改良截石位及低分子肝素鈉對(duì)婦科惡性腫瘤術(shù)后深靜脈血栓形成的影響

黃設(shè)珍 劉玉梅 周楚釗 劉鳳蕓 劉光娥

廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院婦科，廣東陽(yáng)江 529500

隨著現(xiàn)代影像學(xué)檢查技術(shù)以及公眾健康意識(shí)的提升使得越來(lái)越多人開(kāi)始重視健康體檢，從而使得相關(guān)疾病早期檢出率有所提高，疾病的早期檢出率為疾病的早期治療以及改善預(yù)后奠定了基礎(chǔ)[1]。婦科惡性腫瘤作為危害婦女身心健康以及生存質(zhì)量的重大疾病，臨床對(duì)其強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。盡管早期婦科惡性腫瘤可使用手術(shù)治療方法，但是患者術(shù)后容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，不僅增加患者痛苦，而且無(wú)形中延長(zhǎng)了住院時(shí)間，造成醫(yī)療費(fèi)用的增加[2]。結(jié)合臨床文獻(xiàn)報(bào)道，婦科惡性腫瘤患者手術(shù)過(guò)程中，其腫瘤類型、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間等均會(huì)影響術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[3-5]。通過(guò)對(duì)惡性腫瘤患者相關(guān)因素的干預(yù)可達(dá)到預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成目的。為證實(shí)改良截石位及低分子肝素鈉對(duì)婦科惡性腫瘤術(shù)后深靜脈血栓形成的影響，并為該方法的推廣提供依據(jù)，本研究以廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院腫瘤科2018年2 月～2019 年7 月收治的88 例婦科惡性腫瘤患者為研究對(duì)象，對(duì)其采取不同體位以及治療措施相應(yīng)的術(shù)后深靜脈血栓形成情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院腫瘤科2018 年2月～2019 年7 月收治的88 例婦科惡性腫瘤患者，按照隨機(jī)雙盲分為對(duì)照組與觀察組，每組44 例。對(duì)照組35 ～81 歲，平均（62.8±5.0）歲，疾病類型：宮頸癌24 例、子宮內(nèi)膜癌9 例、卵巢癌11 例。病程1 ～10 個(gè)月、平均（6.97±0.36）個(gè)月。觀察組36 ～78 歲，平均（62.8±4.9）歲，疾病類型：宮頸癌22 例、子宮內(nèi)膜癌10 例、卵巢癌12 例，病程1 ～11個(gè)月，平均（6.93±0.38）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理學(xué)明確診斷為婦科惡性腫瘤，包括宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌；（2）符合相關(guān)的手術(shù)治療適應(yīng)證；（3）患者知曉相關(guān)的治療方案，知情后簽署《知情同意書》；（4）術(shù)后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、護(hù)理記錄等有完整記錄；（5）研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤患者；（2）肝腎心肺功能不全患者；（3）精神異常、治療護(hù)理依從性不良患者；（4）存在嚴(yán)重盆腔粘連；彌漫性腹膜炎伴腸梗阻患者。

1.3 方法

對(duì)照組根據(jù)不同患者婦科惡性腫瘤情況采取相應(yīng)的手術(shù)治療方法，包括經(jīng)腹腔鏡子宮全切術(shù)、子宮廣泛根治性切除術(shù)、經(jīng)陰道子宮頸病損切除術(shù)、盆（腹）腔腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)等。所有患者根據(jù)手術(shù)類型采取常規(guī)手術(shù)體位治療。手術(shù)完成后指導(dǎo)患者采用普通肝素鈉（吉林省輝南長(zhǎng)龍生化藥業(yè)股份有限公司，H22023231）進(jìn)行預(yù)防治療，皮下注射，藥物劑量為50IU/（kg·d）。

觀察組同樣根據(jù)不同患者惡性腫瘤情況，為其采取合適的手術(shù)治療方法，手術(shù)治療期間采取改良截石位，先選擇常規(guī)仰臥位，然后將支腿架安裝并固定在手術(shù)臺(tái)兩側(cè)，結(jié)合不同婦科患者身高進(jìn)行個(gè)性調(diào)整，使其有較好的高度與角度，然后將腿架調(diào)整到水平位置，通常要求支腿架支撐桿長(zhǎng)度約等于患者大腿的2/3 長(zhǎng)，然后對(duì)患者雙上肢進(jìn)行約束；常規(guī)氣管插管全身麻醉并做好氣管固定，于支腿架上放置患者左腿，并以腓腸肌進(jìn)行支撐，支撐點(diǎn)位置可放置棉墊，緩解受壓區(qū)域壓力。緩慢在水平方向擺平小腿，保證大腿、小腿、軀干處在同一平面，然后同樣將右腿固定好，良好固定后將腿板拉下，同時(shí)分別向左右分開(kāi)，為術(shù)中操作創(chuàng)造良好的條件，將肩托放到肩部區(qū)域，保證肩部良好固定且能夠均勻受力，金屬物與患者肢體之間需要視情況放置棉墊等，完成氣腹后調(diào)整為頭低腳高位，結(jié)合疾病情況進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后需要及時(shí)幫助患者調(diào)整體位，依次解開(kāi)不同肢體固定物，并觀察約束肢體部位變化?；颊咝g(shù)后使用低分子肝素鈉（意大利阿爾法韋士曼制藥公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20090246），每天1 次，每次4250IU，皮下注射。兩組均連續(xù)治療1 周，平均隨訪（1.00±0.01）個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后1 周深靜脈血栓形成率；（2）術(shù)后凝血指標(biāo)，包括PT、APTT、FIB；（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

