封閉式持續(xù)沖洗引流治療顱骨修補術(shù)后皮瓣下感染的療效分析

徐鳳，王新陽，董吉榮，陳軍輝，王玉海

顱骨修補是神經(jīng)外科的常規(guī)手術(shù)之一，其目的是恢復(fù)顱腔的生理完整性,促進患者神經(jīng)功能的康復(fù)[1]。但其術(shù)后并發(fā)癥卻屢屢發(fā)生，感染是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其是皮瓣下感染[2-3]，直接影響到手術(shù)效果。以往患者一旦發(fā)生術(shù)后皮瓣下感染，常需要再次手術(shù)取出修補材料，從而導(dǎo)致手術(shù)失??；這既增加了患者的痛苦、延長了住院時間，又增加了醫(yī)療費用。目前的顱骨修補材料多選用鈦網(wǎng)片[4]。聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院神經(jīng)外科從1998年1月—2017年5月共開展顱骨修補手術(shù)1 826例，發(fā)生術(shù)后感染的患者38例，其中14例局部切口感染患者采用常規(guī)清創(chuàng)、換藥后治愈；另外24例患者中，前期的9例患者采用再次手術(shù)取出鈦網(wǎng)片，后期的15例患者采用皮瓣下置管用含抗生素生理鹽水封閉式持續(xù)沖洗引流的方法進行治療，感染均得以控制，避免了植入材料鈦網(wǎng)片的取出，提高了顱骨修補手術(shù)的成功率。本研究對采用封閉式持續(xù)沖洗引流治療的15例顱骨修補術(shù)后皮瓣下感染患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男11例，女4例，年齡23～67歲，平均42.5歲。其中12例患者為顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損，3例患者為腦出血術(shù)后顱骨缺損，缺損范圍5 cm×7 cm者2例、8 cm×10 cm者5例、10 cm×12 cm者8例。本組患者均使用鈦網(wǎng)片作為修補材料。皮瓣下感染發(fā)生在術(shù)后3～21 d，平均9.5 d；出現(xiàn)修補區(qū)局部及周圍組織紅腫，以及發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高等感染表現(xiàn)；3例患者出現(xiàn)局部皮瓣下積液。治療前皮瓣下分泌物或引流管細菌培養(yǎng)陽性者11例，其中6例患者為G+球菌、5例患者為G-桿菌生長；4例患者細菌培養(yǎng)陰性。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 全身治療 患者出現(xiàn)顱骨修補區(qū)局部感染后，首先予以全身抗感染、增強免疫藥物和營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。

1.2.2 封閉式抗生素持續(xù)沖洗 患者常規(guī)行頭顱CT增強掃描及腰椎穿刺腦脊液檢查，觀察感染是否波及顱內(nèi)；在確定無顱內(nèi)感染后，采用封閉式抗生素持續(xù)沖洗治療[5]。治療方法：(1)首先于修補區(qū)上方原手術(shù)切口外作一長約1 cm切口，沿帽狀腱膜下用長彎血管鉗將皮瓣與鈦網(wǎng)板之間腔隙徹底分開，將剪有側(cè)孔的引流管(一般為3～4孔)置于感染區(qū)域的最高位置，作為沖洗管并與切口旁皮膚固定。(2)而后在修補區(qū)下方以同樣方法將剪有側(cè)孔的引流管置于最低點引出，作為引流管并與切口旁皮膚固定；固定穩(wěn)妥后，感染傷口予2-0可吸收線做間斷全層嚴(yán)密縫合，形成封閉式的皮瓣下腔。(3)自沖洗管用生理鹽水進行沖洗，確認(rèn)沖洗管和引流液暢通無阻且管口周圍無滲漏液后，引流管接密閉引流袋(圖1)。(4)根據(jù)術(shù)前細菌培養(yǎng)藥敏實驗結(jié)果選擇抗生素，未培養(yǎng)出病原菌和培養(yǎng)出陽性球菌者，常規(guī)使用萬古霉素，加入生理鹽水配制沖洗液。萬古霉素沖洗液的濃度為500 mg萬古霉素加入到500 mL生理鹽水中。培養(yǎng)出陰性桿菌的患者均采用頭孢哌酮舒巴坦沖洗，頭孢哌酮舒巴坦沖洗液的濃度為500 mg頭孢哌酮舒巴坦加入到250 mL生理鹽水中[6]。(5)使用沖洗液沖洗時應(yīng)調(diào)節(jié)滴數(shù)，勻速滴入，每日沖洗液量為1 000～1 500 mL。為徹底沖洗死腔，沖洗過程中可間斷將引流管夾閉，然后快速注入沖洗液，待創(chuàng)腔膨脹、皮瓣有波動感(即沖洗液遍布整個皮瓣下腔)后，關(guān)閉沖洗管，待沖洗液在皮瓣下腔保留2 h后再打開引流管，將其引出，每日可重復(fù)2～3次；引流袋每日更換。創(chuàng)面每日以酒精敷料換藥，兩引流管處用碘仿紗布覆蓋。沖洗引流后，密切觀察引流液的性狀，留取引流液標(biāo)本送細菌培養(yǎng)。待引流液清亮，局部無感染表現(xiàn)，體溫及白細胞計數(shù)恢復(fù)正常，且連續(xù)3次引流液細菌培養(yǎng)結(jié)果陰性后可拔管。拔管時應(yīng)先拔除沖洗管，引流管再繼續(xù)引流24 h后拔除，傷口加壓包扎。置管時間以1周內(nèi)為宜，拔管后繼續(xù)全身使用抗生素治療1周。

