硬化性肺細(xì)胞瘤MSCT特征

崔燦, 王中秋, 崔文靜, 陳馨, 陳帥, 張愉, 曾亮

硬化性血管瘤自1956年來被首次提出，2004 WHO肺腫瘤分類中屬于雜類腫瘤，在免疫組織化學(xué)技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)上，認(rèn)為該腫瘤來源于原始呼吸道上皮細(xì)胞[1]，故2015WHO肺部腫瘤分類[2]更名為硬化性肺細(xì)胞瘤(sclerosing pneumocytoma，SP)，并歸屬于“腺瘤”。SP是肺部少見的良性腫瘤，臨床工作中容易誤診。本研究回顧性分析了83例經(jīng)病理證實(shí)SP患者臨床、影像學(xué)及病理資料，以提高對該病的認(rèn)識。

材料與方法

1.研究對象

回顧性分析2010年1月-2018年12月83例SP患者的臨床、影像學(xué)及病理資料(病例來源江蘇省中醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、無錫市中醫(yī)院、南京市胸科醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、昆山市第二人民醫(yī)院、鹽城三院)。1例經(jīng)病理穿刺證實(shí)，82例經(jīng)手術(shù)證實(shí)。其中46例行肺段切除或瘤體剝除術(shù)，36例行肺葉切除術(shù)。22例患者實(shí)施了系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。83例均行術(shù)前胸部CT平掃，27例行雙期胸部CT增強(qiáng)掃描；24例僅行單期增強(qiáng)掃描。

2.檢查方法

CT檢查采用Philips Brilliance 64排128層和GE Optima64排128層螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù):120 kV,150～200 mAs，層厚5 mm，矩陣512×512，采用縱隔窗標(biāo)準(zhǔn)重建，層厚2 mm，間距2 mm，矩陣512×512;肺窗高分辨重建，重建層厚1 mm，間距1 mm，矩陣768×768。CT動態(tài)增強(qiáng)掃描均采用非離子型對比劑碘普羅胺，碘濃度300 mg/mL，劑量3.9 mL/kg，注射流率2.5～3.0 mL/s，分別在注入對比劑30 s(動脈期)、60 s(靜脈期)后行雙期增強(qiáng)掃描或60 s單期增強(qiáng)檢查。

3.圖像分析

由2名具有資深胸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師分別對圖像進(jìn)行評閱；其中重建使用RadiAnt DICOM Viewer軟件進(jìn)行后處理重建，便于對血管及周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。記錄內(nèi)容包括：病灶部位(包括葉間裂狀態(tài))、病灶軸位最大截面最長徑D(mm)、形態(tài)、邊緣、分葉、密度、鈣化、CT凈強(qiáng)化值、血管貼邊征、空氣新月征、空氣潴留征、暈征、鳥蛋鳥巢征、遠(yuǎn)側(cè)支氣管擴(kuò)張。病灶CT值測量的感興趣區(qū)(region of interest,ROI)選取標(biāo)準(zhǔn)：使用橢圓形測量工具，軸面圖像上選取病灶最大截面，以盡可能大的包括瘤體而不超過瘤體邊緣為佳。并規(guī)定CT凈強(qiáng)化值=靜脈期CT值-平掃CT值，CT凈強(qiáng)化值≤20 HU為輕度強(qiáng)化，20 HU40 HU為重度強(qiáng)化。經(jīng)檢驗(yàn)(Shapiro-Wilk法)：年齡、平掃CT值、動脈期CT值、靜脈期CT值、鈣化CT值符合正態(tài)分布。病灶最大徑不符合正態(tài)分布。

4.病理及免疫組化

組織標(biāo)本均使用10%中性福爾馬林溶液固定，常規(guī)石蠟切片，HE 染色。免疫組織化學(xué)采用 EnVisonTM二步法，一抗CK7、TTF-1、Napsin A、EMA、CKpan、vimentin、SPB均購自北京中杉金橋生物有限公司。每批染色均設(shè)陰性和陽性對照，免疫組化結(jié)果以細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色或棕色顆粒判定為陽性。

