插管與非插管麻醉在單孔胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)切斷術(shù)的效果評價

韋武芝 呂文強 劉寶珊 張隆盛

廣東省揭陽市人民醫(yī)院胸心外科，廣東揭陽 522000

交感神經(jīng)切斷術(shù)屬于臨床較為常見的外科手術(shù)，可通過切斷動脈的交感神經(jīng)，阻斷其支配作用，大多用于上肢動脈塞性疾病以及手汗癥等非血管疾病的治療當(dāng)中[1]，在臨床中，主要采取單孔胸腔鏡等方式進行。目前，該手術(shù)的麻醉方式主要為雙腔氣管插管配合全身麻醉等操作，雖為手術(shù)提供了良好的術(shù)中控制及手術(shù)視野，但卻極易引起各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，對患者的術(shù)后康復(fù)造成了一定的影響[2-4]。如今，隨著快速康復(fù)外科（FTS）的逐漸普及，人們對于手術(shù)后的康復(fù)效果也有了越來越高的要求，其中麻醉方式的優(yōu)化及改良也成為了各項手術(shù)的重點關(guān)注措施。本研究對插管及非插管兩種麻醉方式在單孔胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)切斷術(shù)的臨床效果進行了對比與探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月～2019 年8 月在本院采取單孔胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)的42 例患者資料，按照患者在手術(shù)中使用的麻醉方式分為對照組（插管麻醉）與觀察組（非插管麻醉），兩組均為21 例。對照組中男10 例，女11 例；年齡23 ～58 歲，平均（25.8±1.2）歲。觀察組中男9 例，女12 例；年齡23 ～57 歲，平均（25.6±1.1）歲。兩組患者的一般資料均無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參與本次研究的患者均為手汗癥患者，且經(jīng)過臨床確診；（2）所有患者均在知情前提下自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過于肥胖的患者（體質(zhì)指數(shù)＞25kg/m2）；（2）氣道異常以及呼吸道感染等患者；（3）麻醉風(fēng)險評估＞4 級的患者；（4）存在其他重大疾病的患者；（5）存在精神及智力障礙等無法配合的患者。

1.2 方法

兩組患者在術(shù)前均進行禁食，在進入手術(shù)室后，建立靜脈通道并采取林格氏液進行輸注。同時采用心電監(jiān)護對患者的血壓、心率以及血氧飽和度等體征指標(biāo)進行監(jiān)測。

1.2.1 對照組采取插管麻醉方式 （1）給予丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20123138）1.5 ～2.5mg/kg、芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20113507）4 ～6μg/kg 以及順阿曲庫銨（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，H20060868）0.15mg/kg 進行麻醉誘導(dǎo)。（2）待患者肌肉松弛后，進行左支雙腔氣管導(dǎo)管插管，并對雙腔支氣管的位置進行調(diào)節(jié)，同時給予丙泊酚以及瑞芬太尼等藥物進行持續(xù)性靜脈注射，以維持其麻醉效果。（3）調(diào)整好通氣呼吸機的各項參數(shù)，以保證患者的通氣效果。（4）術(shù)后，采用手動加壓膨肺，并在患者麻醉復(fù)蘇期快速拔管，以降低其并發(fā)癥等風(fēng)險。

