“ZPD”與創(chuàng)客教育背景下骨科護(hù)理教學(xué)設(shè)計(jì)

申雅文　信鴻杰　李曉濤

摘 要：以最近發(fā)展區(qū)理論為指導(dǎo)，構(gòu)建創(chuàng)客教育背景下外科護(hù)理學(xué)實(shí)踐教學(xué)課程。從創(chuàng)客視角，對骨折患者的護(hù)理教學(xué)進(jìn)行創(chuàng)新設(shè)計(jì)，構(gòu)建愉快而富有挑戰(zhàn)的實(shí)踐教學(xué)，助力護(hù)理本科教學(xué)改革，為推進(jìn)創(chuàng)客與護(hù)理學(xué)科整合提供新的嘗試。

關(guān)鍵詞：骨科護(hù)理學(xué) ; 創(chuàng)客課程; ?ZPD

【中圖分類號】G【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1216（2020）02B-0107-02

以大綱為目標(biāo)、要求學(xué)生識記主要知識點(diǎn)是主要的傳統(tǒng)教學(xué)方法。而與之相結(jié)合的實(shí)踐教學(xué)也往往只注重于教學(xué)案例的講解，而對于在臨床環(huán)境下骨科護(hù)理學(xué)知識的應(yīng)用方面，學(xué)生水平參差不齊。加之受到網(wǎng)絡(luò)上醫(yī)患糾紛等不良信息的影響，當(dāng)帶教老師對學(xué)生提出完成某一項(xiàng)稍具難度的工作時，學(xué)生則表現(xiàn)出不敢嘗試、踟躕不前之態(tài)。

此外，外科護(hù)理課程的評價也存在著一定問題，過分關(guān)注理論考試卷面的成績，實(shí)踐考試也只是程式化的病例匯報(bào)，這些都與培養(yǎng)學(xué)生的核心素養(yǎng)存在一定的差距。而在注重最近發(fā)展區(qū)（Zone of proximal development，ZPD）的前提下，從創(chuàng)客教育的視角下設(shè)計(jì)外科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)課程，可以讓學(xué)生在外科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)的環(huán)境中培養(yǎng)創(chuàng)新思維，提升自身的創(chuàng)新意識。

一、“ZPD”與創(chuàng)客教育背景下骨科實(shí)踐教學(xué)理念

（一）最近發(fā)展區(qū)理論

最近發(fā)展區(qū)理論（Zone of proximal development，ZPD）即學(xué)生發(fā)展的某個階段在有指導(dǎo)的情況下借助成人的幫助所達(dá)到的解決問題的水平（潛在發(fā)展水平）與獨(dú)立活動中所達(dá)到的解決問題的水平（現(xiàn)實(shí)發(fā)展水平）的差距。將ZPD理論應(yīng)用于具體學(xué)科教學(xué)中，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為本，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題和解決問題的能力，從而促進(jìn)學(xué)生創(chuàng)新能力的發(fā)展。張炬將ZPD理論結(jié)合具體高中生物教學(xué)課程，針對最近發(fā)展區(qū)設(shè)計(jì)并實(shí)施教學(xué)，取得了良好的效果。趙琦將ZPD應(yīng)用于大學(xué)英語聽力課程中，通過試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力會提高。

（二）創(chuàng)客教育與創(chuàng)客教學(xué)

創(chuàng)客一詞源于英文單詞“Maker”，意為實(shí)現(xiàn)創(chuàng)意者。在“創(chuàng)客空間”的基礎(chǔ)上，逐漸衍生出創(chuàng)客教育，旨在培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神。培養(yǎng)學(xué)生實(shí)際動手能力并將想法實(shí)物化、作品化的教育方式。

其中，SCS創(chuàng)客教學(xué)法可操作性強(qiáng)、教學(xué)效果顯著?！癝CS創(chuàng)客教學(xué)法”包括七個步驟，提倡從模仿開始，逐步提高，激發(fā)創(chuàng)造性。由于七個步驟的英文首字母為S-C-S-C-S-C-S，故以“SCS”命名。

