新型冠狀病毒肺炎患者床旁血液凈化治療的感染防控

陳美戀，高 燕,2△，郭 維，左 力，王天兵

(北京大學(xué)人民醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染管理辦公室， 2. 感染科， 3. 國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心， 4. 腎內(nèi)科， 北京 100044)

慢性腎臟疾病患者發(fā)生新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)或COVID-19重癥患者合并急性腎衰竭需要進行血液凈化治療的可以在定點醫(yī)院進行床旁血液凈化治療[1-2]，但在COVID-19定點醫(yī)院隔離病區(qū)開展床旁血液凈化治療，既有COVID-19傳播、又有病原體血源性傳播交叉感染的風(fēng)險，醫(yī)護人員面臨多種傳播途徑下管理難度大、透析廢液處理不當(dāng)造成對環(huán)境污染等感染防控難題，需要做好COVID-19隔離病區(qū)床旁血液凈化治療的感染防控管理，控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染。本研究將北京大學(xué)人民醫(yī)院援鄂醫(yī)療隊在武漢華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院中法新城院區(qū)COVID-19隔離病區(qū)進行的床旁血液凈化治療的感染防控經(jīng)驗進行介紹。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計

本研究回顧性分析COVID-19隔離病區(qū)進行血液凈化治療患者及醫(yī)護人員交叉感染情況，梳理采取的床旁血液凈化感染防控措施，通過分析醫(yī)務(wù)人員和患者COVID-19、患者之間血源性病原體交叉感染情況，評價感染防控的效果(圖1)。

1.2 臨床資料

2020年2月8日至2020年3月31日期間，北京大學(xué)人民醫(yī)院援鄂醫(yī)療隊在武漢華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院中法新城院區(qū)COVID-19隔離病區(qū)累計收治COVID-19患者101例，進行床旁血液凈化治療的患者共10例，患者年齡在40～81歲之間，男性6例，女性4例。按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》，10例患者中確診病例8例，疑似病例2例。10例患者采取的血液凈化治療方式均為連續(xù)性血液透析濾過(continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF)， 累計血液凈化治療79例次，患者基本信息和臨床特征見表1。

1.3 感染防控管理措施

1.3.1多種傳播途徑的隔離分區(qū) 根據(jù)COVID-19患者隔離要求[3-4]，設(shè)置“三區(qū)兩通道”分區(qū)管理，分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，醫(yī)務(wù)人員和患者分別經(jīng)由工作人員專用通道和患者通道進入病區(qū)，同時綜合血液凈化治療對血源性病原體患者隔離管理的要求[5]：血液凈化治療相關(guān)物品準備區(qū)設(shè)置在隔離病區(qū)外指定區(qū)域，選定隔離病區(qū)專門病室為床旁血液凈化治療區(qū)，將需床旁血液凈化治療的患者集中管理，在床旁血液凈化治療區(qū)進一步劃分區(qū)域，將COVID-19確診患者與COVID-19疑似患者、血源性病原體感染與非血源性病原體感染患者分開安置，采用相對固定透析單元，血源性病原體感染患者使用專機進行血液凈化治療。血液凈化治療區(qū)的病室保持良好通風(fēng)，安裝向室外排風(fēng)的機械排風(fēng)扇，同時保持病室門關(guān)閉，使室內(nèi)形成相對負壓的狀態(tài)，將治療區(qū)設(shè)置于遠離護士站等辦公區(qū)域，病室內(nèi)具有獨立的衛(wèi)生間。每個透析單元由一臺透析機與一張床組成，血液凈化治療患者床間距不少于1.0 m，能滿足醫(yī)療救治及感染控制的需要，每個透析單元配備含醇類速干手消毒劑。

表1 床旁血液凈化治療患者的基本信息和臨床特征

COVID-19, corona virus disease 2019; CVVHDF, continuous venovenous hemodiafiltration, COPD, chronic obstructive pulmonary disease.

