血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物對長期血透導(dǎo)管內(nèi)血栓的預(yù)警研究

吳杰，閉雄杰，廖婷婷，黃龍，秦艷雄

（廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545002）

0 引言

伴隨著人口老齡化的不斷加重及社會的不斷進(jìn)步臨床當(dāng)中尿毒癥的發(fā)病比率也逐年升高；而約80%的尿毒癥患者都需要通過長時間的血液透析來維持生命[1]。為長時間血液透析患者建立更好的血管通路是臨床中尿毒癥患者能夠長期透析治療且維持生命的一項(xiàng)主要條件[2]。但是長時間的導(dǎo)管使用過程當(dāng)中，會因?yàn)橄嚓P(guān)影響因素而導(dǎo)致患者并發(fā)導(dǎo)管內(nèi)血栓。導(dǎo)管內(nèi)血栓既會導(dǎo)致導(dǎo)管的失去其功能，同時還會增加患者血栓脫落而發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，對患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，為長期血液透析患者尋求一種導(dǎo)管內(nèi)血栓發(fā)生的預(yù)警指標(biāo)，為患者具有十分重要的臨床意義。研究指出，血栓的形成跟在血管相關(guān)多種因素間存在關(guān)系，如纖溶、抗凝、內(nèi)皮細(xì)胞、凝血及血小板等，這部分因素在形成血栓形成前就已經(jīng)出現(xiàn)改變[3]。所以，在動靜脈血栓形成前，相關(guān)血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物起到了一定的預(yù)警作用，且經(jīng)相關(guān)研究證實(shí)[4]。但是相關(guān)血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物在長期血透患者導(dǎo)管內(nèi)血栓的形成預(yù)警方面，研究較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2015 年6 月至2019 年6 月我院收治的長期血透導(dǎo)管植入術(shù)的血液透析患者60 例，作為研究組；所有患者均為目前無活動性出血及出血傾向者、無嚴(yán)重肝功能損害者，無嚴(yán)重心肺衰竭且能耐受手術(shù)者、無新發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥者。另收集年齡性別相匹配的健康體檢者30 例，作為對照組；所有人群的體檢結(jié)果都提示正常。對照組30 例，年齡40-60 歲，平均（51.9±2.9）歲，其中男16 例，女14 例；研究組60 例，年齡40-60 歲，平均（52.4±2.5）歲，其中男32 例，女28 例。觀察并比較兩組的一般資料，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），有可比性；且研究獲取倫理委員會許可。

1.2 方法。本次研究選取的血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物指標(biāo)：血管性血友病因子（vWF）、血小板P 選擇素（CD62p）、組織性纖溶酶原激活物（t-PA）、纖溶酶原激活物抑制劑（PAI-1）、D 二聚體（DD）、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）。

（1）樣本采取時間：對照組于早上9 點(diǎn)空腹檢測上述指標(biāo)；研究組于植入術(shù)前早上9 點(diǎn)空腹、發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓后，溶栓前、溶栓再通后24 小時分別檢測上述指標(biāo)。

（2）血液樣本采集：在采血之，因?yàn)椴煌臋z測項(xiàng)目采取非抗凝劑或抗凝劑，處理方法 3000r/min，離心10min，取血清或血漿樣本，冷凍保存待檢；等進(jìn)行檢測時，將樣本復(fù)溶至室溫。

（3）檢測方法：vWF、AT-Ⅲ及DD 的檢測：取非抗凝血液樣本，vWF、AT-Ⅲ使用血清樣本檢測，DD 使用血漿樣本，均使用免疫濁度法來進(jìn)行檢測；CD62p、t-PA 及PAI-1 的檢測：取0.109mol/L 檸檬酸鈉的抗凝試管血液樣本，離心后取血漿，使用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法（雙抗體夾心）進(jìn)行檢測。

1.3 觀察指標(biāo)。①觀察比較研究組植入術(shù)前與對照組的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平差異。②將研究組患者依據(jù)是否形成血栓分成兩組，血栓形成組及無血栓組。觀察比較無血栓組及血栓形成組溶栓前、及溶栓再通后24 h 的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用SPSS 22.0 進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)當(dāng)中，（%）類計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，行χ2檢驗(yàn)檢測；（±s）類計(jì)量數(shù)據(jù)，行T 檢驗(yàn)檢測；P<0.05 時，提示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 研究組植入術(shù)前與對照組的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平差異。研究組植入術(shù)前跟對照組的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平存在顯著差異（P<0.05），具體見表1。

2.2 無血栓組及血栓形成組溶栓前、及溶栓再通后24h 的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平。血栓形成組溶栓前與溶栓再通后24h 的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平差異顯著（P<0.05），無血栓組跟血栓形成組溶栓前與溶栓再通后24h 的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平差異顯著（P<0.05），具體見表2。