結(jié) 果

1.臨床資料

83例患者男8例，女75例(男∶女=1∶9)；年齡范圍為20～74歲，平均年齡為(52±12)歲。其中47例因體檢發(fā)現(xiàn)肺部占位而就診；30例存在呼吸系統(tǒng)癥狀，包括16例咳嗽咳痰，8例咳嗽咳痰合并痰中帶血，1例單純咯血，5例胸痛胸悶。6例存在其他腫瘤病史，包括3例合并肺浸潤性腺癌，2例合并食管癌，1例合并胸腺癌。39例患者已絕經(jīng)。22例行淋巴結(jié)清掃的患者，均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.影像學(xué)特征

發(fā)生部位：83例SP中,病灶位于右肺上葉9例，右肺中葉15例，右肺下葉20例，左肺上葉14例、左肺下肺25例。37例同胸膜關(guān)系密切(表1)。

表1 病灶同胸膜關(guān)系

大小及形態(tài)：83例SP中，82例單發(fā)，1例多結(jié)節(jié)簇狀融合。79例邊緣光滑，4例邊緣毛糙。22例存在分葉征，其中11例SP分葉處可見支氣管壓跡。病灶最大徑(D)的范圍為6.0～111.0 mm，最大徑的25%、50%、75%四分位數(shù)分別為15.4 mm、21.0 mm、29.7 mm。其中小結(jié)節(jié)(D≤10 mm)、結(jié)節(jié)(10 mm

瘤體內(nèi)部及增強(qiáng)表現(xiàn)：83例瘤體中，43例密度均勻，而40例內(nèi)部密度不均勻，存在片狀或類圓形稍低密度區(qū)(圖2a)。15例表現(xiàn)為瘤體邊緣小結(jié)節(jié)狀鈣化，3例表現(xiàn)為瘤體內(nèi)部小結(jié)節(jié)狀鈣化；鈣化CT值為(342±158)HU。83例平掃CT值為(38±11)HU；51例增強(qiáng)掃描中，輕度強(qiáng)化為8例，中度強(qiáng)化為38例，重度強(qiáng)化為5例。27例雙期掃描，平掃CT值(38±12)HU;動脈期(54±17)HU；靜脈期(70±16)HU(圖1)。

瘤周表現(xiàn)：83例瘤體中，53例血管貼邊征；3例空氣新月征(圖3b、3c)；13例空氣潴留征；24例暈征(圖4b、4c)，其中10例呈現(xiàn)鳥蛋鳥巢征；13例出現(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)的支氣管擴(kuò)張。除血管貼邊征外，49例無其他瘤周表現(xiàn)。

圖1 平掃和雙期增強(qiáng)掃描,CT值柱狀圖及誤差線圖(均值±標(biāo)準(zhǔn)差)。

圖2 女，51歲，右肺下葉硬化性肺細(xì)胞瘤。a)平掃示密度不均勻，內(nèi)部見片狀低密度區(qū)(箭)，平掃病灶CT值37HU；b)靜脈期瘤體呈不均勻強(qiáng)化，病灶CT值約83HU；c)病灶呈分葉狀，分葉處見支氣管壓跡(箭)；d)顯微鏡下腫瘤為乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭表面被覆立方狀表面細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)見少量圓形細(xì)胞(HE×200)。 圖3 女，63歲，左肺下葉化性肺細(xì)胞瘤。a)動脈期見瘤周貼邊血管征(箭)；b)病灶周圍氣腔弧形透亮影(箭)；c)患者俯臥位重新攝片見氣腔位置由下到上發(fā)生變動，氣腔體積增大(箭)，提示可能為包膜下游離氣體；d)顯微鏡下腫瘤部分區(qū)見圓形細(xì)胞呈小片狀分布，纖維組織增生伴硬化，并見含鐵血黃素沉著、膽固醇針狀結(jié)晶及泡沫樣組織細(xì)胞沉積(HE×100)。

動態(tài)變化：即隨訪過程中瘤體變化。在83例患者中，9例患者曾進(jìn)行多次術(shù)前胸部CT檢查(掃描間隔>1個月)。此過程中發(fā)現(xiàn)3例病灶較前增大。1例最大徑經(jīng)4個月從12.8 mm增長到19.0 mm；1例最大徑經(jīng)24個月從17.6 mm增長到25.4 mm,1例最大徑經(jīng)11年從61.0 mm增長到104.0 mm。2例縮小，即“融蠟征”(圖5b、5c)。1例最大徑經(jīng)3個月從18.1 mm縮小到12.8 mm；1例最大徑經(jīng)4個月從33.0 mm縮小到29.0 mm。5例無明顯變化。最大徑平均值18.2±3.1mm，隨訪間隔平均7.2個月。

