血栓彈力圖在產(chǎn)后出血應(yīng)用的臨床分析

張之翠 王 靜 劉 敏 侯米莎

1.北京市朝陽(yáng)區(qū)雙橋醫(yī)院麻醉科，北京 100024；2.北京市朝陽(yáng)區(qū)雙橋醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100024；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100015；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院麻醉科，北京 100015

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡首要原因，發(fā)病率為1.5%，占產(chǎn)婦死亡原因的25%[1-2]。產(chǎn)后出血發(fā)生時(shí)常出現(xiàn)凝血紊亂，甚至繼發(fā)難以控制的出血導(dǎo)致多器官功能衰竭[3]。有研究顯示，血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）檢測(cè)產(chǎn)婦凝血功能優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)凝血功能檢查，能夠節(jié)約20%～50%的血制品，有效降低輸血不良反應(yīng)[4-6]。本研究回顧分析根據(jù)TEG 和傳統(tǒng)常規(guī)凝血功能檢測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)產(chǎn)后出血患者輸血治療的臨床資料，評(píng)估TEG 指導(dǎo)產(chǎn)后出血治療的作用，為產(chǎn)后出血患者的救治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年1 月～2019 年6 月北京地壇醫(yī)院和雙橋醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦中發(fā)生了產(chǎn)后出血患者。所有患者按是否行TEG 檢測(cè)分為兩組：行TEG 檢測(cè)者為T(mén)EG 組（T 組，n=21），未行TEG 檢測(cè)的為對(duì)照組（C 組，n=25）。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者治療前、后凝血功能比較

表2 兩組患者治療前、后凝血功能比較

?組別 APTT（s） PT（s） TT（s） FIB（g/L） D-Dimer（mg/L）T組 41.6±12.7 20.3±7.0 25.0±9.4 1.7±0.5 0.7±0.3 C組 43.0±11.0 21.4±6.3 26.5±8.2 1.6±0.5 0.5±0.4 t治療前比較 0.408 0.585 0.570 0.056 1.289 P治療前比較 0.685 0.561 0.572 0.956 0.204 T組 34.5±8.7 13.0±5.5 16.0±4.7 2.1±0.3 0.3±0.2 C組 40.0±9.3 19.2±4.7 23.3±7.3 1.8±0.5 0.5±0.3 t治療后比較 2.047 3.071 3.952 2.903 2.169 P治療后比較 0.047 0.004 0.000 0.006 0.036

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥18 歲產(chǎn)婦；（2）陰道分娩者，胎兒娩出后24h 內(nèi)出血量≥500mL；（3）剖宮產(chǎn)分娩者，胎兒娩出后24h 內(nèi)出血量≥1000mL；（4）產(chǎn)后出血時(shí)和2h 后，行傳統(tǒng)常規(guī)凝血功能相關(guān)指標(biāo)（活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-Dimer）檢測(cè)和（或）行TEG檢測(cè)者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）人工流產(chǎn)合并出血者；（2）陰道引產(chǎn)合并產(chǎn)后出血者；（3）宮外孕合并大出血者；（4）產(chǎn)后出血時(shí)和（或）2h 后未行傳統(tǒng)常規(guī)凝血功能相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)或檢測(cè)指標(biāo)缺少一項(xiàng)以上，以及產(chǎn)后出血時(shí)行TEG 檢測(cè)者2h 后未再行TEG檢測(cè)者。

1.2 觀察指標(biāo)

通過(guò)測(cè)量羊水吸盡后吸引器中出血量的增加量以及將使用前后紗布、產(chǎn)單和會(huì)陰墊的重量差除以1.05 得出血量（mL）；統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后出血時(shí)和2h 后（給予血液制品、藥物等治療措施后）前后的凝血功能指標(biāo)： APTT、PT、TT、FIB、D-Dimer，T 組增加TEG 檢測(cè)（用Haemoscope500series 血栓彈力圖儀，描記出TEG圖像和記錄參考值）；記錄產(chǎn)后并發(fā)癥、干預(yù)措施、輸血等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況和產(chǎn)科情況比較