3 討論

表1 研究組植入術(shù)前與對照組的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平差異

表1 研究組植入術(shù)前與對照組的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平差異

組別 例數(shù) vWF（%） CD62p（%） t-PA（IU/ mL） PAI-1（AU- mL） DD（mg/L） AT-Ⅲ（mg/L）對照組 30 92.5±28.4 0.9±0.2 0.5±0.2 0.6±0.2 0.4±0.1 249.8±35.9研究組 60 125.4±37.9 14.1±4.0 0.3±0.1 1.1±0.4 2.2±0.6 179.5±21.8 t-16.945 17.629 13.846 18.662 19.021 18.461 P-<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

表2 無血栓組及血栓形成組溶栓前、及溶栓再通后24 h 的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平

表2 無血栓組及血栓形成組溶栓前、及溶栓再通后24 h 的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平

組別 例數(shù) 區(qū)分 vWF（%） CD62p（%） t-PA（IU/ mL）PAI-1（AU-mL） DD（mg/L） AT-Ⅲ（mg/L）血栓形成組 25 溶栓前 139.9±35.2 18.7±5.2 0.1±0.01 1.5±0.6 3.1±0.9 139.7±18.5溶栓再通后24 h 104.7±24.1 5.1±1.2 0.3±0.1 0.9±0.3 1.1±0.6 201.7±22.1無血栓組 35 - 127.9±21.8 16.9+0.8 0.2±0.05 1.2±0.8 2.8±0.7 154.2±26.9 F--19.456 18.752 11.462 19.548 17.062 18.636 P--<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

伴隨著血液透析患者透析治療及生存時間的不斷增加，同時再加之老年的透析患者多合并其他相關(guān)的基礎(chǔ)疾病，如：肥胖、高血壓病及糖尿病等，導(dǎo)致自身動靜脈內(nèi)瘺的失敗比率不斷增加，長期中心靜脈置管給患者帶去了希望[5]。尤其是針對沒有條件實(shí)施人工血管、靜脈內(nèi)瘺的患者來說，留置帶滌綸套是血液透析長時間透析治療的最佳選擇之一。長期中心靜脈置管的使用增多，就會增加患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而導(dǎo)管內(nèi)血栓就是其中最常見的一種并發(fā)癥[6]。

本次研究結(jié)果提示，研究組植入術(shù)前跟對照組的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平存在顯著差異（P<0.05）。結(jié)果充分提示，研究組患者在長時間的血液透析治療過程中，存在著一定的血管受損現(xiàn)象。研究指出，血管壁受損、血液流動情況的改變、血液性質(zhì)的變化是導(dǎo)致血栓形成的主要三要素[7]。但是血栓前狀態(tài)是因?yàn)槎喾N因素而導(dǎo)致的一種病理過程，其中包括抗凝系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)及止血系統(tǒng)，而這一階段就是形成血栓的前期[8]。當(dāng)導(dǎo)管插入到血管當(dāng)中時，會導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、被破壞，炎癥及凝血同時存在，使得白細(xì)胞被激活，分泌并釋放髓過氧化物酶，導(dǎo)致血小板發(fā)生聚集[9]。除此之外，管尖端移動會對血管壁產(chǎn)生直接損傷，或者機(jī)體保護(hù)血管壁時會形成凝血酶，使得血小板被活化，激活炎癥反應(yīng)，增加發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

本次研究結(jié)果提示，血栓形成組溶栓前與溶栓再通后24h 的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平差異顯著（P<0.05），無血栓組跟血栓形成組溶栓前與溶栓再通后24h 的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平差異顯著（P<0.05）。vWF 主要是由血管內(nèi)皮細(xì)胞所合成并分泌的多糖蛋白類物質(zhì)，主要在棒管狀小體當(dāng)中儲存。正常生理狀態(tài)之下，在血漿當(dāng)中存在一定的vWF，而當(dāng)血管的內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)受損時，會大量的釋放入血，是提示血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)受損的一種特異性標(biāo)志物。CD62p 又被稱為血小板a 顆粒膜蛋白140（GMP-140），在循環(huán)過程當(dāng)中可溶性P 選擇素（Ps）的來源主要為血小板，是機(jī)體血小板發(fā)生活化及活化程度的一種特異性指標(biāo)，提示血小板被激活。t-PA 及PAI-1 提示機(jī)體纖溶活性的水平高低；t-PA 是機(jī)體纖溶過程的一種主要啟動因子，在機(jī)體激活纖溶系統(tǒng)的過程中具有十分重要的意義；PAI-1 屬于t-PA 活性的抑制因子，其二者間的平衡狀態(tài)，對維持機(jī)體血液正常流動具有重要的作用，t-PA 過低或（和）PAI-l 升高，都會導(dǎo)致降低纖溶活性，促使形成血栓。DD 是機(jī)體繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)及高凝狀態(tài)一種標(biāo)志。AT-Ⅲ是血漿內(nèi)生理性抗凝物質(zhì)之一，其主要反映生理性的抗凝物降低減弱特異性參考指標(biāo)。

綜上所述，給予長期血透導(dǎo)管植入術(shù)的血液透析患者檢測相關(guān)血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物指標(biāo)水平，可對患者是否出現(xiàn)導(dǎo)管血栓具有一定的預(yù)警效果。