婦產(chǎn)科病案首頁(yè)填寫(xiě)與編碼質(zhì)量分析

田從英

（恩施市中心醫(yī)院，湖北 恩施 445000）

0 引言

隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展及人們的醫(yī)院醫(yī)療治療要求增高，醫(yī)院社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力逐漸增大，各個(gè)醫(yī)院加強(qiáng)自身醫(yī)療水平及管理模式的優(yōu)化，以期提高社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力[1]。如今醫(yī)院重視信息化管理模式，提高管理效率，其中病案作為記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄，對(duì)其的管理極為重要，而病案首頁(yè)填寫(xiě)的規(guī)范性及完整性備受重視，但在實(shí)際情況中存在填寫(xiě)錯(cuò)誤情況，如病案號(hào)碼錯(cuò)誤、診斷選擇不當(dāng)、手術(shù)級(jí)別選擇不正確等，降低病案首頁(yè)填寫(xiě)與編碼質(zhì)量，對(duì)醫(yī)院社會(huì)形象造成較大影響，甚至危害后續(xù)治療，因此需針對(duì)性提出可靠的改進(jìn)管理措施[2]。為此，本次研究對(duì)改進(jìn)質(zhì)量管理應(yīng)用在婦產(chǎn)科病案管理中對(duì)首頁(yè)填寫(xiě)與編碼質(zhì)量作用進(jìn)行探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料.選擇本院于2017 年1 月至2018 年1 月期間本院婦產(chǎn)科接收患者240 例作為對(duì)照組，選擇2018 年2 月至2019 年2 月期間婦產(chǎn)科接收患者240 例作為觀察組。對(duì)照組患者年齡22-41 歲，平均（30.42±2.03）歲，住院時(shí)間3-18 d，平均（10.03±2.24）d。觀察組患者年齡22-40 歲，平均（30.08±2.12）歲，住院時(shí)間3-19 d，平均（10.15±2.37）d。兩組基本資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

1.2 管理方法。2017 年1 月至2018 年1 月期間本院婦產(chǎn)科為常規(guī)管理模式，未專(zhuān)門(mén)針對(duì)病案采用任何質(zhì)量管理措施。2018 年2 月至2019 年2 月期間落實(shí)改進(jìn)質(zhì)量管理模式，強(qiáng)化病案首頁(yè)審核工作、提高病案首頁(yè)的監(jiān)控及構(gòu)建完善的病案管理制度，如下：①臨床醫(yī)師依據(jù)規(guī)范制度完成病案首頁(yè)信息的填寫(xiě)，重視對(duì)其的責(zé)任制教育，確保其保持高度責(zé)任心，以真實(shí)、規(guī)范及完整的信息進(jìn)行填寫(xiě)，如診斷、手術(shù)名稱(chēng)等[3]。此外需重視對(duì)編碼人員的教育，確保其充分掌握臨床治療手段，如婦產(chǎn)科常見(jiàn)疾病為子宮腫瘤，可采用全子宮切除術(shù)、次廣泛性子宮切除術(shù)、根治性子宮切除術(shù)、超根治性子宮切除術(shù)等，能夠準(zhǔn)確編碼，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤，同時(shí)還需掌握一定婦產(chǎn)科臨床知識(shí)，能過(guò)對(duì)病案首頁(yè)信息進(jìn)行完善，若發(fā)現(xiàn)無(wú)法明確內(nèi)容需及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，盡早修整，保證病案首頁(yè)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。②病案首頁(yè)信息填寫(xiě)完成后需進(jìn)行檢查和審核，需經(jīng)歷質(zhì)控醫(yī)師、科室主任及質(zhì)控護(hù)士等多重審核，最后進(jìn)入病案管理科室。病案管理科室定期檢查，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需進(jìn)行反饋，提出糾正意見(jiàn)，若統(tǒng)一醫(yī)師或科室重復(fù)錯(cuò)誤，需進(jìn)行處罰。設(shè)置電子檔案首頁(yè)內(nèi)容為必填，若漏填或錯(cuò)填需處罰。③明確劃分病案首頁(yè)填寫(xiě)責(zé)任制度，確保醫(yī)師、管理人員均明確自身責(zé)任，并制定規(guī)范填寫(xiě)制度，確保填寫(xiě)有據(jù)可依，避免出現(xiàn)填寫(xiě)不規(guī)范情況。制定評(píng)估體系及指標(biāo)，明確病案首頁(yè)填寫(xiě)是否完成、是否及時(shí)及是否正確，盡早判斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題盡早處理。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察兩組患者病案首頁(yè)填寫(xiě)問(wèn)題發(fā)生情況，包含病案號(hào)碼錯(cuò)誤、診斷選擇錯(cuò)誤、手術(shù)級(jí)別選擇錯(cuò)誤、藥物過(guò)敏數(shù)字錯(cuò)位、入出院信息錯(cuò)誤等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0 進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以%進(jìn)行表示，采用χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P<0.05。

2 結(jié)果

分析表1 可知，觀察組病案號(hào)碼錯(cuò)誤、診斷選擇錯(cuò)誤、手術(shù)級(jí)別選擇錯(cuò)誤、藥物過(guò)敏數(shù)字錯(cuò)位、入出院信息錯(cuò)誤等發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組患者病案首頁(yè)填寫(xiě)問(wèn)題發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

如今醫(yī)院對(duì)病案質(zhì)量管理越來(lái)越重視，其中病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤問(wèn)題頻繁發(fā)生，降低編碼質(zhì)量，影響醫(yī)院整體管理質(zhì)量，難以提高社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力[4]。導(dǎo)致病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤問(wèn)題發(fā)生原因較多，其中醫(yī)院對(duì)該問(wèn)題不重視，醫(yī)護(hù)人員也會(huì)對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)不重視，而且醫(yī)護(hù)工作繁瑣、復(fù)雜，很容易疏忽，導(dǎo)致填寫(xiě)不規(guī)范、不準(zhǔn)確，影響醫(yī)療信息的完整性，甚至引起醫(yī)患糾紛[5]。部分患者可能出現(xiàn)隱瞞信息問(wèn)題，未能提供正確的工作單位、戶口地址等，導(dǎo)致填寫(xiě)錯(cuò)誤。而針對(duì)性落實(shí)改進(jìn)質(zhì)量管理措施，重視規(guī)范醫(yī)師病案填寫(xiě)能力與編碼能力，可減少填寫(xiě)錯(cuò)誤的發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示觀察組病案號(hào)碼錯(cuò)誤、診斷選擇錯(cuò)誤、手術(shù)級(jí)別選擇錯(cuò)誤、藥物過(guò)敏數(shù)字錯(cuò)位、入出院信息錯(cuò)誤等發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示實(shí)施改進(jìn)質(zhì)量管理模式對(duì)減少病案首頁(yè)填寫(xiě)問(wèn)題發(fā)生有積極作用，提高婦產(chǎn)科病案管理中對(duì)首頁(yè)填寫(xiě)與編碼質(zhì)量，管理價(jià)值較高。

綜上所述，改進(jìn)質(zhì)量管理應(yīng)用在婦產(chǎn)科病案管理中對(duì)首頁(yè)填寫(xiě)與編碼質(zhì)量中有較高價(jià)值，值得推廣。