中國中老年人失能狀況公平性與影響因素

王哲斌，鄭志杰

(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院全球衛(wèi)生學(xué)系，北京 100191)

由于兒童死亡率的降低與生育率的下降，中國中老年人口所占比例和絕對數(shù)量都在急劇增加，人口老齡化的進程明顯快于其他中低收入和高收入國家[1-2]。截至2018年末，中國60歲及以上老年人口已達到2.49億，占總?cè)丝诒壤?7.9%，且該數(shù)量和比例將繼續(xù)提高。預(yù)計到2050年，中國將擁有全球最大的高齡老年人群體[3]，然而，即便中國過去幾十年在經(jīng)濟和衛(wèi)生保健方面取得了顯著進展，不良健康狀況仍是中老年人的最主要限制性特征[4]。隨著中國人口老齡化進程加劇，與年齡相關(guān)的疾病和慢性非傳染性疾病的負擔(dān)逐漸加重，并且很多中老年人同時患有多種慢性病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對健康老齡化的定義，保障中老年人生活所需的功能發(fā)揮，而非僅關(guān)注是否患有疾病和患有疾病數(shù)量，對發(fā)展和維護中老年健康至關(guān)重要。失能是指中老年個體無法按照自身觀念和偏好進行生活和行動[1]。除了受到自身健康狀況的影響，中老年人所處家庭和社區(qū)環(huán)境同樣可能造成中老年個體失能，例如無法獲得照護服務(wù)、缺乏輔助器材和社區(qū)不具備便利的公共交通設(shè)施等。與年齡相關(guān)的疾病，包括腦卒中、阿爾茨海默病(老年癡呆)和虛弱，均導(dǎo)致相當(dāng)比例的中老年人失能狀況的發(fā)生，在日常生活中需要他人的幫助和照護。但是，由于中國城市化、家庭結(jié)構(gòu)和勞動市場性別比例的變革，越來越多的年輕人選擇脫離父母到城市發(fā)展，同時更多的女性加入勞動力市場，導(dǎo)致中國以家庭為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)養(yǎng)老模式，即主要由子女負責(zé)照護的模式受到挑戰(zhàn)，加快了中老年人失能的出現(xiàn)及無法獲得所需支持的人數(shù)比例提高。此外，由于現(xiàn)有的中老年人照護體系主要由市場驅(qū)動，政府缺乏對基于公平原則獲得和利用服務(wù)的中老年人照護體系的建立和監(jiān)管，進一步加劇了中國中老年人在健康方面的差異和不公平[5-7]。

以往許多研究探討了中國中老年人健康狀況以及生活方式、社會經(jīng)濟地位和其他社會結(jié)構(gòu)因素對中老年人健康狀況公平性的影響[8-10]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《組織法》規(guī)定，享受健康為所有人群的基本權(quán)利，不應(yīng)由于經(jīng)濟水平差異等因素而異[11]。失能狀況能夠更加客觀地反映疾病等各種健康因素對中老年人日常生活的影響，但目前對中國中老年人失能情況及其公平性的研究仍相對較少。為了能夠更好地應(yīng)對人口老齡化，本研究旨在探索中國中老年人失能狀況以及失能狀況公平性，分析造成失能狀況不公平的影響因素，為提高中國中老年人健康狀況、縮小健康狀況不公平提供理論依據(jù)和政策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用世界衛(wèi)生組織以50歲及以上中老年人為主要研究對象的縱向研究，即全球老齡化與成人健康研究(Study on Global Ageing and Adult Health，SAGE)中國2007—2010年橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析。目前SAGE已于2014年完成第二輪調(diào)查，但第二輪調(diào)查數(shù)據(jù)仍在整理過程中尚無法獲得，因此本研究利用第一輪調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析。SAGE采用多階段分層整群隨機聚類抽樣方法。首先，根據(jù)地理區(qū)域和社會經(jīng)濟水平，將我國31個省份分為東部、中部和西部三個區(qū)域。其次，從東部隨機抽取4個省/直轄市(上海、浙江、廣東、山東)，中部隨機抽取2個省(湖北、吉林)，西部隨機抽取2個省(云南、陜西)。再在每個省選擇一個鄉(xiāng)/縣和一個城市，最終共篩選出8個省/直轄市的共16個城鄉(xiāng)地區(qū)。再通過概率比例規(guī)模抽樣、整群隨機抽樣和簡單隨機抽樣確定最終入戶訪談的樣本。本研究排除變量缺失個案后得到11 656條數(shù)據(jù)，有效率為96.0%。SAGE采用結(jié)構(gòu)式訪談的問卷調(diào)查方式入戶調(diào)查。調(diào)查問卷中與本研究相關(guān)的內(nèi)容包括：基本信息、客觀健康狀況和社會經(jīng)濟水平特征。所有數(shù)據(jù)使用STATA 14.0進行整理和分析。

