標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者的有效性及患者并發(fā)癥發(fā)生的影響

程孟忠 李康成 藍(lán)流富 朱日生 梁曉紅 吉康榮

廣東省遂溪縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東遂溪 524300

重型顱腦損傷（STBI）是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的嚴(yán)重?fù)p傷[1]。它經(jīng)常伴有諸如腦腫脹，硬腦膜下血腫和腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥。如果延誤治療或治療不當(dāng)，將容易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如腦疝，將加重腦部損害，增加致殘率和死亡率，嚴(yán)重危害患者的生命安全[2]。傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)雖然有一定的效果，但是術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率很高，減壓不充分術(shù)后容易發(fā)生腦水腫，甚至腦疝[3-4]。標(biāo)準(zhǔn)的大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括：合理的切口設(shè)計(jì)，充分的手術(shù)范圍，簡(jiǎn)便的手術(shù)步驟，清除顱內(nèi)血腫較徹底，很好地控制術(shù)后再出血和腦脊液滲漏，進(jìn)一步降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)效果；為患者創(chuàng)造足夠的顱內(nèi)代償，緩解顱內(nèi)壓升高[5-6]。因此，本文以重型顱腦損傷患者作為對(duì)象開(kāi)展研究，探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者的有效性及患者并發(fā)癥發(fā)生的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年3 月～2019 年3 月重型顱腦損傷患者120 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)通過(guò)。對(duì)照組60 例，男35 例，女25 例，年齡48 ～71 歲，平均（59.5±3.5）歲；受傷就診時(shí)間1 ～4h，平均（2±0.5）h。觀察組60 例，男27 例，女33 例，年齡47 ～72 歲，平均（59.5±3.5）歲；受傷就診時(shí)間1 ～5h，平均（1.5±0.5）h。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者或家屬自愿接受本治療、護(hù)理方案并簽署知情同意書；（2）經(jīng)顱CT 證實(shí)的嚴(yán)重顱腦損傷手術(shù)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：患者的意識(shí)出現(xiàn)障礙并且瞳孔發(fā)生變化，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）＜8 分[8]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并傳染性疾病、重要臟器損傷或惡性腫瘤者；（2）入院資料不全者。

1.3 方法

對(duì)照組：運(yùn)用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療。全身麻醉后，取患者仰臥位，頭部向健康側(cè)略微傾斜，范圍為30°～40°。將顱骨從顳頂或額頂切成馬蹄形，然后去除血腫。骨窗的直徑約為6cm。去除壞死的腦組織并進(jìn)行減壓。

觀察組：運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)治療。從顴弓上、耳屏前約1cm 處，通過(guò)上耳廓延伸至頂骨和額骨，鉆孔銑開(kāi)顱骨，去除骨瓣，充分暴露術(shù)野，骨窗的前邊界到達(dá)額極，后邊界達(dá)乳突，蝶骨平臺(tái)和顳窩被暴露出來(lái)，去除骨瓣并清除血腫，然后徹底止血，硬腦膜松弛縫合，并常規(guī)放置引流管，如果3d 內(nèi)無(wú)異常，則拔除引流管。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的腦膨出，無(wú)法閉合頭顱。顳極可以部分切除以充分減壓。修復(fù)硬腦膜時(shí)，應(yīng)注意避免將硬膜縫合得太緊，以確保中線結(jié)構(gòu)的復(fù)位速度和意識(shí)的恢復(fù)速度。手術(shù)后，必須密切觀察顱內(nèi)CT，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和腦積水。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）顱內(nèi)壓以及頸內(nèi)靜脈-橈動(dòng)脈乳酸差。通過(guò)公式VADL=靜脈乳酸值-動(dòng)脈乳酸值，計(jì)算頸內(nèi)靜脈-橈動(dòng)脈乳酸差（VADL）。（2）腦功能障礙評(píng)分及腦灌注壓。評(píng)價(jià)和比較兩組治療前后腦功能的恢復(fù)情況，分?jǐn)?shù)越低，腦功能的恢復(fù)越好。并通過(guò)公式計(jì)算腦灌注壓[9]。CCP=MAP-ICP。（3）兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ICP和VADL比較