1.3.2床旁血液凈化治療患者管理 內(nèi)容包括：督促患者戴口罩，并定期更換；限制患者在病室內(nèi)活動，禁止探視；加強對患者戴口罩、咳嗽禮儀、手衛(wèi)生、蓋上馬桶蓋再沖水等行為的宣教和督導(dǎo)。加強對乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、梅毒螺旋體等血源性病原體的篩查、定期檢測與報告；建立包含床旁血液凈化治療的日期、床位、透析機編號及操作者等信息的檔案，在病歷及相關(guān)文件上對感染患者作標(biāo)識；血源性病原體感染患者使用專機進行血液凈化治療。

1.3.3血液凈化操作人員管理 (1)基本要求：人員相對固定，確定每周一、四、六上午9:00為床旁血液凈化治療時間，便于集中管理。上崗前對操作人員進行COVID-19防控知識和個人防護用品穿脫培訓(xùn)，工作中隔離病區(qū)的護士長、控感護士負責(zé)督導(dǎo)操作人員個人防護和進出污染區(qū)規(guī)范流程，加強健康管理和職業(yè)暴露的正確處置。(2)個人防護：操作人員從工作人員專用通道進入隔離病區(qū)的清潔區(qū)，進行手衛(wèi)生后，在更衣室更換內(nèi)穿衣、工作鞋，戴醫(yī)用防護口罩、工作帽，在清潔區(qū)的防護用品穿戴區(qū)按照三級防護的規(guī)范流程和要求，正確穿戴醫(yī)用防護口罩、帽子、防護服、雙層手套、隔離衣、護目鏡、防護面屏或全面型面罩、靴套及鞋套等個人防護用品，再通過潛在污染區(qū)進入病區(qū)污染區(qū)的血液凈化治療區(qū)。(3)手衛(wèi)生：按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范[6]的要求嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，進入或離開污染區(qū)、脫卸防護用品過程中手部可能被污染時、接觸患者前、清潔或無菌操作前、暴露于患者血液體液后、接觸患者后、接觸患者環(huán)境后均嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。手部無肉眼可見污染物時使用含醇類速干手消毒劑進行手衛(wèi)生，有肉眼可見污染物時摘除外層手套，然后使用含醇類速干手消毒劑進行手衛(wèi)生消毒，再重新佩戴新的一雙外層手套。操作過程遵循無菌操作技術(shù)原則，進行深靜脈插管、靜脈穿刺、處理傷口以及中心靜脈導(dǎo)管連接和移植物內(nèi)瘺穿刺時戴無菌手套。