1.2 研究方法

本研究采用的統(tǒng)計分析方法主要有描述性統(tǒng)計分析，利用O’Donnell等[12]開發(fā)的集中指數(shù)和集中曲線計算和比較中國中老年人健康狀況公平性差異，并對集中指數(shù)進行Oaxaca分解，分析造成健康狀況不公平的原因。

集中指數(shù)可以從總體上量化與經(jīng)濟水平相關(guān)的健康的公平程度，其大小為集中曲線和均等線之間面積的2倍。集中曲線的橫軸表示按照經(jīng)濟水平由差到好排序的各組人群的累積百分比，縱軸是中老年人群失能累積百分比，對角線為絕對公平線。本研究中，如果集中曲線在絕對公平線上方，表示失能主要集中在經(jīng)濟水平較差的中老年人群中，反之亦然。集中曲線偏離越遠，表明不公平程度越高。根據(jù)集中指數(shù)公式：CI=2×cov(hi,r)/μ，其中，CI為集中指數(shù)，hi代表老年人失能狀況，μ代表失能狀況指標均值，r代表經(jīng)濟水平。集中指數(shù)取值為-1到+1，集中指數(shù)絕對值越接近0，表示公平性越好。本研究中，集中指數(shù)若為負值，說明較輕的失能狀況集中在經(jīng)濟水平較好的人群中。

本研究采用Oaxaca分解法對集中指數(shù)進行分解，探究造成中老年人失能狀況不公平的主要原因。集中指數(shù)分解的因變量為中老年人失能狀況集中指數(shù)，自變量為社會結(jié)構(gòu)因素和個體生活方式兩個維度的10個變量，分別為：經(jīng)濟水平、受教育程度、工作類型、婚姻情況、家庭成員數(shù)量、居住地、醫(yī)療保險類型、吸煙情況、飲酒情況和運動情況。其中，受教育程度、工作類型、婚姻狀況、家庭成員數(shù)量、醫(yī)療保險情況、吸煙情況、飲酒情況和運動情況均處理為啞變量。

本研究采用世界衛(wèi)生組織障礙評估量表2.0(WHO Disability Assessment Schedule Ⅱ, WHODAS Ⅱ)的得分衡量中老年人客觀健康狀況。WHODAS是由世界衛(wèi)生組織開發(fā)的用于測量個體健康和殘疾狀況的一種簡潔、有效、易操作的工具，其概念框架與國際功能、殘疾和健康分類相同，能夠有效測量中老年人總體健康狀況和失能情況。WHODAS從認知、行動范圍、自我照顧、與人溝通、日?；顒雍蛥⑴c社交6個方面共12個問題進行評估。所有問題均有5個階次的分級，為“無障礙”、“輕度困難”、“中度困難”、“非常困難”到“無法完成”，分別對應(yīng)1～5分。WHODAS得分為連續(xù)型變量，標化后取值為0～100分，其中0分代表無失能情況，分值越高代表中老年人失能情況越嚴重[13]。

本研究采用家庭持續(xù)收入(permanent income)變量反映中老年人經(jīng)濟水平，將調(diào)查對象按照家庭持續(xù)收入由低至高排序后五等分。家庭持續(xù)收入變量綜合考慮中老年人家庭人均年收入情況、消費和支出情況、擁有貴重資產(chǎn)(例如汽車、電視機等)情況以及資金轉(zhuǎn)移情況，能夠更準確、客觀地反映中老年人經(jīng)濟水平[14]。本研究中，中老年人身體活動情況根據(jù)由世界衛(wèi)生組織制定的全球身體活動問卷(Global Physical Activity Questionnaire，GPAQ)評估，該問卷對工作、交通和休閑時身體活動的強度、持續(xù)時間和頻率進行調(diào)查，結(jié)果分為低、中、高三個強度[15-16]，本研究控制變量為性別和年齡。