二、創(chuàng)新教學(xué)要素分析影響

（一）教學(xué)對象和內(nèi)容分析

教學(xué)對象：本研究基于護(hù)理學(xué)本科外科護(hù)理學(xué)實(shí)踐教學(xué)進(jìn)行創(chuàng)客課程設(shè)計(jì)。本科學(xué)生于大學(xué)三年級下學(xué)期時開始進(jìn)行外科護(hù)理學(xué)理論與實(shí)踐課程學(xué)習(xí)。大學(xué)三年級學(xué)生觀察能力趨于敏感、穩(wěn)定，辯證邏輯思維與創(chuàng)造思維顯著提高。

教學(xué)內(nèi)容：在內(nèi)容、方法、形式等設(shè)計(jì)方面都以激發(fā)學(xué)生主觀能動性為目標(biāo)。在切合大三學(xué)生知識背景與學(xué)習(xí)能力的實(shí)際情況下，將《外科護(hù)理學(xué)》第6版中骨科護(hù)理學(xué)相關(guān)內(nèi)容從創(chuàng)客的視角，采用SCS創(chuàng)客教學(xué)法并結(jié)合ZPD理論，開發(fā)創(chuàng)客課程，讓學(xué)生在愉快而充滿挑戰(zhàn)的情景中去學(xué)習(xí)。

（二）教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)策略

知識目標(biāo)：學(xué)生能夠掌握骨科常見疾病，如脛骨骨折、股骨干骨折、脊柱骨折等疾病的專科護(hù)理學(xué)知識。

能力目標(biāo)：學(xué)生能夠針對患者的實(shí)際情況，提出恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)與護(hù)理措施，?？谱o(hù)理操作手法正確，并關(guān)注患者的感受、注意溝通等人文護(hù)理的內(nèi)容。

情感目標(biāo)：培養(yǎng)學(xué)生對骨科護(hù)理學(xué)的興趣，以及愛傷護(hù)患的愛心與責(zé)任感。

教學(xué)策略：大學(xué)三年級學(xué)生的觀察能力趨于敏感、穩(wěn)定，思維發(fā)展由形式邏輯向辯證邏輯思維過渡，同時，創(chuàng)造思維也在顯著發(fā)展，將《外科護(hù)理學(xué)》第6版中骨科護(hù)理學(xué)相關(guān)內(nèi)容從創(chuàng)客的視角，采用SCS創(chuàng)客教學(xué)法并結(jié)合ZPD理論，開發(fā)創(chuàng)客課程，培養(yǎng)學(xué)生“根據(jù)患者實(shí)際情況科學(xué)合理的解決問題”的核心素養(yǎng)。

（三）教學(xué)評價設(shè)計(jì)

在創(chuàng)客理念下，對學(xué)生的教學(xué)評價采用學(xué)生自評、同學(xué)互評、教師點(diǎn)評、小組成果展示的多元評價方式。在教學(xué)過程中，及時了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，對學(xué)生反饋的問題進(jìn)行總結(jié)和闡述，及時糾正學(xué)生的問題，改進(jìn)不足之處。

三、具體設(shè)計(jì)

（一）準(zhǔn)備階段

根據(jù)現(xiàn)有臨床住院患者的情況，選擇適合開展教學(xué)的病例，與患者做好溝通，征求患者同意并簽署知情同意書。病例的選擇符合開展SCS創(chuàng)客教學(xué)法所要求的病例數(shù)量，即要有簡單任務(wù)模仿（Copy）、拓展任務(wù)模仿（Copy Extended）、協(xié)同任務(wù)完成（Cooperation）所需要的病例數(shù)量。同時，每次任務(wù)所需的病例難度要在學(xué)生所具有知識最近發(fā)展區(qū)之內(nèi)。

（二）創(chuàng)客課程內(nèi)容設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

1.情境故事引入（Story ）。

首先，組織即將進(jìn)入臨床開始實(shí)踐課程的學(xué)生學(xué)習(xí)或觀看骨折的講座及相關(guān)視頻，讓學(xué)生通過屏幕看到發(fā)生下肢骨折患者的X線片，患者大腿或小腿畸形、局部組織水腫、皮下青紫、疼痛，以及因遭遇事故而發(fā)生的恐懼、焦慮、情緒激動、易激惹，甚至創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙……引導(dǎo)學(xué)生貼近真實(shí)情景，并讓學(xué)生充滿強(qiáng)烈的幫助患者恢復(fù)或康復(fù)的意識，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考并提出護(hù)理診斷，護(hù)理目標(biāo)，以及如何解決這些問題，為學(xué)生后續(xù)給患者實(shí)施專科護(hù)理的活動做好鋪墊。