本組共有產(chǎn)后出血患者46 例，T 組21 例（地壇醫(yī)院17 例，雙橋醫(yī)院4 例），C 組25 例（地壇醫(yī)院19 例，雙橋醫(yī)院6 例），未出現(xiàn)需要剔除的產(chǎn)后出血病例。兩組患者一般情況和產(chǎn)科情況等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前、后凝血功能變化

兩組治療前的APTT、PT、TT、FIB、D-Dimer 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后T 組的凝血功能指標(biāo)較C 組改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 T組治療前、后TEG參數(shù)比較

T 組治療后TEG 參數(shù)（R、K、α 角、MA、 LY30）較治療前得到改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

T 組合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、難治性凝血異常、肺損傷、腎損傷、再次手術(shù)、轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房治療的例數(shù)少于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者應(yīng)用血制品情況比較

T 組患者應(yīng)用血制品的數(shù)量較C 組減少，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表5。

表3 T組產(chǎn)后治療前、后TEG參數(shù)變化比較

表4 兩組患者治療后并發(fā)癥比較[n（%）]

表5 兩組患者應(yīng)用血制品情況比較

3 討論

產(chǎn)后出血是我國(guó)產(chǎn)婦死亡的首要原因，其來(lái)勢(shì)兇猛，發(fā)展迅速，原因復(fù)雜，治療困難，后果嚴(yán)重，常短時(shí)間內(nèi)大量失血，凝血障礙，兩者相互影響，因果難分，難以快速判明主要原因，致使并發(fā)多種并發(fā)癥和不良反應(yīng)[7]。本研究回顧性分析產(chǎn)后出血患者46 例的臨床資料，一般情況和產(chǎn)后出血時(shí)的傳統(tǒng)凝血功能指標(biāo)APTT、PT、TT、FIB、D-Dimer 組間比較，其無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；T 組依據(jù)TEG 參數(shù)治療產(chǎn)后出血的凝血異常和輸入血制品后，APTT、PT、TT、FIB、D-Dimer 明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C 組未檢測(cè)TEG 指導(dǎo)糾正凝血異常，救治效果欠佳。其原因可能是常規(guī)凝血功能化驗(yàn)指標(biāo)主要反映凝血因子和纖維蛋白溶解產(chǎn)物的數(shù)量，不能預(yù)測(cè)凝血的實(shí)際情況，其結(jié)果回報(bào)有一定的滯后性。由于，產(chǎn)婦常處于高凝狀態(tài)，凝血因子含量相對(duì)較高，纖溶系統(tǒng)相對(duì)亢進(jìn)，凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)以及創(chuàng)面出血情況相互作用，化驗(yàn)指標(biāo)只代表凝血功能的一個(gè)片段。臨床需要對(duì)化驗(yàn)結(jié)果綜合分析并結(jié)合創(chuàng)面出血的情況推理，難以準(zhǔn)確判斷凝血情況和創(chuàng)面出血情況的因果關(guān)系，化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)之前，只能憑借臨床經(jīng)驗(yàn)處置，相對(duì)保守，有一定的盲目性[8]。研究顯示，有94.07%的產(chǎn)后出血發(fā)生在分娩后的2h 內(nèi)，早期快速查明主要病因，及時(shí)糾正產(chǎn)后出血，對(duì)于降低產(chǎn)婦并發(fā)癥和死亡率有重大意義[9-10]。在緊急情況下，只能予以對(duì)癥經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)充血制品，維持循環(huán)血量，集中于處理創(chuàng)面，事倍功半，可能是造成過(guò)多應(yīng)用血制品的原因；本次研究也證實(shí)依此治療，延誤了凝血功能障礙的糾正，產(chǎn)后出血不能從根本上解決，不良反應(yīng)和并發(fā)癥較多。

