尿中足細胞數(shù)量和足細胞標(biāo)志蛋白水平與狼瘡性腎炎組織學(xué)的相關(guān)性研究

尤麗霞 許偉海 張小如

狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的常見并發(fā)癥，伴有雙腎不同病理類型的免疫性損害，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、腎功能不全、血尿等，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要死亡原因之一[1-2]。隨著免疫抑制等治療方法的進步，狼瘡性腎炎患者的死亡率和腎臟存活率顯著改善，但仍有10%～30%患者發(fā)展為終末期腎臟疾病[3-4]。腎穿刺活檢是確診活動性腎臟病腎組織病變類型的重要方法，但腎活檢具有侵襲性，且費用昂貴，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限，因此尋找無創(chuàng)、敏感的狼瘡性腎炎組織學(xué)分類標(biāo)志物具有重要意義。足細胞作為過濾器在腎小球濾過功能中發(fā)揮重要作用，近年研究表明，足細胞數(shù)量和足細胞標(biāo)志蛋白水平異常與狼瘡性腎炎活動性有關(guān)[5]。因此，本研究分析狼瘡性腎炎患者足細胞數(shù)量和足細胞標(biāo)志蛋白變化情況及其與患者組織學(xué)分類的關(guān)系，以期為早期預(yù)測及治療狼瘡性腎炎提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年10 月—2019 年9 月浙江省麗水市人民醫(yī)院收治的71 例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者作為研究對象，患者均符合美國風(fēng)濕病協(xié)會（ACR）修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并根據(jù)其分類標(biāo)準(zhǔn)將其中并發(fā)狼瘡性腎炎41 例歸于腎炎組，無狼瘡性腎炎30 例歸于非腎炎組。根據(jù)ISN/RPS 分類標(biāo)準(zhǔn)對腎炎組患者進行組織學(xué)分型[7]，Ⅲ型8 例，為局灶增殖性狼瘡性腎炎，活動性或慢性非活動性病變，呈局灶性、球性或節(jié)段性腎小球增生病變；Ⅳ型15 例，為彌漫性狼瘡性腎炎，活動性或慢性非活動性病變伴硬化，呈彌漫性球性或節(jié)段性腎小球內(nèi)增生病變；Ⅴ型7 例，為膜性狼瘡性腎炎，可合并Ⅲ型或Ⅳ型病變，發(fā)展為硬化型狼瘡性腎炎；混合型（包括Ⅲ+Ⅴ、Ⅳ+Ⅴ）11 例。所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)浙江省麗水市人民醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]狼瘡性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下至少一條：（1）持續(xù)性蛋白尿＞0.5g/天；（2）蛋白尿試紙檢測＞+++；（3）細胞管型包括紅細胞、血紅蛋白、顆粒、管狀或混合型。并經(jīng)腎活檢確診。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥25 歲；（3）無認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腫瘤、其他結(jié)蹄組織及感染性疾病；（2）系膜增生性腎小球腎炎、IgA 腎炎等原發(fā)性腎病和糖尿病腎病及骨髓瘤性腎病、乙型肝炎病毒性相關(guān)腎炎等繼發(fā)性腎??；（3）接受過免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 實驗室指標(biāo)檢測 采集患者空腹時肘靜脈血，離心分離血清，檢測糖化血紅蛋白、抗ds-DNA抗體、總補體活性（complement Hemolytic activity，CH50）、血肌酐、紅細胞沉降率等實驗室指標(biāo)，檢測24h 尿蛋白量。

