自擬補骨方結合PVP、PKP 治療老年性椎體壓縮性骨折的效果分析

丁培東 雷壽斌 陳曉 燕軍 張春 楊凱星

（畢節(jié)市中醫(yī)院 貴州 畢節(jié) 551700）

隨著人口老齡化加重，骨質疏松作為“隱性殺手”作用導致“脆性骨折”增加，導致老年人生活自理能力下降，成為了更多老年人死亡的重要原因。目前，抗骨質疏松西藥品種繁多，價格昂貴，且臨床效果欠佳。故中醫(yī)藥在治療老年性骨質疏松方面，有獨到之處。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次共收集了100例患者，隨機單盲分成 PVP（椎體成形）、PKP（椎體后凸成形）治療的對照組和內(nèi)服補骨方+PVP、PKP治療的治療組，每組各50 例。對照組年齡為76.42±6.03 歲，其中男性14 例，女性36 例；治療組年齡為75.22±5.38 歲，其中男性13 例，女性37 例，入院檢查無PVP、PKP 及內(nèi)服中藥禁忌癥。

納入標準：A、60 歲以上的患者；B、符合老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的診斷標準；C、無明顯肝腎功能衰竭，心肺功能能支持患者俯臥；D、同意配合治療患者。排除標準：A、影像學顯示椎體后壁骨折，骨塊突入椎管的；B、年齡＜60歲的；C、伴有嚴重肝、腎、心、肺功能衰竭，隨時有生命危險者；D、患有神經(jīng)功能不全的；E、MRI 提示為陳舊性椎體骨折。撤出標準：A、患者經(jīng)PVP 或PKP 手術治療術中或術后，出現(xiàn)骨水泥滲漏中毒、脊髓神經(jīng)受損或傷口感染等。B、患者內(nèi)服補骨方出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應，或內(nèi)服阿侖瞵酸鹽，鈣爾奇等出現(xiàn)不良反應及患者出現(xiàn)肝、腎等功能惡化等。C、患者及家屬治療過程中不配合治療的。D、患者在治療過程中死亡的。

診斷標準：（1）西醫(yī)診斷標準： A、患者年齡60 周歲以上；B、經(jīng)X 線，骨密度檢測確診骨質疏松并椎體骨質疏松性骨折；C、經(jīng)X 線、CT 檢查椎體骨折，但患者椎體后壁完整，無繼發(fā)椎管狹窄及脊髓神經(jīng)功能損傷；D、經(jīng)MRI 檢查椎體骨折為新鮮骨折。（2）中醫(yī)診斷標準：老年患者，可有外傷史，或無明顯外傷史，現(xiàn)感胸腰痛并腰部活動受限，腰膝酸軟，同時伴有納差，氣短等，舌質淡紅或白、或稍黃，苔白膩或苔少，脈沉弱等。

1.2 方法

補骨方組成：黨參10g、黃芪20g、升麻8g、柴胡8g、白術10g、茯苓10g、甘草6g、熟地10g、山藥8g、山萸肉8g、枸杞子10g、杜仲10g、當歸10g、川芎12g、菟絲子10g、牛膝10g、骨碎補12g、續(xù)斷12g、白芍10g、枳實8g。水煎服，每日一付、每付三次。

1.3 觀察指標

（1）治療前后骨密度測定值；（2）治療前后Barthel Index（巴塞爾指數(shù)）；（3）治療前后ALP（堿性磷酸酶）及肝腎功能變化；（4）治療過程中是否有惡心、嘔吐等不良反應。

療效標準：臨床痊愈：胸腰痛完全消失，翻身活動自如，飲食恢復，無氣短等，Barthel Index 為100 分。顯效：胸腰痛完全消失，翻身活動障礙較治療前明顯好轉，飲食恢復，無氣短等，Barthel Index 為61 ～99 分，能獨立完成部分日常活動，但需一定幫助。有效：胸腰痛較治療前有好轉，翻身活動輕微受限，Barthel Index 為41 ～60 分，需要極大幫助才能完成日常生活活動；飲食情況可。無效：胸腰痛及翻身活動仍同治療前，Barthel Index 為≤40 分，大部分日常生活活動不能完成或完全需人照料。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行分析，符合正態(tài)分布及方差齊性，用兩組獨立樣本t檢驗；若不符合正態(tài)分布，選擇非參數(shù)Wilcoxon 秩和檢驗。對計數(shù)資料用χ2檢驗。P ＜0.05 為有統(tǒng)計意義。

