精細(xì)化護(hù)理預(yù)防惡性腫瘤化療患者PICC相關(guān)性上肢深靜脈血栓形成的研究

費(fèi) 霞，楊雪萍

（1.深圳大學(xué)總醫(yī)院，廣東 深圳 518071；2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518036）

近些年來，隨著經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）在臨床治療中應(yīng)用范圍逐漸廣泛，在惡性腫瘤的化療中也得到廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致PICC相關(guān)性上肢深靜脈血栓形成（PICC-UEDVT）的發(fā)生情況呈現(xiàn)逐年增長的趨勢(shì)[1]。PICC-UEDVT不僅能夠使置管部位疼痛與腫脹，還可使鎖骨、肩部及上臂等部位出現(xiàn)水腫情況，如果未能及時(shí)得到有效治療，則可能導(dǎo)致急性期栓子的脫落，當(dāng)情況嚴(yán)重時(shí)還可能導(dǎo)致患者死亡[2]。本次研究對(duì)我院PICC化療的腫瘤患者采用不同方法進(jìn)行護(hù)理，旨在探討不同護(hù)理方法的實(shí)際應(yīng)用效果，具體內(nèi)容如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選擇2016年1月—2019年8月采用PICC化療的腫瘤患者80例，通過隨機(jī)法分為研究組40例與對(duì)照組40例。其中研究組男性30例，女性10例，年齡為35～71歲，平均年齡為（49.25±5.73）歲；對(duì)照組男性 28例，女性 12例，年齡為 36～73歲，平均年齡為（50.51±6.92）歲。對(duì)所有患者的腫瘤類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中婦科腫瘤11例，肺癌47例，消化道腫瘤22例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均于我院接受化療，且患腫瘤疾??；（2）以自愿為原則參與研究，簽署知情同意書；（3）經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；（4）導(dǎo)管應(yīng)用時(shí)間超過3個(gè)月。

1.2 方法

對(duì)照組：本組患者接受常規(guī)護(hù)理，具體護(hù)理措施可包括：（1）于化療開始前對(duì)患者血管情況進(jìn)行有效評(píng)估，并以此作為參考依據(jù)確定最終的化療方案；（2）對(duì)置管的適應(yīng)證與禁忌證進(jìn)行嚴(yán)格把控；（3）在置管過程中，需確保無菌屏障的有效性，以右臂貴要靜脈作為主要穿刺部位，待穿刺完成后通過拍片的方式對(duì)導(dǎo)管位置進(jìn)行合理調(diào)整，使末端處于上腔靜脈下1/3的位置；（4）定期對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行有效維護(hù)；（5）使患者置管肢體得到休養(yǎng)，既不可頻繁屈伸，也不可過度伸展，還需避免重物壓迫。

研究組：本組患者接受精細(xì)化護(hù)理，具體護(hù)理措施如下：（1）護(hù)理人員于術(shù)前對(duì)患者具體情況進(jìn)行了解，并于穿刺前對(duì)相關(guān)禁忌證進(jìn)行嚴(yán)格把控，如患者存在血液高凝狀態(tài)，則應(yīng)在實(shí)施PICC置管時(shí)詳細(xì)觀察具體情況；如患者存在肢體行為受限情況，則應(yīng)對(duì)健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，可有效防止血栓的發(fā)生；護(hù)理人員需根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的導(dǎo)管，以細(xì)軟作為選擇標(biāo)準(zhǔn)，長度則應(yīng)當(dāng)按照體型合理選擇，確保導(dǎo)管末端能夠抵達(dá)上腔靜脈。（2）在穿刺時(shí)應(yīng)以右側(cè)貴要靜脈為主，可使血栓發(fā)生情況減少；用生理鹽水對(duì)手套進(jìn)行沖洗后，以熟練的穿刺手法進(jìn)行穿刺處理，可選擇改良塞丁格技術(shù)作為穿刺方法，有效預(yù)防血栓形成。（3）護(hù)理人員需指導(dǎo)患者完成手握握力球訓(xùn)練，訓(xùn)練次數(shù)需確保200次/d，于訓(xùn)練時(shí)逐漸增加握球力量，使得前臂血管得到壓迫，以促進(jìn)血液回流，按照握球5 s后放松5 s的方式進(jìn)行訓(xùn)練，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行分階段訓(xùn)練。（4）護(hù)理人員需對(duì)患者禁忌證進(jìn)行評(píng)估，如沒有相關(guān)禁忌證則可應(yīng)用華法林及阿司匹林等抗凝藥物，能夠使PICC-UEDVT發(fā)生率降低；還可通過添加少量尿激酶的方式有效預(yù)防血栓形成。（5）護(hù)理人員可對(duì)患者穿刺部位上方10 cm位置進(jìn)行熱敷處理，按照15 min/次與4次/d的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施；指導(dǎo)患者活動(dòng)置管肢體，但不可提拉重物，以減少血管受到的損傷性刺激；應(yīng)當(dāng)對(duì)置管肢體做好保暖處理，有效避免上肢受到壓迫；護(hù)理人員需對(duì)患者穿刺情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，如存在酸脹或者疼痛情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，協(xié)助完成相應(yīng)處理。（6）通過PICC微信群的建立，在網(wǎng)絡(luò)上及時(shí)對(duì)患者情況進(jìn)行了解，并解答患者所提出的相關(guān)問題，告知患者家屬對(duì)患者握力球的訓(xùn)練情況進(jìn)行監(jiān)督。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)兩組患者導(dǎo)管血流感染發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)統(tǒng)計(jì)伴發(fā)性疾病的發(fā)生情況，計(jì)算各情況發(fā)生率。伴發(fā)性疾病主要包括慢性阻塞性肺疾病、高血壓及糖尿病。