手術(shù)前兩組ICP 以及VADL 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），觀察組與對(duì)照組手術(shù)后ICP 以及VADL 均低于手術(shù)前（P ＜0.05），觀察組手術(shù)后ICP、VADL 低于對(duì)照組（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組ICP和VADL比較

表1 兩組ICP和VADL比較

組別 n ICP（mm Hg） VADL（mmol/L）手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后觀察組 60 28.58±5.61 22.16±5.29 0.32±0.07 0.18±0.02對(duì)照組 60 28.12±5.63 26.14±5.43 0.33±0.09 0.21±0.04 t 0.448 4.067 0.644 5.196 P 0.327 0.000 0.261 0.000

2.2 兩組DRS和CCP比較

兩組手術(shù)前DRS、CCP 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組手術(shù)后CCP 高于對(duì)照組（P ＜0.05）；觀察組手術(shù)后DRS 評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

手術(shù)后，兩組患者在顱內(nèi)感染、腦積水、遲發(fā)性血腫、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生率上，觀察組顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組DRS和CCP比較

表2 兩組DRS和CCP比較

CCP（mm Hg） DRS（分）組別 n手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后觀察組 60 49.58±5.61 55.16±5.29 18.22±5.68 5.61±4.46對(duì)照組 60 48.12±5.63 50.14±5.43 18.11±5.64 7.79±5.34 t 1.423 5.129 0.105 2.427 P 0.079 0.000 0.458 0.008

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

因?yàn)楝F(xiàn)在經(jīng)常發(fā)生交通事故，所以重型顱腦損傷的發(fā)生率也在逐年增加[10]。該病發(fā)展迅速，危險(xiǎn)，治療效果差，死亡率高，致殘率高。手術(shù)可以有效地控制和降低顱內(nèi)壓，這在治療中起著至關(guān)重要的作用。顱內(nèi)壓的惡性升高是重型顱腦損傷患者死亡的主要原因，而顱腦外傷后腦水腫和顱內(nèi)血腫的加重是顱內(nèi)壓升高的主要原因。因此，及時(shí)、有效、合理地降低顱內(nèi)高壓是降低死亡率和致殘率，控制疾病進(jìn)展，改善預(yù)后的關(guān)鍵。采用標(biāo)準(zhǔn)的大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者，可以有效清除壞死的腦組織和顱內(nèi)血腫，控制疾病的惡化并改善其臨床癥狀[11-12]。當(dāng)采用標(biāo)準(zhǔn)的大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，并應(yīng)在腦干受損之前進(jìn)行手術(shù)。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的腦膨出，無(wú)法閉合切口，顳極可以切除并充分減壓[13-14]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)越來(lái)越多地用于重型顱腦損傷的治療中，并且搶救成功率也大大地提高。采用標(biāo)準(zhǔn)的大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者，可以有效清除壞死的腦組織和顱內(nèi)血腫，控制疾病的惡化并改善其臨床癥狀[15]。

本研究中，觀察組CCP 以及VADL 低于對(duì)照組（P ＜0.05）；標(biāo)準(zhǔn)的大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)可以充分將患者的顳葉、頂葉、額葉等腦組織完全暴露，防止因手術(shù)范圍暴露不足而降低手術(shù)切除率，達(dá)到擴(kuò)大顱腔的容積，從而迅速降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)腦疝的恢復(fù)。本研究中，觀察組手術(shù)后CCP 高于對(duì)照組（P ＜0.05）；觀察組手術(shù)后DRS 評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05），說(shuō)明增加患者的腦內(nèi)灌注，改善患者的大腦循環(huán)，達(dá)到更好的減壓效果，然后改善患者的腦血流量和腦組織缺氧。兩組患者在顱內(nèi)感染、腦積水、遲發(fā)性血腫、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生率上，觀察組顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05）；表明標(biāo)準(zhǔn)的大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生并促進(jìn)患者的預(yù)后。當(dāng)然，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓也有一定缺點(diǎn)，比如手術(shù)時(shí)間、顱骨修補(bǔ)等問(wèn)題。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)的大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)可以有效降低重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓，促進(jìn)重型顱腦損傷患者的腦功能恢復(fù)，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。