2.結果

2.1 治療前，兩組性別、年齡、骨密度T、Barthel Index 及ALP 分析比較無統(tǒng)計學差異。治療后，兩組T 與ALP比較差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。兩組Barthel Index統(tǒng)計比較P=0.464，差異無統(tǒng)計學意義。與治療前比較，兩組Barthel Index 均明顯改善，治療組前后差異顯著。見表1。

2.2 兩組治愈率經(jīng)校正χ2檢驗，P=0.523，兩組療效無顯著差異（P ＞0.05），見表2。

表1 兩組治療前后情況及觀察指標（±s）

表1 兩組治療前后情況及觀察指標（±s）

組別 例數(shù) 性別 年齡（歲） 骨密度T Barthel Index ALP男 女 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 14 36 76.42±6.03 2.90±0.29 2.63±0.23 59.2±3.83 91.5±4.32 91.48±18.05 105.84±18.12治療組 50 13 37 75.22±5.38 2.87±0.25 2.53±0.25 59.40±4.24 92.20±4.65 91.78±18.44 123.01±19.59

3.討論

老年性骨質疏松椎體壓縮性骨折(osteoporoticv ertebral compression fractures，OVCF)，治療已成為全世界一個棘手的問題，根據(jù)流行病學調查[1]，2010 年我國骨質疏松性骨折患者達233 萬，其中髖部骨折36 萬，椎體骨折111 萬，其他骨質疏松性骨折86 萬，為此醫(yī)療支出649 億元。據(jù)預測，至2050 年，我國骨質疏松性骨折患病人數(shù)將達599 萬，相應的醫(yī)療支出高達1745 億元[2]。每年全世界為此支出的醫(yī)療費是昂貴的，同時因受藥物使用適應癥、禁忌癥及時限限制，使得一部分病人受到使用限制。

表2 兩組臨床效果效果（n）

“老年性骨質疏松椎體壓縮性骨折”雖在中醫(yī)典籍里無此提法，但在《黃帝內(nèi)經(jīng)》早已有描述“腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”的經(jīng)典論斷，在當下，大家都一致認為OVCF 就是屬于中醫(yī)“痹病”、“骨痿”及“骨瘺”范疇。發(fā)病病機為精血不足，腎虛為主，與肝、脾不足相關，故從補腎為主，調理肝脾為輔進行辯證論治，如丁桂芝等采用隨機法觀察經(jīng)驗方(由熟地黃、淫羊藿，山茱萸等組成)和鈣劑治療絕經(jīng)后骨質疏松癥，結果提示熟地黃、淫羊藿、山茱萸等補益肝腎藥物可用于治療骨質疏松癥,其作用機制可能與這些藥物具有使骨代謝活動增強、骨基質增多(或分解減少)等作用有關[3]；吳東生等依據(jù)治療方法分為使用復方中藥強骨飲為觀察組，未使用復方中藥強骨飲為對照組進行臨床觀察，最后得出復方中藥強骨飲治療可有效改善 OVCF 患者骨代謝及骨密度，有利于減輕患者疼痛感及促進患者骨折愈合[4]；梁啟樓，徐祿基，周啟付等，按照隨機表法予補腎益精湯聯(lián)合PKP 治療OVCF，得出此方法可有效改善骨代謝，緩解疼痛[5]；除選用中藥治療外，有的臨床工作者也選用“中醫(yī)正骨”理念與現(xiàn)代醫(yī)學認識及方法治療O V C F 患者，如吳釩等，使用中醫(yī)正骨結合椎體后凸成形術治療OVCF，不僅緩解患者疼痛，而且同時能夠降低的骨水泥滲漏率、改善術后椎體高度的恢復[6]；又如劉建[7]等將中醫(yī)過伸牽引震動手法結合椎體成形術治療OVCF，同樣不僅達到緩解疼痛目的，也能恢復病椎高度。