1.4.2 尿中足細胞數(shù)量與足細胞標(biāo)志蛋白水平檢測收集患者入院后、未接受治療前的晨起尿液，分別將患者尿液分成2 份。一份用于檢測足細胞數(shù)量，方法：尿液經(jīng)離心后取沉淀，涂片，95%乙醇固定，自然風(fēng)干后，通過間接免疫熒光染色，顯微鏡下觀察足細胞，呈橢圓或圓形，胞核和胞膜均為翠綠色，選擇左、中、右20 個高倍（×400）視野記錄足細胞數(shù)量，并計算足細胞數(shù)量，以cell/mL 表示。另一份采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測足細胞標(biāo)志蛋白水平，試劑盒購于上海江萊生物科技有限公司（批號20170627）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，多組間比較采用F檢驗，兩兩比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗；相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者一般資料和實驗室指標(biāo)比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料和實驗室指標(biāo)比較 兩組患者性別、年齡及糖化血紅蛋白、抗ds-DNA 抗體、紅細胞沉降率等實驗室指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05）；腎炎組CH50 水平顯著低于非腎炎組，而血肌酐和24h 尿蛋白量顯著高于非腎炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.01），見表1。

2.2 兩組患者尿足細胞數(shù)量與足細胞標(biāo)志蛋白水平比較 腎炎組尿中足細胞數(shù)量和足細胞標(biāo)志蛋白水平均顯著高于非腎炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.01）。見表2。

表2 兩組系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者尿足細胞數(shù)量與足細胞標(biāo)志蛋白水平比較（）

表2 兩組系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者尿足細胞數(shù)量與足細胞標(biāo)志蛋白水平比較（）

注：非腎炎組為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者無并發(fā)狼瘡性腎炎；腎炎組為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者并發(fā)狼瘡性腎炎

2.3 腎炎組不同組織分型尿足細胞數(shù)量與足細胞標(biāo)志蛋白水平比較 腎炎組不同組織分型患者尿中足細胞數(shù)量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），混合型尿中足細胞數(shù)量顯著高于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型（P 均＜0.05），Ⅳ型尿中足細胞數(shù)量顯著高于Ⅲ、Ⅴ型（P 均＜0.05）；腎炎組不同組織分型患者尿中足細胞標(biāo)志蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 足細胞數(shù)量與足細胞標(biāo)志蛋白水平的相關(guān)性狼瘡性腎炎患者尿中足細胞數(shù)量與足細胞標(biāo)志蛋白水平呈顯著正相關(guān)關(guān)系（r=0.563，P＜0.001），見圖1。

2.5 尿中足細胞數(shù)量、足細胞標(biāo)志蛋白水平與狼瘡性腎炎活性和慢性指數(shù)的相關(guān)性 狼瘡性腎炎患者尿中足細胞數(shù)量與細胞性新月體、腎小球增殖和腎間質(zhì)纖維化呈顯著正相關(guān)關(guān)系（r=0.514、0.457、0.385，P 均<0.05），而與中性粒細胞浸潤、腎間質(zhì)單核細胞浸潤、玻璃樣血栓、纖維素樣壞死、纖維性新月體、腎小管萎縮和腎小管硬化不存在顯著相關(guān)性（r=0.287、0.212、0.145、0.156、-0.211、0.157、0.014，P均＞0.05）；尿中足細胞標(biāo)志蛋白與中性粒細胞浸潤呈顯著正相關(guān)關(guān)系（r=0.359，P<0.05），與纖維性新月體、腎小球硬化則呈顯著負相關(guān)關(guān)系（r=-0.413、-0.394，P 均<0.05），而與細胞性新月體、腎間質(zhì)單核細胞浸潤、腎小球增殖、玻璃樣血栓、纖維素樣壞死、腎間質(zhì)纖維化和腎小球萎縮不存在顯著相關(guān)性（r=0.198、-0.044、0.267、0.042、-0.047、0.153、-0.053，P均＞0.05）。