1.3.4重視環(huán)境和物品的管理 (1) 廢液及廢物的處置：為避免透析廢液對環(huán)境的污染以及減少處置過程中產(chǎn)生氣溶膠造成交叉感染，每次血液凈化治療結(jié)束后，將血液凈化治療產(chǎn)生的廢液排入下水道污水處理系統(tǒng)。處置方法為廢液袋懸掛于馬桶旁，出液口置于馬桶內(nèi)，廢液袋及馬桶用黃色醫(yī)療廢物袋覆蓋，廢液排盡后沖馬桶，取下覆蓋用的黃色醫(yī)療廢物袋，將覆蓋用的黃色醫(yī)療廢物袋(由外向內(nèi)折疊，清潔面朝外)、 透析廢液袋以及所有產(chǎn)生垃圾扔到醫(yī)療廢物桶內(nèi)，在馬桶內(nèi)倒入20 000 mg/L濃度的適量含氯消毒液，按馬桶內(nèi)殘留水 ∶含氯消毒劑比例為1 ∶2，蓋上馬桶蓋。污水處理系統(tǒng)遵循《醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(GB 18466—2016)》的要求處理。醫(yī)療廢物處置遵循《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，隔離病區(qū)所產(chǎn)生垃圾均按照醫(yī)療廢物處理，使用雙層黃色醫(yī)療廢物收集袋封裝后，標(biāo)注“新冠感染”，規(guī)范收集、運送和處置。(2)空氣消毒：床旁血液凈化治療過程中保持病室開窗通風(fēng)，排風(fēng)扇處于運行狀態(tài)，病室門保持關(guān)閉，患者進行床旁血液凈化治療時，工作人員嚴格限制進出血液凈化治療病室。血液凈化治療結(jié)束后，血液凈化治療病室繼續(xù)開窗通風(fēng)至少1 h。透析廢液處置后，在無人狀態(tài)下衛(wèi)生間使用紫外線照射1 h進行空氣消毒。非床旁血液凈化治療時間段，患者病室加強通風(fēng)，每天至少2次，每次至少30 min。(3)地面、物體表面消毒：上機建立體外循環(huán)后即刻對機器表面和可能被血液、體液污染的部位進行清潔消毒，每次血液凈化治療結(jié)束后對透析單元內(nèi)透析機等設(shè)備設(shè)施表面、環(huán)境物體表面及地面等進行清潔消毒。清潔消毒后備用的血液凈化機推出血液凈化治療病室，在隔離病區(qū)專門區(qū)域定點放置、專人操作，并注意遮蓋存放。非床旁血液凈化治療日的環(huán)境物體表面和地面每天清潔消毒至少2次，如果遇污染隨時消毒。清潔消毒基本原則：無肉眼可見污染物時，采用1 000 mg/L含氯消毒液進行擦拭或噴灑消毒，作用至少30 min，不耐受含氯消毒液的表面用75%乙醇進行消毒；有可見污染物隨時消毒，先使用一次性吸水材料沾取 5 000～10 000 mg/L 含氯消毒液(或能達到高水平消毒的消毒濕巾/干巾)完全清除污染物，再使用1 000 mg/L 含氯消毒液(血源性病原體陽性患者使用含氯消毒液濃度為2 000 mg/L)擦拭或噴灑消毒，作用 30 min后用清水擦拭干凈。(4)醫(yī)療器械的處理：每次血液凈化治療結(jié)束后，按照產(chǎn)品使用說明對機器內(nèi)部管路進行消毒，使用的消毒液需經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局(China Food and Drug Administration，CFDA)批準。血液凈化治療過程中如發(fā)生透析器破膜或傳感器滲漏，應(yīng)在血液凈化治療結(jié)束時立即進行透析機消毒，傳感器滲漏至根部時應(yīng)更換透析機內(nèi)部傳感器。盡量使用一次性診療器械，使用后按照醫(yī)療廢物處置，若為可重復(fù)使用的診療器械，按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范(WS/T 367—2012)》的要求在污染區(qū)浸泡消毒后雙層包裝標(biāo)注“新冠感染”(合并血源性病原體感染的也特殊標(biāo)注)，暫存于污物間，聯(lián)系專人規(guī)范運送到消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一規(guī)范處理。(5) 醫(yī)用織物的處理：每次血液凈化治療結(jié)束后，患者使用的床單、被套、枕套等物品有可見污染物及時更換，收集時避免抖動，建議按醫(yī)療廢物集中焚燒處理。若需重復(fù)使用，使用專用醫(yī)用織物袋收集，雙層包裝并標(biāo)注“新冠感染”，聯(lián)系專人運送至洗滌中心統(tǒng)一規(guī)范處置。可用流通蒸氣或煮沸消毒 30 min；或先用 500 mg/L含氯消毒液浸泡30 min后常規(guī)清洗；或裝入水溶性包裝袋后直接投入洗衣機中，同時進行洗滌消毒 30 min，并保持 500 mg/L 的有效氯含量。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

從2020年2月8日至2020年3月31日，該COVID-19隔離病區(qū)累計收治101例COVID-19患者，其中10例(9.90%)開展床旁血液凈化治療。10例患者住院天數(shù)為12～26 d。8例COVID-19確診患者經(jīng)治療后，連續(xù)兩次咽拭子檢測病毒核酸轉(zhuǎn)陰，胸部CT無異常，轉(zhuǎn)到血液凈化中心常規(guī)治療。無醫(yī)護人員感染COVID-19，所有醫(yī)護人員咽拭子COVID-19病毒核酸檢測兩次(兩次采樣間隔>1 d)均為陰性；患者無COVID-19、血源性病原體院內(nèi)交叉感染發(fā)生和傳播。床旁血液凈化治療的10例患者入院、出院時的感染情況及轉(zhuǎn)歸詳見表2。