1.2.2 觀察組采取非插管麻醉方式 （1）麻醉誘導(dǎo)方式同對照組。（2）當(dāng)患者下頜松弛，且腦電雙頻指數(shù)降至45 ～50 后，置入喉罩，并連接麻醉機，給予間隙按需通氣（SIMV）模式。（3）若自主呼吸情況已出現(xiàn)，可改為手控呼吸，將其氧濃度設(shè)置為1，流量設(shè)置為2L/min。若自主呼吸未出現(xiàn)，可在進胸后改為手控輔助呼吸，誘導(dǎo)其自主呼吸的恢復(fù)。（4）在患者的胸膜腔噴灑20mL 的局部麻醉藥混合液。（5）當(dāng)患者的自主呼吸恢復(fù)后，調(diào)節(jié)丙泊酚的濃度，使患者的腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在45 ～60，若在進胸后，其收縮壓＜90mm Hg 或低于平時血壓的25%，應(yīng)給予去甲腎上腺素或多巴胺針進行升壓。在手術(shù)過程中，密切監(jiān)測患者的氧合與通氣情況，將其二氧化碳分壓（PaCO2）維持在100mm Hg 以下；當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽或血氧飽和度（SpO2）＜90%的情況時，進行手控輔助呼吸，若其SpO2＜90%的時間超過3min，需暫停操作，改為氣管插管全麻。在關(guān)胸時停用所有的藥物，可視具體情況給予非甾體抗炎藥進行靜脈滴注。（6）患者在手術(shù)全程中均采取面罩吸氧，且保留患者的自主呼吸，將其呼吸頻率維持在12 ～20 次/min，若在術(shù)中出現(xiàn)嗆咳反射，可追加芬太尼25 ～50μg。手術(shù)結(jié)束后，可指導(dǎo)患者進行深吸氣咳嗽，并輔助面罩進行加壓給氧，復(fù)張其塌陷的肺部。（7）手術(shù)結(jié)束后，將患者改成平臥位，待其清醒后，若心肌氧合良好，且復(fù)查其動脈血氣PaCO2＜55mm Hg 后，可拔除喉罩；若檢測PaCO2≥55mm Hg，可在拔除喉罩前進行手控輔助過度通氣的操作。（8）在術(shù)前對患者的氣道情況進行有效的評估，將全麻設(shè)備及藥物準(zhǔn)備好，在手術(shù)過程中，若患者由于各種因素導(dǎo)致其氧飽和度低于90%或收縮壓持續(xù)低于70mm Hg，可進行相應(yīng)的糾正措施，并給予面罩加壓給氧操作，在必要時采取Proseal 喉罩通氣，若患者狀況仍未得到改善，需及時中轉(zhuǎn)為氣管插管全身麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者各個時間點的生理指標(biāo)，主要包括麻醉前（T0）、右側(cè)膨肺前（T1）、左側(cè)膨肺前（T2）以及手術(shù)結(jié)束后（T3）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、SpO2及呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）指標(biāo)。（2）比較兩組患者的各項術(shù)中評估指標(biāo)，包括手術(shù)中視野暴露評分、麻醉效果評分、手術(shù)時間以及麻醉時間。（3）比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況，包括疼痛指數(shù)、進食時間、下地活動時間以及麻醉費用等。（4）觀察并記錄兩組患者在術(shù)后的并發(fā)癥情況，包括惡心嘔吐、咽喉不適、氣胸、肺部感染等不良癥狀。

表1 兩組患者各個時間點的指標(biāo)情況

注：與T0 比較，aP ＜0.05；與對照組比較，bP ＜0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 SBP（mm Hg） 觀察組 122.8±16.3 97.4±11.3 105.4±11.6 117.3±12.1b對照組 114.8±12.2 105.4±9.5 103.6±11.3 138.5±15.6a t 1.800 2.483 0.509 4.921 P 0.080 0.017 0.613 0.001 DBP（mm Hg） 觀察組 68.5±9.2 62.3±8.4 68.5±9.5 68.5±8.7b對照組 64.2±9.8 73.5±9.2 81.4±11.2 92.3±12.8a t 1.466 4.120 4.025 7.047 P 0.151 0.001 0.001 0.001 HR（次/min） 觀察組 82.3±6.4 64.2±5.6ab 61.5±12.3ab 76.5±8.7b對照組 82.1±5.5 92.5±9.1 93.5±7.9 93.7±11.5a t 0.109 12.137 10.031 5.466 P 0.914 0.001 0.001 0.001 SpO2（%） 觀察組 96.3±3.5 94.3±2.8 94.5±2.9 96.2±3.3對照組 95.4±4.1 96.1±3.1 96.3±3.5 95.3±3.9 t 0.765 1.906 1.815 0.807 P 0.449 0.064 0.077 0.424 PetCO2 觀察組 38.3±4.5 53.3±6.4ab 58.4±5.6a 40.2±6.7（mm Hg） 對照組 39.4±3.1 32.5±4.2 32.5±4.6 41.5±4.7 t 0.922 12.452 16.377 0.728 P 0.362 0.001 0.001 0.471

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0 對本研究數(shù)據(jù)進行分析，其中符合正態(tài)分布的計量資料以來表示，采用t 檢驗；而計數(shù)資料則以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各個時間點的指標(biāo)情況比較

兩組患者在各個時間點的SBP、DBP 以及HR 等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，其中觀察組患者在T1、T2 時的HR 指數(shù)相比術(shù)前有所下降，且低于對照組（P ＜0.05）；而SpO2在T1 及T2 時有所下降，但與術(shù)前及對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；而PetCO2在T1 及T2 時顯著升高，與對照組及其術(shù)前有統(tǒng)計學(xué)差異 （P ＜0.05），至T3 時又降至術(shù)前水平；對照組在T3 時間的SBP、DBP 及HR 指數(shù)均高于術(shù)前（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的術(shù)中評估指標(biāo)比較

全部手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開胸等情況出現(xiàn)。兩組患者的手術(shù)視野暴露、麻醉效果以及手術(shù)時間均無明顯差異（P ＞0.05），但觀察組患者的麻醉時間明顯較對照組患者更短（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者的術(shù)后VAS 評分、進食時間、下地活動時間以及麻醉費用等均明顯低于對照組患者（P ＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥情況比較