產(chǎn)后出血救治的根本是止血，但出血和凝血異常相互作用、互為因果、相互促進(jìn)、惡性循環(huán)，因此快速及時(shí)糾正凝血異常，對(duì)控制出血和改善預(yù)后至關(guān)重要[11]。及時(shí)準(zhǔn)確的判斷凝血異常，快速理清產(chǎn)后出血的原因，才能為治療提供依據(jù)，指明方向，以阻斷多種因素相互作用的惡性循環(huán)，減低不良反應(yīng)的發(fā)生[12]。本研究證實(shí)TEG 檢測(cè)能迅速判斷何種凝血成分異常所致的凝血功能障礙，對(duì)于指導(dǎo)各種血制品的合理應(yīng)用，縮短止血時(shí)間，減少血制品用量，最終降低不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生有重要意義[13]。TEG 是描記激活凝血因子，啟動(dòng)凝血，纖維蛋白形成，與血小板聯(lián)結(jié)凝結(jié)成血塊，達(dá)到最大血塊，直至血塊溶解的全部的連續(xù)過(guò)程[14]。其結(jié)果實(shí)時(shí)連續(xù)呈現(xiàn)，可以快速及時(shí)的依據(jù)參數(shù)圖形變化調(diào)整凝血狀態(tài)[15]。參數(shù)R（凝血反應(yīng)時(shí)間），是血樣從凝血因子激活到纖維蛋白凝塊形成的時(shí)間，是在凝血因子共同作用，使纖維蛋白原生成纖維蛋白的過(guò)程，反映了凝血因子的綜合功能。在檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其延長(zhǎng)的同時(shí)，就可以第一時(shí)間補(bǔ)充凝血因子，如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物等，及時(shí)糾正凝血因子不足所致的凝血障礙，減少出血量。K（血凝塊形成時(shí)間）是從R 結(jié)束到TEG 描記圖幅度達(dá)20mm的時(shí)間，是血凝塊達(dá)到一定強(qiáng)度的速度，主要反映了纖維蛋白原的數(shù)量和功能。α 角度是從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，與K 時(shí)間密切相關(guān)，主要反映纖維蛋白原的數(shù)量和功能，也一定程度反映了血小板作用，K 延長(zhǎng)與α 角度減少，主要說(shuō)明纖維蛋白原的水平不足，可以立即依照參數(shù)的變化輸注纖維蛋白原，補(bǔ)充損失和消耗的纖維蛋白原[16]。MA（TEG 描記圖最大振幅）：反映血凝塊最大強(qiáng)度及血凝塊形成的穩(wěn)定性，也主要反映纖維蛋白原和血小板的質(zhì)量和數(shù)量，血小板的作用約為80%，纖維蛋白原約為20%，是大出血后血小板數(shù)量和功能實(shí)際體現(xiàn)，可參照決定是否補(bǔ)充血小板。而血小板在凝血和止血過(guò)程中具有不可替代的作用，對(duì)產(chǎn)后出血患者血小板功能進(jìn)行評(píng)估，在治療中可能也發(fā)揮了重要作用，可能是減少了血液制品的用量和不良反應(yīng)的發(fā)生的又一因素。LY30 是MA 值后30min 血凝塊溶解減少的速率，反映了纖溶的速率[17]。單純出現(xiàn)LY30 ＞7.5%，一般為原發(fā)高纖溶狀態(tài)，為產(chǎn)婦纖溶系統(tǒng)失衡所致凝血障礙，早期可以單純應(yīng)用氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物改善凝血異常；如果R、K 縮短，提示高凝，α 角度、MA 超出正常范圍，LY30 ＞7.5%，則為繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，往往是羊水栓塞等導(dǎo)致凝血障礙，早期給予肝素等抗凝治療，就可以迅速、及時(shí)、精確糾正凝血異常，可以極大的減少出血量，是減少應(yīng)用血制品的重要因素，早期快速糾正凝血異常，甚至可以不輸血，也減少了不良反應(yīng)的發(fā)生[18]?？傊?，TEG 是檢測(cè)血樣實(shí)際從啟動(dòng)凝血、形成血凝塊至溶解的全過(guò)程，較為接近真實(shí)的凝血過(guò)程，能較為準(zhǔn)確、全面的反映凝血等相關(guān)物質(zhì)在形成血塊和血塊溶解過(guò)程中所發(fā)揮的作用，可以快速準(zhǔn)確的判明凝血、纖溶情況，為及時(shí)準(zhǔn)確治療提供了依據(jù)。

綜上所述，TEG 可以迅速、及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷產(chǎn)后出血患者的凝血、纖溶情況，依據(jù)TEG 指導(dǎo)治療產(chǎn)后出血較快速改善產(chǎn)后出血患者凝血功能，減少其血制品的用量和降低其不良反應(yīng)的發(fā)生。