2 結(jié)果

2.1 中國中老年人基本人口學(xué)特征

根據(jù)中國調(diào)查人群人口學(xué)特征匯總了各組WHODAS平均分(表1)。中國中老年人WHODAS平均分為7.32分，且隨中老年人經(jīng)濟水平提高而降低，表明經(jīng)濟水平越高，中老年人群失能狀況越輕，健康狀況越好。本研究調(diào)查的中老年人群年齡集中于50～69歲，受教育程度主要為初中及以下水平，其中，從未上學(xué)比例最高，為25.56%。隨著受教育程度的提高，WHODAS平均分呈下降趨勢。工作類型方面，在公共部門和私營部門任職人群的WHODAS平均分較低，無業(yè)者評分較高。城鎮(zhèn)居民、已婚、3人及以上同居、有醫(yī)療保險的中老年人WHODAS平均分更低。生活方式方面，吸煙、飲酒和進行高強度身體活動中老年人WHODAS平均分更低。

2.2 中國中老年人失能狀況公平性

中國中老年人失能狀況集中指數(shù)為-0.190 9，說明中國均存在較嚴重的與經(jīng)濟水平相關(guān)的失能狀況不公平，且失能狀況較嚴重的人群均集中在經(jīng)濟水平較差的人群中，集中指數(shù)結(jié)果見表2，集中曲線見圖1。

分性別計算集中指數(shù)后，中國中老年男性健康狀況集中指數(shù)為-0.184 4，女性為-0.196 1，中老年男性集中指數(shù)絕對值小于女性，說明中國女性中老年人失能狀況不公平較男性更嚴重。

2.3 中國中老年人失能狀況公平性影響因素

中國中老年人失能狀況集中指數(shù)分解結(jié)果見表3。通過比較各變量絕對值可以發(fā)現(xiàn)，造成中國中老年人失能狀況不公平的主要因素為經(jīng)濟水平、受教育程度、工作類型和居住地，其他社會結(jié)構(gòu)和生活方式影響因素的貢獻率較小(均小于5.0%)。其中，同居人數(shù)、醫(yī)療保險、吸煙情況和運動情況的貢獻率為負值，說明該因素對于縮小中老年人失能狀況不公平有貢獻。

表1 中國不同人口學(xué)特征中老年人的分布和失能評分

WHODAS, World Health Organization Disability Assessment Sche-dule.

表2 中國中老年人失能狀況集中指數(shù)

表3 中國中老年人失能狀況集中指數(shù)分解結(jié)果

分性別處理后，經(jīng)濟水平和受教育水平對中老年男性和女性的貢獻率均較高。對于中老年男性而言，經(jīng)濟水平、工作類型和受教育程度為貢獻率最高的3個因素；對于中老年女性而言，經(jīng)濟水平、居住地、受教育程度和工作類型對失能狀況不公平的貢獻率較高；居住地在男性和女性中的貢獻率差異較大。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，中國中老年人群中存在較嚴重的失能狀況不公平，其中經(jīng)濟水平因素、受教育程度因素、工作類型因素和居住地因素對中國中老年人失能狀況不公平的貢獻率較高。與社會人口學(xué)因素相比，生活方式因素對中老年人失能狀況不公平的貢獻較小。

3.1 中國中老年人存在失能狀況不公平

根據(jù)研究結(jié)果，中國存在與經(jīng)濟水平相關(guān)的中老年人失能狀況不公平，較嚴重的失能狀況集中在經(jīng)濟水平較差的中老年人群中。與中老年男性相比，中老年女性失能狀況與失能狀況不公平程度均更為嚴重。造成中老年男性失能狀況公平性優(yōu)于女性的原因可能是由于男性的社會和家庭地位相對更高，即使對于經(jīng)濟水平較差的男性，也能夠獲得由子女或配偶提供的照護服務(wù)，縮小了與經(jīng)濟水平較好的中老年男性之間所能夠獲得支持的差距，而經(jīng)濟水平較差的中老年女性則更難獲得所需要的改善健康狀況的服務(wù)，因此中老年男性失能狀況公平性優(yōu)于女性。

