋臨床工作中遇到的各類醫(yī)療、管理問題，以提高技術水平、優(yōu)化診療流程和為患者提供更優(yōu)質、溫馨和便捷的服務。

3.2加強醫(yī)患溝通，避免醫(yī)患不當博弈

為避免出現(xiàn)醫(yī)患不當博弈，一是要加強醫(yī)務人員醫(yī)學倫理方面的培訓和規(guī)范化教育，不斷提升道德水平，并切斷個人收入和業(yè)務量的直接聯(lián)系，從正反兩方面抑制誘導需求。此外，也應加強患者教育，幫助他們樹立正確的健康觀，多理解疾病發(fā)生發(fā)展的基本規(guī)律，多認識了解常用的檢驗項目，讓診療過程盡量公開透明。通過保障患者的就醫(yī)知情權，這對于緩解患者的焦慮情緒，避免出現(xiàn)雙方醫(yī)療決策上的爭執(zhí)具有重要作用。

3.3促進醫(yī)生績效模式的改變，促進醫(yī)療服務質量的改善

中國檢驗項目價格一般由各地物價部門核定，收費低廉且多年不做調整，往往落后于物價增幅和檢測成本增長，為實現(xiàn)業(yè)務逐年遞增同時兼顧藥占比不超比例，臨床醫(yī)生往往采用過度檢驗的方式，多做檢查，特別是多做昂貴檢查，配合治療藥物使用，從而滿足考核要求。因此，改變醫(yī)生考核方式，改直接的費用考核為間接的業(yè)務量考核，從臨床效果評價與經(jīng)費合理使用兩方面考量，建立符合“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”原則的績效考核機制，將是今后公立醫(yī)院改革的基本趨勢。

結論

一般而言，不適宜檢驗的判斷標準來自各種臨床指南和診療規(guī)范，也來自專家共識和臨床經(jīng)驗。但標準的制定絕非完全主觀，需要有大規(guī)模臨床研究的數(shù)據(jù)支持。不適宜檢驗在臨床普遍存在，未來或許可以通過建立模型對不適宜檢驗的原因進行綜合分析，從而形成最佳檢測決策，這可能是合理使用醫(yī)療資源、平衡醫(yī)患關系的最佳手段，同時，改善醫(yī)生的績效分配和考核方案也是政策層面應提供的保障支持，但是理論到實際，還需要一定的時間。

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