深靜脈血栓形成分級(jí)，（1）輕度：肢體不適，出現(xiàn)輕度腫脹，淺靜脈曲張；（2）中度：肢體皮膚色素沉著，皮下組織纖維化，尚無(wú)潰瘍，久站才能在明顯脹痛，患肢中度腫脹；（3）重度：站立后存在明顯疼痛、腫脹，淺靜脈曲張明顯，皮膚存在廣泛性色素沉著以及潰瘍。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0 分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資計(jì)學(xué)意義。料以[n（%）]，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1周深靜脈血栓形成率比較

觀察組婦科惡性腫瘤患者術(shù)后1 周下肢深靜脈血栓形成小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后1周深靜脈血栓形成率比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后凝血指標(biāo)比較

治療前，觀察組與對(duì)照組對(duì)應(yīng)的凝血功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，觀察組PT、APTT 水平小于對(duì)照組，而FIB 則大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），觀察組術(shù)前、術(shù)后PT、APTT 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），對(duì)照組術(shù)前術(shù)后PT、APTT 以及FIB，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后凝血指標(biāo)比較（，n=44）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后凝血指標(biāo)比較（，n=44）

組別 PT（s） APTT（s） FIB（g/L）觀察組 12.50±2.26 29.36±4.18 2.79±0.30對(duì)照組 12.45±2.19 29.39±4.21 2.82±0.31 t兩組術(shù)前比較 0.629 0.765 0.682 P兩組術(shù)前比較 0.546 0.497 0.506觀察組 11.21±0.35 27.14±4.37 2.91±0.51對(duì)照組 12.10±0.57 28.37±3.84 2.74±0.16 t兩組術(shù)后比較 7.296 6.837 10.434 P兩組術(shù)后比較 0.000 0.000 0.000 t觀察組術(shù)前術(shù)后比較 3.741 2.435 1.345 P觀察組術(shù)前術(shù)后比較 0.035 0.040 0.296 t對(duì)照組術(shù)前術(shù)后比較 1.025 1.187 1.521 P對(duì)照組術(shù)前術(shù)后比較 0.381 0.359 0.255

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

婦科惡性腫瘤主要采取手術(shù)治療方法，通過(guò)手術(shù)切除病灶，并視情況配合放化療，幫助患者清除癌細(xì)胞，消除現(xiàn)有癥狀表現(xiàn)，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量[6]。結(jié)合臨床文獻(xiàn)報(bào)道，婦科惡性腫瘤患者術(shù)后容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，限制患者術(shù)后活動(dòng)，影響恢復(fù)效果，注重婦科惡性腫瘤患者術(shù)后深靜脈血栓形成預(yù)防干預(yù)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要價(jià)值[7-9]。

根據(jù)當(dāng)前對(duì)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后深靜脈血栓形成的研究分析，手術(shù)操作本身存在應(yīng)激反應(yīng)，加上手術(shù)創(chuàng)傷以及麻醉藥物等因素，增加術(shù)后血液高凝風(fēng)險(xiǎn)，此外，婦科惡性腫瘤患者術(shù)后需要靜養(yǎng)，臥床期間全身血流速度下降，這些都增加了患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[10]。

婦科惡性腫瘤患者常規(guī)體位操作雖然能夠保證手術(shù)操作要求，但是會(huì)影響患者的小腿靜脈回流，同時(shí)因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，腓總神經(jīng)容易受到壓迫，這些都增加了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是深靜脈血栓形成。婦科惡性腫瘤患者術(shù)后通常會(huì)選擇普通肝素鈉用于下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防，但是普通肝素鈉作用效果一般，生物利用率較低，此外，普通肝素鈉會(huì)因?yàn)檠“逡蜃拥囊种谱饔糜绊懙阶陨眍A(yù)防效果，這些都使得普通肝素鈉在婦科惡性腫瘤患者術(shù)后深靜脈預(yù)防方面的效果不夠理想[11-13]。

本研究觀察組婦科惡性腫瘤采取改良截石位以及使用低分子肝素鈉，改良截石位應(yīng)用前患者處于清醒狀態(tài)，便于更好地固定患者，且能夠詢問(wèn)患者約束部位的松緊程度，然后為患者進(jìn)行麻醉，麻醉生效后可避免對(duì)患者的二次移動(dòng)；改良截石位還能夠在患者受壓區(qū)域放置棉墊等，提高了患者受壓區(qū)域舒適度，保證受力均勻，避免因?yàn)閼?yīng)力集中造成的局部血液循環(huán)不暢。術(shù)后使用的低分子肝素鈉較普通肝素鈉，其作用速度更快、效果更強(qiáng)，藥物的生物利用率更高，不會(huì)受到血小板的影響，從而更快、更強(qiáng)的幫助患者改善術(shù)后血凝狀況，降低深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的深靜脈血栓形成率小于對(duì)照組的深靜脈血栓形成率，證實(shí)觀察組預(yù)防效果更好；凝血指標(biāo)方面，觀察組患者術(shù)后PT、APTT 跟小，F(xiàn)IB 更大，而兩組患者治療前不同指標(biāo)基本接近，證實(shí)觀察組采取措施更有利于改善凝血指標(biāo)，這與低分子肝素鈉的使用密切相關(guān)；觀察組的并發(fā)癥少于對(duì)照組，證實(shí)觀察組采取措施可提高手術(shù)操作安全性。與國(guó)內(nèi)同一類型文獻(xiàn)研究結(jié)論基本一致[16-17]。

綜上所述，婦科惡性腫瘤采取改良截石位以及使用低分子肝鈉，可預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成，改善凝血指標(biāo)，提高手術(shù)操作的安全性，值得推廣與應(yīng)用。