2.簡單任務(wù)模仿（Copy）。

在“情境故事引入”之后，帶教老師指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行簡單任務(wù)模仿：對脛骨骨折患者實(shí)施護(hù)理。

①由于骨折所致的疼痛以及擔(dān)心骨折移位，大多患者拒絕移動、翻身，這就會增加發(fā)生壓瘡的可能性。因此，看似簡單的翻身方法卻是骨科患者護(hù)理的重要而實(shí)用的技能，不同患者所采取的翻身方法不一樣，關(guān)注焦點(diǎn)也不相同。對脛骨骨折的患者而言，在為他們翻身時，要注意雙手托扶并保護(hù)患肢，以免因骨折斷端在翻身過程中發(fā)生移位。翻身后，保證患肢在上。②通過查閱病歷、咨詢醫(yī)生等了解患者手術(shù)方法，聽取醫(yī)生建議，制訂術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。③術(shù)后觀察并記錄術(shù)區(qū)腫脹、疼痛、敷料滲出的情況，以及踝泵、直腿抬高、膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等。④為患者調(diào)整飲食計(jì)劃，包括促進(jìn)骨折愈合的高蛋白質(zhì)、高鈣類食物的攝入方案，和避免患者臥床而發(fā)生便秘的方案，同時綜合考慮患者的飲食喜好與禁忌等。

在此期間，實(shí)習(xí)學(xué)生通過模仿簡單任務(wù)，增加了自我效能感，增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果。

3.知識技能講解（State）。

實(shí)習(xí)學(xué)生在病房帶教老師指導(dǎo)下護(hù)理1～2例脛骨骨折患者。在護(hù)理患者過程中，學(xué)生從中領(lǐng)悟到下肢骨折患者護(hù)理的難點(diǎn)和護(hù)理要點(diǎn)。帶教老師針對這些問題，各個擊破，并指出實(shí)習(xí)學(xué)生在護(hù)理病人過程中存在的缺點(diǎn)和不足，同時要告訴實(shí)習(xí)學(xué)生對以前學(xué)過的知識要進(jìn)行綜合應(yīng)用、梳理與構(gòu)建。

4.拓展任務(wù)模仿（Copy Extended）。

拓展任務(wù)模仿旨在進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新操作技能，與簡單任務(wù)模仿相似，由臨床帶教老師指導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生完成。拓展任務(wù)的設(shè)計(jì)建立在簡單任務(wù)模仿之上，可以是已有功能的累加。本教學(xué)中的拓展任務(wù)是為股骨干骨折患者實(shí)施護(hù)理。具體為：

①與脛骨骨折一樣，定時翻身是預(yù)防臥床并發(fā)癥的重要措施，需要協(xié)助患者翻身。不同的是，術(shù)前股骨干骨折患者的翻身比脛腓骨骨折患者的翻身難度要大。翻身時除了雙手保護(hù)患肢外，還要注意股骨干發(fā)生短縮畸形和旋轉(zhuǎn)移位，因此要多采用軸線翻身法。②與脛骨骨折患者的護(hù)理一樣，要通過查閱病歷、咨詢醫(yī)生等了解患者手術(shù)方法，聽取醫(yī)生建議制定術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。③術(shù)后觀察并記錄術(shù)區(qū)腫脹、疼痛以及功能鍛煉等。④為患者飲食計(jì)劃的方法同脛腓骨骨折一樣。

實(shí)習(xí)學(xué)生在前期護(hù)理脛骨骨折患者之后，已經(jīng)積累了一定的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，在為股骨干骨折患者實(shí)施的護(hù)理符合ZPD理論中學(xué)生在最近發(fā)展區(qū)內(nèi)進(jìn)一步學(xué)習(xí)的結(jié)果。