中國作為經(jīng)濟發(fā)展迅速的發(fā)展中國家，盡管中老年人整體失能狀況與其他中低收入國家相比較好，但失能狀況不公平程度較嚴重。根據(jù)健康老齡化的定義，中老年人的功能發(fā)揮取決于自身狀況與環(huán)境影響[1]。對于失能的中老年人，如果能夠及時獲得照護服務(wù)或輔助器械支持，則這部分中老年人仍然能夠維持正常生活和功能發(fā)揮。由于中國經(jīng)濟發(fā)展存在地域間不均衡，造成中國中老年人失能狀況不公平程度較高的原因可能是由于經(jīng)濟水平較好的中老年人往往居住在發(fā)展較好的地區(qū)，醫(yī)療和其他社會資源相對豐富且更可及，經(jīng)濟水平較好的中老年人在失能狀況出現(xiàn)時能夠及時地獲得需要的支持，因此出現(xiàn)由于缺乏照護服務(wù)或輔助工具導(dǎo)致失能的情況較少。但是，經(jīng)濟水平較差的中老年人可能難以獲得所需要的支持，這種不良狀態(tài)的持續(xù)可能導(dǎo)致健康狀況進一步下降。

從宏觀政策角度而言，在進入21世紀后，中國整體經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平持續(xù)快速發(fā)展，但由于不同地區(qū)發(fā)展水平的差異，獲取、分配資源策略不同，以及地區(qū)間對基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)重視和投入的差異，較完善的衛(wèi)生體系和資源仍集中在發(fā)展較好、經(jīng)濟水平較高的地區(qū)，因此，縮小中老年人與經(jīng)濟水平相關(guān)的健康和失能狀況不公平仍應(yīng)是政府的首要目標。中國在“新醫(yī)改”政策實施以來所提出的實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和采取預(yù)防為主的措施均有助于縮小中老年人失能狀況不公平，但其效果仍需要相關(guān)研究跟蹤和反饋。政府也需要及時采取有證據(jù)支持的有效做法以確保不同經(jīng)濟水平的中老年人失能狀況差距不會進一步擴大，提升中國中老年人整體健康水平。

3.2 社會結(jié)構(gòu)因素是造成中老年人失能狀況不公平的主要原因

根據(jù)集中指數(shù)分解結(jié)果，中老年人的社會經(jīng)濟地位，包括經(jīng)濟水平、受教育程度和工作類型對失能狀況不公平的貢獻率最高，這一結(jié)論與既往在發(fā)達國家中老年人群中的研究結(jié)論一致[17]。較好的社會經(jīng)濟地位可以提高中老年人獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康改善的機會，這些中老年人的健康素養(yǎng)普遍更好，對自身健康狀況更加關(guān)心，因此失能狀況較社會經(jīng)濟地位較低的中老年人更輕。居住地對中老年人失能狀況不公平的貢獻也較大，尤其對于女性中老年人的貢獻率較高。家庭成員數(shù)量的增加會縮小中老年人失能狀況公平性差異，可能的原因是與多人同居的中老年人比獨居或兩人同居的中老年人更有可能獲得來自其他家庭成員的照護。同時，受到中國傳統(tǒng)文化的影響，中老年人往往作為一家之長，家庭成員對其健康狀況也會更加關(guān)注，有利于減輕失能對中老年人的影響。

本研究結(jié)果顯示，生活方式對失能狀況不公平的貢獻較小，其原因可能是經(jīng)濟水平較差的中老年人往往獲得煙酒的機會有限，并且仍需承擔(dān)一定勞動以維持生活所需。該結(jié)果也提示，僅促進中老年人健康生活方式并非最有效的縮小失能狀況不公平的手段，政府仍需向發(fā)展相對滯后、中老年人相對聚集的地區(qū)傾斜資源，包括提供更多教育和醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋率和可及性，同時減小中老年人衛(wèi)生支出的自付比例，縮小中老年人健康狀況不公平程度。

