兩種不同皮瓣游離方法在腔鏡甲狀腺手術(shù)中的療效比較

吳衛(wèi)文，甄杰生，袁超杰，程 健

臺(tái)山市人民醫(yī)院普通外科，廣東臺(tái)山 529200

近年來(lái)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率不斷升高，國(guó)內(nèi)的發(fā)病率約20.6%［1］，其中年輕患者比例也在逐年增大。隨著患者對(duì)美容的不斷追求，腔鏡甲狀腺得到蓬勃的發(fā)展?，F(xiàn)已出現(xiàn)十余種不同的腔鏡甲狀腺手術(shù)入路，如頸部、全乳暈、胸乳、腋窩、鎖骨下、耳后、口腔等，其中全乳暈入路應(yīng)用最為廣泛［2］。但不管何種方式均需要行皮瓣的游離。本研究通過(guò)比較使用腔鏡剪刀+超聲刀及單純使用超聲刀進(jìn)行皮瓣游離的效果及術(shù)后情況，以期探討兩者在腔鏡甲狀腺手術(shù)中的療效及安全性的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

2017年1月—2018年12月在廣東省臺(tái)山市人民醫(yī)院收治并進(jìn)行腔鏡甲狀腺的手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有手術(shù)指征的甲狀腺疾??；（2）患者有行腔鏡甲狀腺切除的意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)，嚴(yán)重凝血功能障礙，既往有頸部手術(shù)、放射史，術(shù)中病理為惡性需行頸部淋巴結(jié)清掃，瘢痕體質(zhì)者。符合條件者共128例，患者隨機(jī)分為腔鏡剪刀+超聲刀及單純使用超聲刀兩組，主刀均為具有豐富腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師進(jìn)行。均以全乳暈入路進(jìn)行手術(shù)。其中腔鏡剪刀+超聲刀60例、單純超聲刀68例。各組間年齡、性別、手術(shù)范圍均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

患者肩下放置軟墊取頭后仰過(guò)伸位，術(shù)者站在患者兩腿之間，顯示器位于患者頭側(cè)，扶鏡者位于患者右側(cè)。將1 mg 腎上腺素加入500 mL 生理鹽水配成膨脹液。分別于右側(cè)乳暈3 點(diǎn)鐘邊緣、左側(cè)乳暈10 點(diǎn)鐘邊緣做一長(zhǎng)約1 cm 弧形切口，右側(cè)乳暈9點(diǎn)鐘邊緣做一長(zhǎng)約0.5 cm 弧形切口，游離進(jìn)入深筋膜后方，使用50 mL注射器分別于切口內(nèi)向上將膨脹液注入擬分離區(qū)及3個(gè)穿刺器隧道皮下，量約100～150 mL。用游離棒沿皮下深筋膜向上鈍性分離以達(dá)充分游離皮下組織目的。游離完成后再用紗布卷自上而下擠出皮下多余膨脹液。分別置入兩個(gè)10 mm 及一個(gè)5 mm 穿刺器于相應(yīng)切口。注入CO2氣體，壓力維持在7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPe）。在腔鏡直視下使用腔鏡剪刀剪開(kāi)皮下組織，遇血管或出血點(diǎn)則使用超聲刀予以凝斷、止血，范圍上達(dá)甲狀軟骨結(jié)節(jié)，兩側(cè)至胸鎖乳突肌后外側(cè)緣，至此完成皮瓣游離。手術(shù)完成后縫合白線，于甲狀腺窩及頸部皮下各放置1 條14 號(hào)腦室引流管。而單純使用超聲刀組則完全使用超聲刀進(jìn)行皮瓣游離，游離范圍及術(shù)后引流管放置情況同腔鏡剪刀+超聲刀組。術(shù)后48 h 后頸部引流管引流量如無(wú)明顯異常則計(jì)量后予以拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄各組分離皮瓣的耗時(shí)、氣體用量、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h 皮下引流量，術(shù)后隨訪1 個(gè)月，記錄患者局部皮膚感覺(jué)異常情況。皮膚感覺(jué)異常為手術(shù)區(qū)域皮膚的針刺感、蟻?zhàn)吒校?-4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共128例患者，其中腔鏡剪刀+超聲刀60例、單純超聲刀68例。各組間年齡、性別、手術(shù)范圍均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

表1 患者基本臨床資料Tab.1 Basic clinical data of patients

128例患者均順利實(shí)施手術(shù)，無(wú)需中轉(zhuǎn)。兩組在術(shù)中出血量、術(shù)后48 h皮下引流量、1個(gè)月后局部皮瓣感覺(jué)異常中均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。但在分離皮瓣耗時(shí)、氣體用量均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2 各項(xiàng)觀察指標(biāo)對(duì)比Tab.2 Comparison of surgical indicators

