EKG輔助PICC尖端定位在惡性血液病中的應(yīng)用研究

龔聲珠 梁仁瑞 陳月霞 陳美映 鐘曉云 許美仙

廣東省湛江中心人民醫(yī)院，廣東湛江 524037

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是從外周靜脈穿刺置入導(dǎo)管，直達(dá)上腔靜脈，避免了藥物與外周靜脈的直接接觸，廣泛應(yīng)用于化療、靜脈營(yíng)養(yǎng)以及長(zhǎng)期輸液的患者[1]。導(dǎo)管尖端定位在置管后需攝X 線胸片，也存在學(xué)者采用數(shù)字減影血管造影（DSA）定位及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖進(jìn)行定位。其中X 線胸片正側(cè)位定位若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，則需拍片后重新調(diào)整，并且存在無(wú)菌屏障破壞、反復(fù)拍片、增加患者醫(yī)療費(fèi)用及浪費(fèi)護(hù)理人力的缺點(diǎn)。而對(duì)于DSA 定位及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，雖是實(shí)時(shí)監(jiān)控PICC尖端定位，但存在費(fèi)用較大，需要置管護(hù)士及相關(guān)技術(shù)人員共同完成。其中DSA 定位還會(huì)使得護(hù)士、患者和技術(shù)人員承受暴露在放射線下的風(fēng)險(xiǎn)，故臨床并未專用于PICC 尖端定位[2-3]。EKG 輔助PICC尖端定位引鑒于1949 年美國(guó)學(xué)者Hellerstein 將心內(nèi)心電圖定位法用于中心靜脈導(dǎo)管（CVC）尖端的定位方法，并且越來(lái)越多的研究證實(shí)了其準(zhǔn)確性[4]。本研究對(duì)惡性血液病患者置管過(guò)程靜脈內(nèi)心電圖的階梯變化進(jìn)行觀察，根據(jù)P 波出現(xiàn)的典型特征，判斷導(dǎo)管尖端的最佳位置，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2015 年1 月～2016 年6 月我院收治的惡性血液病行PICC 置管患者中選取259 例納入本研究，其中男174 例，女85 例；年齡2 ～93 歲，平均（46.0±12.4）歲；其中白血病161 例、淋巴瘤28 例、多發(fā)性骨髓瘤27 例、骨髓增生異常綜合征13 例、再生障礙性貧血行造血干細(xì)胞移植3 例、其他27 例；導(dǎo)管類(lèi)型：4Fr 三向瓣膜PICC（硅膠材質(zhì)）201 例和5Fr 雙腔POWER PICC（聚氨酯材質(zhì)）58 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合PICC 置管適應(yīng)證者；（2）患者或家屬已簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情危重，房顫、心動(dòng)過(guò)速影響P 波觀察者；（2）強(qiáng)迫體位無(wú)法自行配合操作的患者；（3）精神異常者。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與材料 導(dǎo)管：醫(yī)院現(xiàn)有的巴德4Fr三向瓣膜PICC（硅膠材質(zhì)）和5Fr 雙腔POWER PICC（聚氨酯材質(zhì)）。心電監(jiān)護(hù)儀：科室現(xiàn)有的邁瑞PM9000 心電監(jiān)護(hù)儀，配備心電監(jiān)護(hù)儀專用打印紙，可打印心電圖。導(dǎo)聯(lián)連接采用普通電極片與支撐導(dǎo)絲或電極片與PICC 配套的導(dǎo)絲。

1.2.2 操作方法 置管者與協(xié)助者為具有廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)頒發(fā)的PICC 置管資格證的護(hù)士并經(jīng)過(guò)心電圖定位技術(shù)培訓(xùn)，掌握規(guī)范操作流程，置管方法為B 超引導(dǎo)下PICC 置管。置管關(guān)鍵步驟：（1）對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，向患者講解置管目的、配合方法以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。（2）選擇置管部位及血管：B 超探查血管，在肘上4 ～6cm 的部位進(jìn)行穿刺，首選貴要靜脈，其次肱靜脈。（3）體外預(yù)測(cè)量置管長(zhǎng)度：患者仰臥位自然放松，置管側(cè)手臂外展與軀干成90°，測(cè)量穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)（上腔靜脈入口位置）的長(zhǎng)度，再加7cm，并做好記錄。（4）連接心電監(jiān)護(hù)儀，連接三導(dǎo)聯(lián)：RA（右鎖骨下）、LA（左鎖骨下）、LL（左下腹），獲取置管前EKG。（5）建立最大無(wú)菌屏障：置管側(cè)手臂整臂采用75%酒精清潔，2%葡萄糖酸氯己定消毒，鋪無(wú)菌治療巾。（6）B 超引導(dǎo)下應(yīng)用賽丁格技術(shù)穿刺靜脈送管。（7）調(diào)節(jié)心電監(jiān)護(hù)參數(shù)，連接心電導(dǎo)聯(lián)：心電監(jiān)護(hù)參數(shù)設(shè)置為Ⅱ?qū)?lián)，走紙速度5mm/s，振幅25mV。（8）觀察心電圖的波形變化，確定導(dǎo)管的長(zhǎng)度，置管成功后立即行X 線胸片定位。