觀察組在術(shù)后的并發(fā)癥情況明顯少于對照組（P ＜0.05）。見表4。

3 討論

在胸腔鏡的手術(shù)操作中，傳統(tǒng)的麻醉方式主要是采取雙腔氣管插管，通過單肺通氣的方式進行的，既可保證良好的手術(shù)視野，也能維持一定的安全性，為手術(shù)操作提供了穩(wěn)定可靠的基礎(chǔ)條件[5-7]。但氣管插管麻醉以及單肺機械通氣等操作可直接對患者的氣道及咽喉等部位造成一定的損傷，從而導(dǎo)致其在手術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、咽喉不適以及肺組織損傷等并發(fā)癥的情況[8]，對患者的治療效果及預(yù)后情況均造成了直接的影響。

表3 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況

表4 兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥情況

隨著我國醫(yī)療對手術(shù)風(fēng)險管理及快速康復(fù)理念的不斷重視，已逐漸將非氣管插管麻醉技術(shù)應(yīng)用到了臨床當(dāng)中，可有效減少患者由于氣管插管而造成的氣道損傷、術(shù)后咽喉不適以及肺組織損傷等并發(fā)癥情況的出現(xiàn)，明顯加快了患者術(shù)后的恢復(fù)程度[9-11]。非氣管插管麻醉下的胸腔鏡手術(shù)即為患者在清醒狀態(tài)下的胸腔鏡手術(shù)，可通過區(qū)域麻醉的方式，使患者保持自主通氣，并同時給予一定的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜類藥物進行輔助，在進行手術(shù)時，可采用面罩、鼻管、喉罩等設(shè)備進行吸氧，并采用通氣輔助措施進行聯(lián)合治療[12]。該種麻醉方式的使用，不僅大大減少了傳統(tǒng)氣管插管全麻所造成的一系列并發(fā)癥，也為無法接受氣管插管的患者，帶來了更為可行的麻醉技術(shù)[13-14]。

在本研究結(jié)果中，插管組患者在手術(shù)完成后的收縮壓、舒張壓以及心率等指標(biāo)均明顯高于手術(shù)前，而非插管組患者此類指標(biāo)卻并未出現(xiàn)明顯的變化，這是由于患者在進行插管麻醉后造成的咽部不適而導(dǎo)致的，因此非插管患者并未受到相關(guān)的影響；但非插管組患者在胸腔開放后的心率較術(shù)前明顯降低，且低于插管組患者，此種情況大多與非插管組患者行胸部外硬膜外阻滯有關(guān)。對于本研究的術(shù)中評估，兩組患者的視野暴露、麻醉效果以及手術(shù)時間等指標(biāo)均無顯著差異，但非插管組患者的麻醉時間卻明顯短于插管組患者，此結(jié)果也充分表明了非插管麻醉方式的便捷性。此外，非氣管插管組患者在術(shù)后的VAS 評分大大低于插管組患者，這是由于非插管組患者采用的硬膜外阻滯起到了術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，因而其疼痛程度較低。非氣管插管組患者的進食時間及下地活動時間均明顯短于插管組患者，麻醉費用也明顯更低。這主要與非插管患者在術(shù)中使用的全麻藥物用量較少有關(guān)[15]，且省去了肌肉松弛藥物的使用，從而無需擔(dān)心肌肉松弛藥物殘余等問題，因此可較早的進食以及運動，對患者圍術(shù)期的康復(fù)具有重要的意義。而對于插管組患者，臨床往往需花費較多時間在雙腔插管位置的調(diào)節(jié)上，且患者在術(shù)后通常需要等待肌肉松弛藥物作用的消失，才可進行相應(yīng)的自主活動，因而導(dǎo)致其麻醉時間遠遠大于非插管組患者[16]。另外，插管組患者由于其氣道及咽喉等部位的損傷，其發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險概率遠遠高于非插管組患者，因此在麻醉方式的選擇中，非插管的麻醉方法明顯更為安全可行。

綜上所述，在單孔胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)切斷術(shù)的過程中，采用非插管的麻醉方式，可有效幫助患者減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，對患者的術(shù)后康復(fù)具有重要的意義。但在進行非氣管插管麻醉下的手術(shù)時，由于其安全性往往保持較差， 因此，并不是所有患者都適合此類方式的使用，需在手術(shù)前對患者的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及麻醉風(fēng)險等情況進行綜合的評估，對手術(shù)患者進行嚴(yán)格的篩選，并做好中轉(zhuǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備措施，避免危險情況的出現(xiàn)。