3 討論

腔鏡甲狀腺手術(shù)發(fā)展至今已出現(xiàn)十余種不同的手術(shù)方式，但無(wú)論何種方式均需進(jìn)行皮瓣的游離。雖然手術(shù)前期已使用游離器充分游離皮下組織，協(xié)助操作空間的建立，但由于胸前區(qū)致密的結(jié)締組織所限，剛開(kāi)始進(jìn)行皮瓣游離時(shí)，操作空間依然狹?。?］。同時(shí)，為了減少皮下組織術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，在置入穿刺器前常常需要注入膨脹液收縮血管。此法使得手術(shù)區(qū)域存在液體殘留，在使用超聲刀過(guò)程中容易產(chǎn)生液體的濺射及增加煙霧的形成，從而造成腔鏡視野的模糊，需持續(xù)排氣及頻發(fā)擦拭鏡頭才能進(jìn)行手術(shù)。而在甲狀腺開(kāi)放手術(shù)中筆者發(fā)現(xiàn)頸闊肌后方結(jié)締組織疏松，血管稀少，在鈍性分離時(shí)亦無(wú)明顯出血。故本研究嘗試使用腔鏡剪刀結(jié)合超聲刀進(jìn)行皮下組織的游離。

在本研究中發(fā)現(xiàn)腔鏡剪刀聯(lián)合超聲刀在皮瓣游離時(shí)間及用氣量為（12.73±1.99）min 和（7.27±0.89）L，相比單純使用超聲刀可縮短皮瓣游離時(shí)間及減少用氣量，兩者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從工作原理上分析，由于超聲刀是通過(guò)工作刀頭的快速振動(dòng)，與組織蛋白接觸，造成蛋白氫鍵斷裂和蛋白質(zhì)重構(gòu)，蛋白凝固閉合小管腔［6］。在這過(guò)程中會(huì)造成液體的飛濺及大量的煙霧，腔鏡視野的模糊，需要反復(fù)擦拭鏡頭及持續(xù)排氣，造成皮瓣游離時(shí)間的延長(zhǎng)及氣體用量增多。筆者發(fā)現(xiàn)在皮瓣游離過(guò)程中特別是在前胸壁至胸骨上窩間的區(qū)域，使用腔鏡剪刀可干凈利索地剪開(kāi)皮下結(jié)締組織而無(wú)明顯出血，快速擴(kuò)大操作空間，降低因持續(xù)使用超聲刀所產(chǎn)生的煙霧濃度，減少擦拭鏡頭次數(shù)及放氣時(shí)間。但此操作過(guò)程中需要薄層分離，仔細(xì)辨別血管，及時(shí)使用超聲刀凝斷血管及止血，減少因剪斷血管造成的出血及創(chuàng)面血染情況。這需要豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及助手的配合。本研究中為減少人為因素誤差，所有手術(shù)均在具有豐富腔鏡經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師主刀下進(jìn)行，故術(shù)中均無(wú)明顯出血。但筆者單位年輕醫(yī)師在進(jìn)行類似操作時(shí)常常出現(xiàn)剪斷血管造成出血及創(chuàng)面血染，增加皮瓣層面辨別的難度，需使用腔鏡紗塊或吸引器，從而造成分離時(shí)間的延長(zhǎng)及用氣量的增多。由于在腔鏡剪刀皮瓣分離過(guò)程中，需要仔細(xì)的薄層分離，辨認(rèn)及恰當(dāng)?shù)难茈x斷技巧，整個(gè)分離過(guò)程中創(chuàng)面?？杀３指蓾?，而在超聲刀分離過(guò)程中，由于術(shù)者對(duì)超聲刀止血功能的盲目信心及操作中的輕視心理，創(chuàng)面常常可見(jiàn)細(xì)小血管的滲血。因此，在本研究中，兩者皮瓣游離方式在術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而術(shù)后引流液主要由沖洗創(chuàng)面殘留的鹽水、滲液及滲血組成。本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后48 h 皮下引流量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可認(rèn)為腔鏡剪刀的應(yīng)用并不增加術(shù)中及術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。在術(shù)后1 個(gè)月局部皮膚感覺(jué)異常的研究中，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后瘢痕受多個(gè)因素影響，其中主要包括創(chuàng)傷、缺血、異物及血腫［7］。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腔鏡甲狀腺術(shù)后可引起患者頸前、胸骨區(qū)皮膚緊張或不適感［8-9］。亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺并不增加術(shù)后手術(shù)區(qū)域瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)［10］。本研究試圖通過(guò)使用腔鏡剪刀進(jìn)行分離減少組織創(chuàng)傷、缺血風(fēng)險(xiǎn)來(lái)降低瘢痕形成可能。但在隨訪1個(gè)月后兩組間無(wú)顯著性差異?？紤]既往患者隨訪時(shí)間短，本研究擬增長(zhǎng)隨訪時(shí)間及增加行頸部彩超檢查以評(píng)估頸部粘連嚴(yán)重程度。

綜上所述，腔鏡剪刀+超聲刀的合理使用可快速擴(kuò)大腔鏡甲狀腺操作空間，特別是在游離胸前區(qū)皮瓣時(shí)。同時(shí)能減少氣體用量，縮短游離皮瓣時(shí)間，并不增加術(shù)中出血量、術(shù)后48 h 皮下引流量。此法安全有效，值得推廣。