1.2.3 導(dǎo)聯(lián)線的連接時(shí)機(jī) 送管至右胸鎖關(guān)節(jié)（上腔靜脈入口位置）時(shí)較適宜，在此之前心電監(jiān)護(hù)可以觀察患者心率、心律變化，判斷患者有無(wú)緊張情緒。過(guò)早連接易破壞無(wú)菌屏障，而且送管過(guò)程會(huì)對(duì)心電圖波形有一定的干擾，不利于觀察；太遲連接，則無(wú)法觀察患者全程心電圖變化。

1.2.4 導(dǎo)聯(lián)線的連接方法 取下RA 導(dǎo)聯(lián)電極片，導(dǎo)聯(lián)線與電極片不分離，（1）雙腔POWER PICC 支撐導(dǎo)絲纏繞于電極片上，保護(hù)無(wú)菌區(qū)域，繼續(xù)緩慢送管；（2）單腔三向瓣膜PICC，連接肝素帽，輸液器接生理鹽水緩慢持續(xù)輸液，利用賽丁格導(dǎo)絲，一端纏繞于電極片上，另一端纏繞于頭皮鋼針上并固定，緩慢送管。觀察心電圖的波形變化，每次送管1cm，作為觀察心電圖變化的位點(diǎn)，獲取心電圖P 波的階梯式變化，記錄并打印。

1.2.5 導(dǎo)管長(zhǎng)度的確定 （1）P 波變高，再變矮無(wú)雙向，退出7cm 重新觀察，仍是如此，留置P 波最高的長(zhǎng)度。（2）P 波逐漸變高，有雙向（先高后低或先低后高形），再逐漸變矮（典型），雙向波后退至P 波最高處。（3）P 波逐漸變高，有雙峰（M 形），無(wú)雙向，再逐漸變矮（非典型），后退至P 波最高處無(wú)雙峰處。（4）P 波逐漸變高，有切跡，無(wú)雙向，再逐漸變矮（非典型），后退至P 波最高處無(wú)切跡處。（5）送管過(guò)程P 波無(wú)變化，退出再進(jìn)；推注生理鹽水，仍無(wú)變化，考慮導(dǎo)管異位，異位至頸靜脈可通過(guò)B 超判斷，無(wú)法判斷異位頸靜脈，考慮異位至腋靜脈或胸壁靜脈，退出調(diào)整至P 波變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，患者PICC 導(dǎo)管最佳置入長(zhǎng)度與體外測(cè)量長(zhǎng)度采用Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC置入情況

置入導(dǎo)管腔數(shù)以單腔為主（占77.61%）；植入導(dǎo)管類(lèi)型以三向瓣膜導(dǎo)管為主（占77.61%）；置入技術(shù)均為超聲引導(dǎo)塞丁格；置入血管以貴要靜脈為主（占80.70%）；置入位置以右上臂為主（占60.23%）。見(jiàn)表1。

表1 PICC置入情況

2.2 胸片結(jié)果情況

經(jīng)X 胸片結(jié)果顯示見(jiàn)表2。

2.3 P波形態(tài)變化情況

EKG 輔助PICC 尖端定位靜脈內(nèi)心電圖波形變化結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 胸片結(jié)果情況