表3 腎炎組不同組織分型尿足細胞數(shù)量與足細胞標(biāo)志蛋白水平比較（）

表3 腎炎組不同組織分型尿足細胞數(shù)量與足細胞標(biāo)志蛋白水平比較（）

注：與Ⅲ型比較，aP＜0.05；與Ⅳ型比較，bP＜0.05；與Ⅴ型比較，cP＜0.05

圖1 尿中足細胞數(shù)量與足細胞標(biāo)志蛋白水平的相關(guān)性

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者常因免疫復(fù)合物沉積而累及多種臟器。研究表明，約50%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可逐步發(fā)展為狼瘡性腎炎，進而降低生存率[8]。足細胞是腎小囊臟層高度特化上皮細胞，與血管內(nèi)皮細胞和腎小球基膜一起組成腎小球血液濾過屏障[9]。狼瘡性腎炎常表現(xiàn)出腎臟足細胞數(shù)量減少，由于足細胞是高度分化的終末細胞，不可再生，因此當(dāng)足細胞大量損失時，壁層上皮細胞被激活并粘附擴散至鄰近毛細血管，導(dǎo)致不可逆的腎小球硬化[10]。足細胞損傷和脫落是腎小球疾病早期病理改變，在腎小球疾病初步診斷中具有重要意義[11]。足細胞標(biāo)志蛋白是CD34 相關(guān)唾液黏蛋白，表達于腎小球足細胞頂端，是組成腎小球基底膜電荷屏障的蛋白分子，并以小囊泡的形式隨受損足細胞流入尿液[12]。研究表明，足細胞標(biāo)志蛋白與糖尿病腎病、過敏性紫癜腎炎、狼瘡性腎炎等腎小球疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，是腎臟疾病的新型生物標(biāo)志物[13-15]。其中Podocalyxin 為足細胞標(biāo)志蛋白之一，具有較高特異性、可重復(fù)性，影響腎臟疾病進展性[16]。但足細胞和足細胞標(biāo)志蛋白在狼瘡性腎炎中的作用機制尚不完全清楚。

劉沙沙等[17]研究表明，狼瘡性腎炎患者尿中足細胞標(biāo)志蛋白水平升高，與24h 尿蛋白量呈正相關(guān)，提示尿中足細胞標(biāo)志蛋白作為足細胞的靶蛋白，可能是狼瘡性腎炎疾病活動度的標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，狼瘡性腎炎患者尿中足細胞數(shù)量和足細胞標(biāo)志蛋白水平均顯著高于單純系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，尿中足細胞數(shù)量在不同病理類型患者中有顯著差異，而且狼瘡性腎炎患者尿中足細胞數(shù)量與足細胞標(biāo)志蛋白水平呈顯著正相關(guān)關(guān)系（P 均<0.05）。為進一步驗證尿足細胞數(shù)量和足細胞標(biāo)志蛋白與狼瘡性腎炎的關(guān)系，本研究分析其與患者活動性和慢性指標(biāo)的關(guān)系，結(jié)果足細胞數(shù)量與細胞性新月體、腎小球增殖和腎間質(zhì)纖維化呈正相關(guān)關(guān)系（P 均<0.05），提示尿中足細胞數(shù)量與狼瘡性腎炎活動性有關(guān)，隨活動性和慢性腎炎加重而增多。而足細胞標(biāo)志蛋白水平與中性粒細胞浸潤呈正相關(guān)關(guān)系，與纖維性新月體、腎小球硬化呈負相關(guān)關(guān)系（P 均<0.05），說明足細胞標(biāo)志蛋白水平主要與慢性腎炎特征有關(guān)，與Ikuma 等[18]研究結(jié)果一致。

綜上所述，狼瘡性腎炎患者尿中足細胞數(shù)量和足細胞標(biāo)志蛋白水平升高，與患者組織學(xué)分類及組織學(xué)特征有關(guān)，可能對早期判斷和及時治療狼瘡性腎炎具有重要意義。本研究僅初步分析尿中足細胞數(shù)量和足細胞標(biāo)志蛋白水平與狼瘡性腎炎組織學(xué)的關(guān)系，納入病例較少，結(jié)果存在一定不足和局限，下一步將繼續(xù)探討尿中足細胞數(shù)量和足細胞標(biāo)志蛋白水平對狼瘡性腎炎不同病理類型和活動性的診斷價值。