2.2 感染情況

表2中9號和10號患者均具有COVID-19流行病學(xué)史，伴有發(fā)熱癥狀，但胸部CT均無病毒性肺炎表現(xiàn)，9號患者胸部CT表現(xiàn)為雙肺感染，雙側(cè)胸腔積液伴雙肺膨脹不全，10號患者胸部CT表現(xiàn)為雙肺門滲出影，雙側(cè)胸腔積液，按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》，診斷為疑似病例，但9號和10號COVID-19疑似患者分別住院20 d和12 d后，均未確診COVID-19，入院到出院多次咽拭子COVID-19病毒核酸RNA檢測以及出院前病毒血清抗體IgG和IgM均陰性，胸部CT無病毒性肺炎表現(xiàn)。

3 討論

經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是COVID-19的主要傳播途徑，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能。由于在糞便及尿中可分離到COVID-19病毒，還應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播[7-8]。有研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19病毒在氣溶膠能夠存活3 h，在不同環(huán)境表面能夠存活8 h至3 d[9]。對COVID-19隔離病區(qū)患者進行床旁血液凈化治療操作過程中極易發(fā)生血液和體液的噴濺，可能產(chǎn)生氣溶膠，發(fā)生透析廢液對環(huán)境的污染，極易造成COVID-19院內(nèi)交叉感染的發(fā)生和傳播，同時處置不當(dāng)還有可能造成血源性病原體的傳播[10]。有文獻報道[11-12]常見的呼吸道傳染病如流行性感冒在血液透析中心暴發(fā)。全國橫斷面研究數(shù)據(jù)顯示[13]，血液凈化患者丙型病毒性肝炎陽性率為7.01%，其中首次透析開始后發(fā)現(xiàn)丙型病毒性肝炎陽性率為5.04%。國內(nèi)不同研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者乙型病毒性肝炎感染率不同，浙江某醫(yī)院報道[14]感染率為 4.76%(54/1 134)，四川省某醫(yī)院的研究報道[15]乙型肝炎病毒表面抗原陽性率為7.67%(25/326)，乙型病毒性肝炎感染率為62.27%(203/326)。

表2 床旁血液凈化治療患者入院、出院時的感染情況及轉(zhuǎn)歸

隔離病區(qū)床旁血液凈化治療COVID-19的交叉感染風(fēng)險很大，本研究通過綜合COVID-19感染防控方案和血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程[16-18]，在標(biāo)準預(yù)防的基礎(chǔ)上，督促COVID-19隔離病區(qū)患者床旁血液凈化治療操作各個環(huán)節(jié)的感染預(yù)防與控制，做好患者呼吸道飛沫、接觸、血液、體液傳播的分區(qū)隔離，加強患者行為管理以及醫(yī)務(wù)人員個人防護，重視透析廢液的正確處置和環(huán)境物品管理，有效控制了COVID-19、血源性病原體在患者和醫(yī)務(wù)人員之間交叉感染的發(fā)生和傳播。治療期間，沒有醫(yī)護人員發(fā)生COVID-19，所有醫(yī)護人員咽拭子COVID-19病毒核酸檢測兩次(兩次采樣間隔>1 d)均為陰性；2例COVID-19疑似患者從入院到出院多次咽拭子病毒核酸RNA以及出院前COVID-19病毒血清抗體IgG、IgM檢測均為陰性，胸部CT均無病毒性肺炎的表現(xiàn)，未發(fā)生COVID-19的交叉感染；患者也沒有血源性病原體院內(nèi)交叉感染的傳播。

綜上所述，在COVID-19隔離病區(qū)，通過采取有效的感染防控管理，包括患者隔離分區(qū)、固定時段操作、廢液正確處置、個人防護以及醫(yī)務(wù)人員和患者管理等措施，能夠有效控制院內(nèi)交叉感染的發(fā)生和傳播，對于呼吸道傳染病隔離病區(qū)的感染防控和患者救治具有一定的借鑒意義。