表3 P波形態(tài)變化情況

2.4 不同P波變化時(shí)導(dǎo)管置入長(zhǎng)度相關(guān)性情況

P 波出現(xiàn)不同變化時(shí)導(dǎo)管置入長(zhǎng)度見(jiàn)表4。

表4 不同P波變化時(shí)導(dǎo)管置入長(zhǎng)度

2.5 體外測(cè)量PICC長(zhǎng)度與最佳置入長(zhǎng)度的相關(guān)性情況

體外測(cè)量PICC 長(zhǎng)度與最佳置入長(zhǎng)度呈正相關(guān)（r=0.918，P ＜0.01）。見(jiàn)表5。

表5 體外測(cè)量PICC長(zhǎng)度與最佳置入長(zhǎng)度相關(guān)性情況

3 討論

惡性血液病患者需進(jìn)行長(zhǎng)期的靜脈給藥，由于大多數(shù)化療藥物存在著明顯的靜脈刺激，這使得惡性血液病患者靜脈炎的發(fā)生率要明顯高于其他患者[5]。PICC 技術(shù)的應(yīng)用減輕了多次穿刺、長(zhǎng)期使用化療藥物等治療給患者帶來(lái)的痛苦[6]。但大量臨床研究顯示，PICC 技術(shù)也存在著一些缺陷，若導(dǎo)管發(fā)生異位將導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的增多，當(dāng)PICC 尖端位于上腔靜脈的中、上段時(shí)，與下段相比，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也將顯著升高[7]。EKG 輔助PICC 尖端定位的原理是通過(guò)導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲或電解質(zhì)溶液傳送靜脈內(nèi)的電位信號(hào)，引出靜脈內(nèi)或右心房?jī)?nèi)心電波，用心電監(jiān)護(hù)、心電圖機(jī)、除顫儀等監(jiān)測(cè)P 波生理改變，從而判斷PICC 尖端位置，心電導(dǎo)聯(lián)與PICC導(dǎo)絲連接后，送管過(guò)程能夠持續(xù)記錄心電圖信號(hào)[8]。2010 年Smith 等[9]采用心電定位法引導(dǎo)PICC 穿刺取得顯著效果。近幾年國(guó)內(nèi)學(xué)者馮畢龍等[10]也對(duì)EKG 輔助PICC 尖端定位進(jìn)行研究，表明只要P波形態(tài)和振幅發(fā)生改變，導(dǎo)管尖端就進(jìn)入上腔靜脈；趙林芳等[11]通過(guò)特異性P 波形態(tài)變化判斷PICC尖端達(dá)到理想位置。越來(lái)越多研究表明EKG 引導(dǎo)PICC 尖端定位準(zhǔn)確率高，值得在臨床推廣。采用EKG定位的方法，各種導(dǎo)管均能夠獲得P波的變化，因此EKG 定位不必選定中心靜脈導(dǎo)管，只要充分利用電解質(zhì)溶液或?qū)Ч苤螌?dǎo)絲的導(dǎo)電性，避免EKG受干擾的因素即可獲得滿意的特征性P波變化[12-13]。

EKG 輔助PICC 尖端定位的應(yīng)用無(wú)絕對(duì)禁忌證，心電圖正常、能夠配合操作的患者適合EKG 定位無(wú)可厚非，特別適合危重臥床、嬰幼兒、兒童、老年等不適合做X 線檢查的人群[14-15]。心電圖異常患者，不適宜采用EKG 定位者置管也可嘗試連接心電導(dǎo)聯(lián)EKG 定位，置管過(guò)程也可連接心電監(jiān)護(hù)觀察心電變化，以防止導(dǎo)管過(guò)深誘發(fā)心律失常，最終以胸片結(jié)果為準(zhǔn)。EKG 輔助PICC 尖端定位，可以在操作中實(shí)時(shí)監(jiān)控導(dǎo)管尖端位置，當(dāng)導(dǎo)管尖端位于外周靜脈時(shí)，其腔內(nèi)心電圖P 波振幅與體表心電圖無(wú)顯著性差異，可以即時(shí)進(jìn)行調(diào)整，不必拍片后再調(diào)整，省時(shí)、省力、節(jié)約醫(yī)療成本，最重要的是避免破壞無(wú)菌屏障，避免增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，EKG 輔助PICC 尖端到達(dá)上腔靜脈較佳位置的比率為100%。同時(shí)，220 例P 波變化的患者胸片結(jié)果均顯示PICC 尖端已到達(dá)上腔靜脈。PICC 尖端位于上腔靜脈以外的靜脈時(shí)，與體表心電圖一致，當(dāng)PICC 尖端進(jìn)入上腔靜脈內(nèi)時(shí)，心電圖產(chǎn)生一個(gè)的較低振幅P 波，當(dāng)PICC 尖端進(jìn)入上腔靜脈與右心房上壁交接連接點(diǎn)，P 波振幅達(dá)高峰，甚至高過(guò)QRS 波，如果導(dǎo)管繼續(xù)進(jìn)入右心房，P 波開(kāi)始下降，并出現(xiàn)倒置。因此，送管應(yīng)按照流程進(jìn)行，一步一步觀察EKG 的變化，不要操之過(guò)急。筆者認(rèn)為P 波的特征性變化應(yīng)該是P 波隨著導(dǎo)管的深入不斷變化的，首選逐漸增高，然后出現(xiàn)雙向波，繼而P 波下降。本研究統(tǒng)計(jì)了P 波出現(xiàn)不同變化時(shí)導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，結(jié)果與筆者猜想一致。本研究還對(duì)體外測(cè)量PICC 長(zhǎng)度與最佳置入長(zhǎng)度進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示兩者呈正相關(guān)性（r=0.918，P＜0.01），這有助于最佳置入長(zhǎng)度的預(yù)測(cè)。取P 波最高的時(shí)候?qū)Ч艿拈L(zhǎng)度為置管長(zhǎng)度，此種情況患者無(wú)心電圖異常，可考慮不需常規(guī)拍片，但EKG 定位未納入指南或規(guī)范時(shí)應(yīng)以胸片為標(biāo)準(zhǔn)，而單純P 波增高仍不足以說(shuō)明導(dǎo)管到達(dá)最佳位置，必須拍片確定位置。

EKG 輔助PICC 尖端定位操作方法簡(jiǎn)單，置管過(guò)程中可實(shí)時(shí)判斷尖端是否進(jìn)入上腔靜脈，判斷導(dǎo)管是否異位并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。但EKG 輔助定位未納入指南或規(guī)范，需要更多的臨床實(shí)踐去歸納總結(jié)EKG 輔助PICC 尖端定位操作方法及流程，證實(shí)其在惡性血液病中的應(yīng)用價(jià)值。