（2）對(duì)兩組患者治療過程中的導(dǎo)管留置時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)統(tǒng)計(jì)PICC-UEDVT發(fā)生情況，并計(jì)算其發(fā)生率，加以對(duì)比分析。

（3）通過我院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表對(duì)兩組患者護(hù)理滿意情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總分為100分，以90分以上為非常滿意，以60～90分為一般滿意，以60分以下為不滿意。護(hù)理滿意度=（非常滿意人數(shù)+一般滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)納入SPSS23.0軟件中分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以百分率表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組導(dǎo)管血流感染與伴發(fā)性疾病發(fā)生情況

經(jīng)過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組導(dǎo)管血流感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組高血壓、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 研究組與對(duì)照組導(dǎo)管血流感染與伴發(fā)性疾病發(fā)生情況[n（%）]

2.2 研究組與對(duì)照組導(dǎo)管留置時(shí)間及PICC-UEDVT發(fā)生情況

經(jīng)過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組導(dǎo)管留置時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；相較于對(duì)照組，研究組PICC-UEDVT發(fā)生率更低（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與對(duì)照組導(dǎo)管留置時(shí)間及PICC-UEDVT發(fā)生情況

2.3 研究組與對(duì)照組護(hù)理滿意度比較

經(jīng)過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，相較于對(duì)照組，研究組護(hù)理滿意度更高（P＜0.05）。見表 3。

表3 研究組與對(duì)照組護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 PICC-UEDVT現(xiàn)狀

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，在腫瘤患者臨床治療中PICCUEDVT的發(fā)生率可達(dá)到75%左右，但僅有少數(shù)患者能夠通過B超檢查確診會(huì)發(fā)生相關(guān)臨床癥狀，而PICC-UEDVT相關(guān)臨床癥狀的發(fā)生率可達(dá)到5%左右[3-4]。當(dāng)患者存在惡性腫瘤并接受PICC化療后，PICC-UEDVT的發(fā)生率相對(duì)更高，因此對(duì)于相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析具有重要意義。

