1 例誤診為PBC 的朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥

肖招英，徐孟秋，康子矜

（浙江省嵊州市人民醫(yī)院/ 浙大一院嵊州分院 感染科，浙江 嵊州）

0 引言

朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥（LCH），是一種罕見(jiàn)的組織細(xì)胞增生性疾病，以內(nèi)分泌癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的LCH 患者，主要臨床表現(xiàn)為尿崩癥、矮小癥，而甲狀腺受累者較少見(jiàn)。根據(jù)病變累及的范圍，分為3 種基本類型：①多系統(tǒng)多灶性LCH，表現(xiàn)為廣泛的紅斑樣或濕疹樣皮疹，可有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，多發(fā)性溶骨性損害及反復(fù)感染，造血系統(tǒng)常出現(xiàn)貧血、血小板減少，病情進(jìn)展快。②單系統(tǒng)多灶性LCH，最常累及骨骼系統(tǒng)，病灶≥2 個(gè)，其次為淋巴結(jié)、皮膚、肺等，臨床表現(xiàn)及預(yù)后依病灶部位及數(shù)目而異。③單灶性LCH，常發(fā)生于兒童和青少年，最常累及骨，臨床表現(xiàn)為無(wú)性痛或痛性的溶骨性病變，偶可致病理性骨折。因?yàn)長(zhǎng)CH 是罕見(jiàn)病，多見(jiàn)于嬰幼兒或青少年，成人較少見(jiàn)，男性多于女性[1-2]，主要累及骨骼如顱骨、脊椎、長(zhǎng)骨、和頜骨，肺臟，肝臟，脾臟 淋巴結(jié)和皮膚[3-4]。

1 病例介紹

1.1 體格檢查?；颊?，女，55 歲。因“乏力、尿黃”1 年余2017.12.3 入院。3 年前有 “尿崩癥”，2 年前體檢懷疑“肝癌”，經(jīng)多家醫(yī)院就診，行肝臟增強(qiáng)MR、2 次肝臟穿刺活檢、PET/CT 等多項(xiàng)檢測(cè)后，肝癌依據(jù)不足，考慮M2 陰性PBC，給予“熊去氧膽酸膠囊”口服1 月后自行停藥。發(fā)現(xiàn)“高血壓”病史3年余，“糖尿病”病史6 年余，“甲狀腺功能減退癥”7 月余。否認(rèn)服用中藥史，否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)家族性“肝炎”、“腫瘤”等病史。患者1 年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)全身乏力不適，易疲勞，以雙下肢為主，發(fā)現(xiàn)尿色偏黃,尿色呈逐漸加深，后呈濃茶樣，偶有皮膚瘙癢，肝功能異常收入感染科住院，入院查體：體溫：36.2（耳）℃，脈搏：82 次/分，呼吸：20 次/分，血壓：131/86 mmHg 神清，精神一般，皮膚鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，口腔牙齒有脫落，心率82 次/分，律齊，兩肺未及明顯啰音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。

1.2 臨床診斷。初步診斷：肝功能異常原因待查：①原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC)?ALP、GGT 高；②肉芽腫性病變；匯管區(qū)非干酪樣肉芽腫結(jié)核？無(wú)干酪樣壞死、抗酸陰性；結(jié)節(jié)??？寄生蟲感染？③朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥？④霍奇金淋巴瘤？近幾年肝功能各項(xiàng)指標(biāo)變化見(jiàn)表1，其余檢查：2015-5-13 頭顱CT 提示：考慮左側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦區(qū)腔隙性腦梗塞。腹部增強(qiáng)CT 示：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤可能性大，右肝頂區(qū)小囊腫。胸部CT 示：兩肺炎癥性病變，右上肺斑點(diǎn)狀病灶，左側(cè)局部肋骨畸形。胃鏡：①慢性淺表性胃炎伴胃竇糜爛及胃底小息肉；②賁門內(nèi)緣炎癥。病理示（胃竇）粘膜慢性炎伴輕度腸化。結(jié)腸鏡檢查提示：結(jié)腸息肉（已咬除）。病理示炎性息肉。腫瘤全套：未見(jiàn)異常。多次肝炎全套、EB 病毒、柯薩奇病毒、巨細(xì)胞病毒、IgG4、ANCA、抗核抗體全套均陰性。PET/CT：肝表面不光整，肝實(shí)質(zhì)FDG代謝欠均勻，肝內(nèi)多發(fā)稍低密度影，常規(guī)及延遲掃描未見(jiàn)FDG 代謝增高，建議結(jié)合病理并MR 密切隨訪。右側(cè)隔心角淋巴結(jié)增大，PDG 代謝輕度增高，子宮頸部右緣斑片狀FDG 代謝增高。MRCP：胰膽管未見(jiàn)異常改變。MRI：肝臟彌漫病變伴肝損害，炎癥性病變考慮；右肝頂部小囊腫，脾大，右側(cè)心隔角旁、肝門部及后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大。