5.創(chuàng)新激發(fā)引導(dǎo)（Stimulate）。

SCS創(chuàng)客教學(xué)模式的第五個步驟是需要帶教老師對實(shí)習(xí)學(xué)生的創(chuàng)新進(jìn)行激發(fā)和引導(dǎo)。此時的實(shí)習(xí)生已經(jīng)完成了脛骨骨折患者的護(hù)理與股骨骨折患者的護(hù)理兩次任務(wù)模仿，實(shí)習(xí)學(xué)生的思維和護(hù)理技能都得到了提高，他們都希望進(jìn)而探索更多的知識和技能可能性。

此時，帶教老師所做的僅是方向性的指導(dǎo)。因?yàn)榫唧w的指導(dǎo)難以讓學(xué)生獨(dú)立思考，更無所謂激發(fā)創(chuàng)新力。而如無任何指導(dǎo)，學(xué)生又會因無從下手而踟躕不前。所以在我們的骨科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中，帶教老師可以要求實(shí)習(xí)學(xué)生為脊柱骨折患肢實(shí)施護(hù)理。

6.協(xié)同任務(wù)完成（Cooperation）。

在創(chuàng)新激發(fā)階段，實(shí)習(xí)學(xué)生已經(jīng)通過討論得出一個有創(chuàng)意且有能力完成的作品設(shè)計(jì)：脊柱骨折患者護(hù)理。在本步驟中，由3～5名實(shí)習(xí)學(xué)生組成一個護(hù)理小組。小組成員相互協(xié)助，共同完成脊柱骨折患者的護(hù)理。實(shí)習(xí)學(xué)生在護(hù)理患者過程中的參與度越高，從學(xué)習(xí)中獲得的知識和技能就越強(qiáng)。帶教老師對實(shí)習(xí)護(hù)理小組的學(xué)生采取“放手不放眼”，對實(shí)習(xí)學(xué)生在護(hù)理病人過程進(jìn)行把控，保證每一位實(shí)習(xí)學(xué)生都能真正參與到護(hù)理過程中來。此外，帶教老師還要為學(xué)生理論知識與技能操作上的短板查漏補(bǔ)缺，使學(xué)生享受創(chuàng)新和協(xié)助的快樂。

實(shí)習(xí)學(xué)生在已有對兩名患者壓瘡護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，此次對骨盆患者的護(hù)理上增加了①建立床頭翻身卡，記錄翻身時間、臥位和皮膚受壓情況。②采用可以支持皮膚表面的護(hù)理產(chǎn)品，例如水膠體敷料、交互式減壓氣墊等。③注意脊柱骨折并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。④患者的心理護(hù)理。

經(jīng)過實(shí)習(xí)學(xué)生的精心、科學(xué)的護(hù)理，完成了截癱患者在住院期間無并發(fā)癥發(fā)生的護(hù)理目標(biāo)。

7.成功作品分享（Share）。

實(shí)習(xí)學(xué)生護(hù)理小組通過協(xié)同任務(wù)完成，使截癱患者在住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，實(shí)習(xí)學(xué)生在臨床實(shí)踐中做到了為患者正確實(shí)施軸線翻身與預(yù)防壓瘡護(hù)理;及時為患者疏導(dǎo)心理壓力;在與醫(yī)生討論的前提下制定患者康復(fù)計(jì)劃并實(shí)施功能鍛煉;為患者制定飲食方案，避免便秘、腸內(nèi)積氣的發(fā)生。他們通過實(shí)踐課程較為系統(tǒng)地了解了骨折患者的護(hù)理知識。

最后，臨床帶教老師讓實(shí)習(xí)學(xué)生依次分享自己在護(hù)理患者過程中的經(jīng)驗(yàn)，交流護(hù)理過程中的心得體會，享受創(chuàng)客教育的樂趣。

本文從創(chuàng)客視角，對本科大三護(hù)理專業(yè)學(xué)生的外科實(shí)踐教學(xué)進(jìn)行創(chuàng)新教學(xué)設(shè)計(jì)，通過基于最近發(fā)展區(qū)與做中學(xué)相結(jié)合的方式學(xué)習(xí)骨折患者的護(hù)理，學(xué)生由進(jìn)入臨床的懵懂變?yōu)閹е蝿?wù)、逐層深入的主動建構(gòu)，不但完成了教學(xué)目標(biāo)，而且還獲得了成就感、培養(yǎng)了對骨科護(hù)理學(xué)的興趣。

項(xiàng)目基金：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)2019年度高等教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目（NYJXGG2019072）。

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