3.2 PICC-UEDVT危險(xiǎn)因素分析

引發(fā)PICC-UEDVT的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要包括：惡性腫瘤、化療、伴發(fā)疾病、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、PICC置管。（1）惡性腫瘤：作為一種導(dǎo)致血栓形成的重要危險(xiǎn)因素，惡性腫瘤細(xì)胞與相關(guān)產(chǎn)物能夠?qū)λ拗骷?xì)胞造成影響，兩者能夠通過相互作用促使機(jī)體在一段時(shí)間內(nèi)維持高凝狀態(tài)，同時(shí)患者也會(huì)存在凝血機(jī)制異常[5]。這種異常情況主要包括：血小板增多及功能亢進(jìn)、纖維蛋白降解產(chǎn)物增多、高纖維蛋白原血癥等[6]。許多患腫瘤疾病的患者能夠接受多種方式的治療，主要包括化療、手術(shù)治療、營養(yǎng)支持等，這些治療方法會(huì)在一定程度上導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷的風(fēng)險(xiǎn)性增高；同時(shí)由治療相關(guān)因素所引發(fā)的不良反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間增加，使其血流減慢，而這種血流緩慢情況又能夠與血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷相結(jié)合，在共同作用下形成血栓[7-8]。根據(jù)相關(guān)資料顯示，在腫瘤患者中血栓發(fā)生率較正常群體更高，而同時(shí)接受化療患者的血栓發(fā)生率又會(huì)進(jìn)一步增加，還可在一定程度上使其生存情況惡化，因此對(duì)于腫瘤患者而言，血栓形成也屬于導(dǎo)致其死亡的重要原因[9]。（2）化療：根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，與未接受化療的患者相比較，接受過化療的患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)性更高，是前者的6.5倍，因此化療能夠作為引發(fā)靜脈血栓栓塞的重要危險(xiǎn)因素，而化療也可導(dǎo)致患者發(fā)生PICC-UEDVT的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加?；熯^程中所應(yīng)用的相關(guān)藥物能夠造成患者血管內(nèi)皮損傷，發(fā)生血管纖維化，這種血管纖維化又能夠在一定程度上使血液內(nèi)的黏附分子含量增加，增強(qiáng)了血細(xì)胞聚集效果，有效釋放促凝物質(zhì)?；熯€可使抗凝物質(zhì)減少，對(duì)血栓形成具有一定加速效果[10]。（3）伴發(fā)疾病：根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，慢性阻塞性肺疾病、高血壓及糖尿病等相關(guān)伴發(fā)疾病與PICC-UEDVT之間具有關(guān)聯(lián)性[11]。其中糖尿病可使患者血液長時(shí)間處于高凝狀態(tài)，當(dāng)纖維蛋白原出現(xiàn)異常時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致血液黏滯性增強(qiáng)，使得血流速度減緩，加快了紅細(xì)胞的聚集效果，最終導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)進(jìn)一步加重。（4）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：由于化療過程中的PICC導(dǎo)管留置時(shí)間過長，再加上使用頻率較高，導(dǎo)致污染情況增多，當(dāng)患者粒細(xì)胞減少時(shí)，會(huì)進(jìn)一步增加導(dǎo)管受到感染的概率，使得血流感染情況發(fā)生，最終引發(fā)感染性血栓[12]。（5）PICC置管：血栓的發(fā)生會(huì)受到中心靜脈置管的影響，導(dǎo)致血栓發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括血管壁損傷、血管內(nèi)皮細(xì)胞受到機(jī)械性刺激、材質(zhì)反應(yīng)、導(dǎo)管對(duì)血液回流的影響、患肢活動(dòng)減少等。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，如PICC置管時(shí)間過長，會(huì)導(dǎo)致PICC-UEDVT發(fā)生率增加，同時(shí)也可導(dǎo)致血栓的發(fā)生率增加[13-14]。

根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道顯示，有效的護(hù)理干預(yù)方法能夠在很大程度上對(duì)PICC-UEDVT的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防，同時(shí)也屬于目前主要的預(yù)防方法。作為一種建立于常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上的護(hù)理方法，精細(xì)化護(hù)理的重點(diǎn)就在于預(yù)防，使得由PICC所導(dǎo)致的血栓發(fā)生進(jìn)一步減少。筆者通過研究發(fā)現(xiàn)，在多種護(hù)理措施共同作用下，在確保精細(xì)化護(hù)理指導(dǎo)的基礎(chǔ)上有效維持護(hù)患關(guān)系，有助于增強(qiáng)患者行為的正確性，使得PICC-UEDVT的發(fā)生減少，有助于降低該病癥所導(dǎo)致的危害性[15-16]。

通過研究發(fā)現(xiàn)，研究組與對(duì)照組均存在1例導(dǎo)管血流感染情況，兩組導(dǎo)管血流感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組高血壓、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組導(dǎo)管留置時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；相較于對(duì)照組，研究組PICC-UEDVT發(fā)生率更低（P＜0.05）；相較于對(duì)照組，研究組護(hù)理滿意度更高（P＜0.05）。