歸納病史特點(diǎn)：患者為55 歲的中年女性：乏力尿黃1 年余；甲狀腺功能減退癥、糖尿病、肝內(nèi)多發(fā)占位性病變、脾腫大、尿崩癥、牙齒有脫落；2018-1-26 垂體MR：空泡蝶鞍表現(xiàn)；生化檢查：ALP、GGT 顯著升高 后期黃疸進(jìn)行性升高。

兩次肝臟穿刺玻片會(huì)診后病理特點(diǎn)：匯管區(qū)肉芽腫形成，較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；部分區(qū)膽管缺失；高倍下肉芽腫內(nèi)細(xì)胞核扭曲，呈“咖啡豆樣”見(jiàn)圖（1、2、3）。

表1 近幾年肝功能各項(xiàng)指標(biāo)變化

圖1 肝臟穿刺玻片會(huì)診后病理特點(diǎn)：匯管區(qū)肉芽腫形成，較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)

圖2 肝臟穿刺玻片會(huì)診后病理特點(diǎn)：部分區(qū)膽管缺失

圖3 肝臟穿刺玻片會(huì)診后病理特點(diǎn)：高倍下肉芽腫內(nèi)細(xì)胞核扭曲，呈“咖啡豆樣”

2 結(jié)果

最后經(jīng)臨床醫(yī)師及多位知名的病理科專家會(huì)診意見(jiàn)確診：朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥。明確診斷后在血液科住院，建議化療，因多種因素未化療，終因肝功能衰竭、肝性腦病于2018 年6 月15 在本院死亡。

3 討論

LCH 患者肝臟增大常伴有肝功能異常，部分患者還可出現(xiàn)硬化性膽管炎及肝硬化，脾臟的增大可由組織細(xì)胞浸潤(rùn)所致，也可繼發(fā)于門脈高壓[5]本例特點(diǎn)為：①中年女性；②有糖尿病、尿崩癥、甲狀腺功能低下、牙齒脫落、肝臟、脾臟受損；③輔查：以肝功能受損為主，早期以r-GT AKP 反復(fù)升高，后期出現(xiàn)黃疸進(jìn)行性上升；肝臟影像提示：肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，垂體MR 空泡蝶鞍表現(xiàn)。④常規(guī)各種治療無(wú)效；經(jīng)MDT 會(huì)診后考慮有尿崩癥、甲狀腺受累、糖尿病，一元論解釋首先考慮LCH，再次進(jìn)行閱片并加免疫組化才得以證實(shí)此病。研究顯示，肝臟受累導(dǎo)致的黃疸和骨髓受累導(dǎo)致的血象抑制常有較高的病死率[6]以肝損傷為主患者預(yù)后較差，本例患者最終死于肝衰竭。與白彥報(bào)道的郎格罕組織細(xì)胞增生癥五例臨床分析相符[7]，本例患者為多系統(tǒng)多病灶性類型，從誤診教訓(xùn)看，對(duì)于罕見(jiàn)病，需要感染科醫(yī)師的知識(shí)面廣，不能盲目相信病理結(jié)果，對(duì)出現(xiàn)的癥狀盡量以一元論解釋，本例患者有兩次省級(jí)病理的活檢及免疫組化，均未提示此病，導(dǎo)致誤診，失去早期治療的時(shí)機(jī)，后期出現(xiàn)黃疸進(jìn)行性升高，最終死于肝功能衰竭。另一方面確診也需要有經(jīng)驗(yàn)的病理科專家，臨床遇見(jiàn)少見(jiàn)病、尤其罕見(jiàn)病還需要多學(xué)科合作，才能減少誤診及漏診。

總之，朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥極易誤診為PBC，患者具有較高的死亡率，需要臨床積極積累經(jīng)驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行及早準(zhǔn)確診斷。