討 論

顯微鏡下SP主要形態(tài)特點(diǎn)包括2種類型細(xì)胞(立方狀表面細(xì)胞及間質(zhì)圓形細(xì)胞)和4種生長模式(乳頭狀、硬化、實(shí)性、血管瘤樣)[1]。乳頭狀結(jié)構(gòu)表面被覆立方狀表面細(xì)胞；硬化區(qū)表現(xiàn)為致密的透明膠原灶；實(shí)性區(qū)為圓形細(xì)胞呈片狀分布，實(shí)性區(qū)內(nèi)裂隙表面或小管狀結(jié)構(gòu)被覆立方狀表面細(xì)胞；血管瘤樣區(qū)可見大的出血的腔隙，腔隙可被覆立方狀表面細(xì)胞。免疫組化常表面細(xì)胞表達(dá)CKpan、EMA、CK7、TTF-1、Napsin A、SPB、Vimentin；而間質(zhì)細(xì)胞多僅表達(dá) TTF1、EMA、Vimentin，不表達(dá)或局灶弱表達(dá)CK7、CKpan、Napsin A、SPB。術(shù)中快速病理對SP診斷仍存在一定困難，尤其以實(shí)性區(qū)為主時，故術(shù)前影像學(xué)診斷具有重要意義[2,3]。SP常發(fā)生于亞洲中年女性，本研究中的男∶女=1∶9，同另一較大樣本的研究結(jié)果[1](男∶女=1∶5)有所出入。筆者認(rèn)為這可能跟研究人群構(gòu)成不同有關(guān)，因?yàn)楸敬窝芯烤鶠閬喼奕朔N，而學(xué)者Shisheboran等[1]的研究構(gòu)成人群復(fù)雜且部分人群種族資料不完整。此外極少數(shù)的個案報(bào)道提出SP患者中可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等傳統(tǒng)意義上的惡性征象[4]，但經(jīng)過長期隨訪顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不影響患者的長期存活，文中22例行淋巴結(jié)清掃的患者均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。筆者認(rèn)為臨床資料中性別對SP的鑒別診斷具有重要提示意義。

圖4 女,48歲,左肺上葉下舌段硬化性肺細(xì)胞瘤。a)平掃示密度均勻，邊緣光滑的類圓形結(jié)節(jié)；b)瘤體周圍出現(xiàn)暈征(箭)，見貼近瘤體邊緣的擴(kuò)張的支氣管影；c)冠狀面重建示瘤周暈征及支氣管擴(kuò)張(箭)，病灶貼近左側(cè)斜裂；d)顯微鏡下腫瘤由血管瘤樣及實(shí)性區(qū)構(gòu)成，血管瘤樣區(qū)為多個充滿血液的血管腔樣結(jié)構(gòu)構(gòu)成，腔隙表面部分區(qū)被覆立方狀表面細(xì)胞；實(shí)性區(qū)由圓形細(xì)胞呈片狀分布。(HE×100)。 圖5 女，36歲，右肺下葉硬化性肺細(xì)胞瘤。a)首次檢查(縱隔窗)示病灶短徑約18.1mm，瘤周見片狀高密度影(箭)；b)首次檢查(肺窗)病灶周圍斑片狀磨玻璃密度影(箭)；c)距首次檢查3個月后檢查，病灶短徑約12.8mm(測量方法一致)，并且瘤周周圍磨玻璃成分減少即融蠟征；d)顯微鏡下腫瘤由血管瘤樣及實(shí)性區(qū)構(gòu)成，血管瘤樣區(qū)為多個充滿血液的血管腔樣結(jié)構(gòu)構(gòu)成(HE×40)。

本文中37例SP病灶緊貼胸膜，其中31例同縱隔胸膜和(或)葉間裂胸膜關(guān)系密切，占比達(dá)到31/37，而較少貼近肋緣胸膜；這一現(xiàn)象機(jī)制尚不明確。SP病灶多為單發(fā)結(jié)節(jié)，有極少個案報(bào)道存在散在多發(fā)的情況，全球范圍內(nèi)不足20例[5]，本文 1例為多結(jié)節(jié)簇狀融合的表現(xiàn)。