目前，關(guān)于其他中低收入國家應(yīng)對和改善中老年人健康狀況不公平的有效措施的研究證據(jù)不足，盡管中低收入國家普遍面臨嚴峻的人口老齡化形式，但以中老年人群為研究對象的健康狀況公平性研究仍非常有限，不利于國際經(jīng)驗的分享和借鑒。印度和巴西兩國作為經(jīng)濟增長快、人口基數(shù)大、人口老齡化趨勢明顯的發(fā)展中國家，在中老年人健康狀況和公平性議題上與中國所面臨的許多挑戰(zhàn)相同。在全民健康覆蓋的背景下，兩國政府采取了不同的措施推動進程。巴西政府通過立法保障衛(wèi)生投資的最低限額，在2002年后不斷擴大國家衛(wèi)生系統(tǒng)和初級衛(wèi)生保健服務(wù)的覆蓋范圍，在2013年基本實現(xiàn)了基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全民覆蓋[18]。印度通過建設(shè)完善的農(nóng)村地區(qū)三級醫(yī)療和公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，提供全民免費基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[19]。但是，巴西地區(qū)間發(fā)展極度不均衡，并且因受到全球經(jīng)濟危機的影響，巴西政府大幅縮減了衛(wèi)生投資，再加上衛(wèi)生系統(tǒng)改革的不徹底，導(dǎo)致了巴西人口健康狀況不公平程度加劇[20]。與巴西不同，印度面臨的主要挑戰(zhàn)則是免費醫(yī)療服務(wù)項目少、服務(wù)質(zhì)量差、藥物和醫(yī)療設(shè)備短缺，不同經(jīng)濟水平的中老年人可能均無法獲得所需要的支持[21-22]。這提示中國需要保障足夠的衛(wèi)生投資以應(yīng)對人口老齡化，并關(guān)注在不同發(fā)展水平地區(qū)間的資源分配問題。由于中老年人往往聚集在發(fā)展水平相對較差的地區(qū)，因此需要平衡醫(yī)療和其他社會資源分配以減少地區(qū)間差異。此外，在完善三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的進程中，需要了解當(dāng)?shù)刂欣夏耆私】禒顩r和需求，加強對機構(gòu)和人員的績效考核，以保證能夠提供中老年人所需要的高質(zhì)量的衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)。

本研究的局限性主要在于數(shù)據(jù)收集時間較早，由于2014年第二輪調(diào)查數(shù)據(jù)尚且無法獲得，因此目前中國中老年人失能狀況及公平性現(xiàn)狀需要更多研究結(jié)果補充，但是，因為SAGE研究設(shè)計嚴謹，數(shù)據(jù)收集準確可靠，且調(diào)查對象的代表性較強，能夠反映調(diào)查時期中國中老年人整體情況，因此本研究可以為后續(xù)的相關(guān)研究提供對照，并且可以為其他處在相似社會經(jīng)濟發(fā)展階段的中低收入國家制定相應(yīng)政策以更好地應(yīng)對人口老齡化提供有價值的參考。此外，本研究所采用的國際通用的WHODAS評分和家庭持續(xù)收入變量能夠客觀反映中老年人的健康狀況和經(jīng)濟水平，并且與目前世界衛(wèi)生組織提倡的健康老齡化理念對中老年人健康的定義一致，有利于開展不同國別的對照研究。

中國作為經(jīng)濟發(fā)展和人口老齡化進程均較快的發(fā)展中國家，中老年人群中普遍存在失能狀況不公平，其中社會結(jié)構(gòu)因素的貢獻率較高。政府應(yīng)當(dāng)在繼續(xù)促進中老年人健康的基礎(chǔ)上，加強和完善適宜的社會和醫(yī)療保障措施，將縮小中老年人健康不公平和不平等作為政策重點，同時應(yīng)該尤其關(guān)注發(fā)展相對滯后、中老年人相對聚集地區(qū)的資源分配，此外，應(yīng)該加大針對中老年人健康和健康公平相關(guān)研究的支持，為政策制定提供更多證據(jù)。