本研究采用自擬補骨方，其中黨參、黃芪、升麻、柴胡、白術、茯苓健脾益氣，升陽舉陷。熟地、山藥、山萸肉、枸杞子、菟絲子茲補腎精，杜仲、牛膝、骨碎補共湊補肝腎、強筋骨，甘草調和諸藥。續(xù)斷既補肝腎、強筋骨，同時能行血脈，消腫止痛，療傷續(xù)折。當歸、川芎為傷科用藥，共湊活血化瘀、消腫之效。白芍補肝陰，柔肝治療。枳實助柴胡、白芍疏肝理氣，以達到肝脾腎共補之效。結果顯示兩組經(jīng)治療后測量骨密度T、ALP 及Barthel Index 進行統(tǒng)計學比較，提示內(nèi)服補骨方在影響患者骨密度及ALP 方面變化有統(tǒng)計學意義，證明內(nèi)服補骨方可促進老年性椎體壓縮性骨折患者成骨細胞活動，但在影響患者生活自理能力方面無顯著差異，故治療老年性椎體壓縮性骨折方面，仍需選擇PVP、PKP 來改善患者生活自理能力。同樣，觀察兩組療效評價，兩組雖在治愈率、顯效率數(shù)字有所不同，但因有效率和無效率為0 例，勝下的都為顯效及治愈，經(jīng)四格表卡方檢驗，其結果顯示兩組臨床效果無明顯差別，再次證實，該類患者經(jīng)PVP、PKP 治療效果不僅明顯，且其它方法仍不能代替，作為祖國醫(yī)學的自擬補骨方，應和現(xiàn)代醫(yī)學的PVP、PKP 技術結合，以達到促進成骨的同時，也提高患者生活自理能力，標本兼治。

為有效提高O V C F 的治療的療效，須依據(jù)患者情況及禁忌癥，依據(jù)《中國老年骨質疏松癥診療指南》（2018）規(guī)定，選擇鈣劑、維生素D 或活性維生素D、雙膦酸類藥物、雷洛昔芬、維生素K2、降鈣素類藥物及甲狀旁腺素類似物等，并對肌酐清除率＜35mL/min 的老年骨質疏松癥患者，可在基礎用藥的基礎上依據(jù)患者病情考慮使用活性維生素D 及類似物和維生素K2(1B)；并建議予雙膦酸類藥物與甲狀旁腺素類似物進行序貫治療，且本《指南》也將仙靈骨葆膠囊等中成藥列入到建議使用之中[8]。同時嚴格按椎體成形術操作技術適應癥、禁忌癥進行治療，但在椎體強化中，更多專家[9]認為PKP 治療骨水泥滲漏率低于P V P，但更多的專家認為骨水泥滲漏與注入量有關[10]、Nieuwenhuijse 等[11]研究計算出PVP 術后最佳骨水泥體積分數(shù)為 24%。按照這個標準做好術前測量、量化術中骨水泥注入量可降低骨水泥滲漏風險。陳斌彬等[12]，通過檢索文獻，綜述得出骨水泥漏與骨水泥注射量、病椎情況、操作過程、骨水泥黏稠度、骨密度、骨水泥彌散類型等相關。椎體強化治療OVCF 引起的疼痛在臨床上得到普遍認同，在這里就不再闡述。

綜上所述，OVCF 治療，不僅要選用以手術操作為基礎的椎體強化術緩解疼痛，同時也要按相關指南選擇現(xiàn)代醫(yī)學研究成果的抗骨質疏松藥物鞏固治療，并且結合祖國醫(yī)學成果，辯證使用中醫(yī)藥物以提高抗骨質疏松療效。本次研究，雖內(nèi)服補骨方+PVP、PKP 治療方案與PVP、PKP 組在Barthel Index 無顯著差異，這也是肯定了椎體強化對OVCF 患者止痛療效，其結果與其他研究結果基本上一致。