40例SP密度不均勻，瘤體內(nèi)出現(xiàn)片狀稍低密度區(qū)，這可能同其病理上的不同構(gòu)成有關(guān)[6]。增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為中重度強(qiáng)化被認(rèn)為是該腫瘤的特點(diǎn)之一[7]，文中有8例瘤體呈輕度強(qiáng)化，了解該腫瘤復(fù)雜的強(qiáng)化特點(diǎn)，有助于臨床工作中提高對SP的影像診斷信心。本研究示SP鈣化具有一定的特征，15例為瘤體邊緣的點(diǎn)狀鈣化，3例為瘤體內(nèi)部斑點(diǎn)鈣化，邊緣鈣化的發(fā)生率明顯高于中央鈣化(5∶1)，這同姚紅霞[8]研究結(jié)果不一致。79例SP邊緣光滑，瘤肺界面光滑銳利，提示該腫瘤的良性生長過程。22例存在分葉征，其中11例分葉處為支氣管壓跡，這可能是由于肺內(nèi)支氣管血管束壓迫瘤體，引起腫瘤局部生長受限，產(chǎn)生分葉[9]。腫瘤邊緣光滑，多為富血供結(jié)節(jié)是SP的特點(diǎn)。

空氣潴留征表現(xiàn)為遠(yuǎn)側(cè)肺組織氣體潴留，導(dǎo)致局部肺組織透亮度增加[10]，本文僅13例，發(fā)生率較低。血管貼邊征為瘤體同肺動脈分支血管緊貼，既往報(bào)道中發(fā)生率約43%～68%[8, 10-12]，本文53例，與文獻(xiàn)報(bào)道一致?？諝庑略抡鞅憩F(xiàn)為瘤體邊緣新月形透亮影，既往報(bào)道發(fā)生率差異較大，約11.0%～46.2%[8,11-13]，這一征象尚存在爭議，病理機(jī)制也不明確[10]，氣腔是否同支氣管相通可能是導(dǎo)致這種差異的原因之一[10,14]。本研究所有病灶通過多平面重組觀察，排除了氣腔明顯同支氣管通的病灶，仍有3例空氣新月征，且1例在體位變動后氣腔位置發(fā)生變動，且氣腔明顯增大，這可能傾向于病灶包膜于病灶收縮不一致而形成游離氣腔這一結(jié)論[14]。暈征表現(xiàn)為瘤體周圍的磨玻璃密度影，既往報(bào)道發(fā)生率21.0%～46.2%[8,10,11]，本文24例與既往報(bào)道基本一致。病理上可能同瘤周含鐵血黃素沉著及反復(fù)的慢性炎癥有關(guān)。鳥蛋鳥巢征10例,筆者認(rèn)為這一征象只是暈征中的一種特殊表現(xiàn)形式，這同黎良山等[10]的觀點(diǎn)一致。瘤周征象往往被認(rèn)為是SP較為特異性的征象。本文歸納總結(jié)了6種瘤周征象的發(fā)生率，血管貼邊征發(fā)生率最高，但缺乏特異性，肺錯構(gòu)瘤及類癌也可見到[15,16]。其他5種瘤周征象發(fā)生率均較低，49例SP無特征性的瘤周改變(不包括血管貼邊征)，僅表現(xiàn)為邊緣光滑的類圓形占位，故對于無特征瘤周表現(xiàn)的SP，鑒別診斷存在一定困難。

文獻(xiàn)少有對SP動態(tài)變化的相關(guān)研究，我們搜集到9例較長時間間隔隨訪的患者，有2例病灶有縮小，且其中1例病灶周圍磨玻璃成分亦明顯吸收。學(xué)者推測大小變化可能同瘤內(nèi)出血有關(guān)[17]，但這種變化的具體機(jī)制尚缺少大樣本量的可靠研究。僅有2例病例報(bào)道這種大小變化[11,17]，這類似于在蠟燭燃燒過程中蠟油融化并再消耗的過程，故稱為融蠟征。

綜上所述，SP屬于肺內(nèi)少見良性腫瘤，多見于中年女性，無明顯臨床癥狀。MSCT表現(xiàn)多為肺內(nèi)輪廓光滑、富血供的孤立性類圓形結(jié)節(jié)或腫塊，可有鈣化，血管貼邊征、暈征和空氣新月征等多種瘤周表現(xiàn)具有重要的鑒別診斷價值；此外，融蠟征以及病灶同縱隔胸膜及葉間裂胸膜的密切關(guān)系，對SP的影像診斷具有一定意義，有利于提高SP影像診斷的準(zhǔn)確性。