表1 本組患者的一般資料及顱骨修補術(shù)后發(fā)生感染時間和細菌培養(yǎng)結(jié)果

2 結(jié) 果

2.1 抗菌藥物及其濃度選擇 本組15例患者根據(jù)術(shù)前皮瓣下分泌物或引流管分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，封閉式持續(xù)沖洗選擇的抗菌藥物及藥物濃度見表2。

表2 封閉式持續(xù)沖洗引流治療的抗菌藥物及濃度

2.2 治療效果 患者經(jīng)封閉式持續(xù)沖洗引流治療2～3 d后，引流液細菌培養(yǎng)即為陰性，引流液外觀清亮；同時局部感染癥狀消退，體溫及血白細胞計數(shù)降至正常。連續(xù)3次引流液細菌培養(yǎng)結(jié)果陰性后予以拔管；置管時間5～7 d。本組15例患者均痊愈出院。出院后隨訪2～5年，患者的傷口均愈合良好，無感染復(fù)發(fā)者。

2.3 住院時間及費用 本組患者的平均住院時間為(24.5±2.3) d，平均住院費用為(9.5±0.8)萬元。與本院同期行去除鈦網(wǎng)片術(shù)的患者比較均顯著降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組住院時間和住院費用比較

表注注：與去除鈦網(wǎng)片組比較▲P<0.05

3 討 論

顱骨修補術(shù)后感染是神經(jīng)外科較為難治的并發(fā)癥[7-8]。文獻報道其發(fā)生率為3.9%～12.1%[9-10]；一旦發(fā)生，以往均需取出修補的鈦網(wǎng)片后才可控制感染，其發(fā)生直接導(dǎo)致手術(shù)的失敗。

從本院神經(jīng)外科以往的病例分析和文獻報道[5,11]，顱骨修補術(shù)后感染的常見原因有以下幾點:(1)手術(shù)消毒不徹底或鈦網(wǎng)片污染；(2)皮瓣剝離過薄或鈦網(wǎng)片塑形不佳，使頭皮受壓而影響局部血運，導(dǎo)致修補區(qū)皮膚破潰感染；(3)電灼止血范圍過大，甚至灼燒皮緣引起局部壞死[12]；(4)線結(jié)反應(yīng)導(dǎo)致鈦網(wǎng)片外露。雖然導(dǎo)致感染的原因中部分原因是不可控的，但也存在一些可控因素；如術(shù)前及術(shù)中均嚴(yán)格規(guī)范消毒流程、優(yōu)化骨瓣的3D信息采集以提高塑形效果，注意術(shù)中電灼止血的范圍及程度等，可以在一定程度上降低術(shù)后感染的風(fēng)險，從根本上減少其發(fā)生率。

另一方面，在出現(xiàn)顱骨修補術(shù)后感染時，選擇哪種治療方案其實是由感染進展的程度所決定的?？偨Y(jié)分析本院神經(jīng)外科以往收治的38例發(fā)生顱骨修補術(shù)后感染的患者可以發(fā)現(xiàn)，其中14例患者僅有手術(shù)切口局部的紅腫、化膿、切口愈合不良等局灶性感染表現(xiàn)，并沒有出現(xiàn)皮瓣下積液、發(fā)熱及血白細胞數(shù)明顯升高等表現(xiàn)。對于此類輕癥感染患者，僅采用常規(guī)的清創(chuàng)、換藥后往往就能治愈，并不影響顱骨修補手術(shù)的成功率。而對于修補區(qū)局部及周圍組織紅腫伴或不伴有皮瓣下積液，且有發(fā)熱、血白細胞數(shù)升高等感染表現(xiàn)的患者，需經(jīng)頭顱增強CT及腰穿腦脊液等檢查排除顱內(nèi)感染[13-15]，才能確定感染灶僅局限于皮瓣下，并未波及顱內(nèi)。對于滿足此要求的24例患者，前期有9例患者采取的治療方案是在全身抗感染治療的基礎(chǔ)上，取出鈦網(wǎng)片并術(shù)中徹底清除感染灶，患者的預(yù)后均良好。但鈦網(wǎng)片的取出導(dǎo)致了顱骨修補手術(shù)失敗。如何才能在保證患者良好預(yù)后的前提下，提高顱骨修補手術(shù)的成功率？也就是說如何才能既保留鈦網(wǎng)片，同時又能成功地達到抗感染治療的目的？基于這方面的考慮，本研究對后期的15例患者采取了新的治療方案，封閉式持續(xù)沖洗引流。這15例患者的臨床治療效果顯示，患者的預(yù)后均良好；不僅成功保留了鈦網(wǎng)片，保證了顱骨修補手術(shù)的成功率，而且還縮短了患者的住院時間及減少了住院費用(表3)。本研究采用的封閉式持續(xù)沖洗引流方法，為顱骨修補術(shù)后皮瓣下感染的治療提供了新的選擇。然而，一旦感染進一步加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)感染[16]時，皮瓣下封閉式持續(xù)沖洗引流方法將不再適用；此時需要取出鈦網(wǎng)片，術(shù)中徹底清除感染灶，有時還需要聯(lián)合鞘內(nèi)注射抗生素治療[17-19]。由此可見，不同程度的感染選擇的治療方案也有所不同。必須在正確評價感染程度的基礎(chǔ)上才能選擇合適的治療方案，從而達到有效治療的目的。

本研究15例顱骨修補術(shù)后皮瓣下感染患者所采用的封閉式持續(xù)沖洗引流治療方法，在沖洗管和引流管位置的選擇、沖洗引流的通暢性及充分性、沖洗液在皮瓣下的保留時間、拔管指征及拔管順序等細節(jié)方面的把握，充分體現(xiàn)了外科引流的基本原則[20]。本研究采用的治療方法保證了含有敏感抗生素的沖洗液能夠在高位沖洗、低位引流的過程中通暢、有效、徹底地到達皮瓣下全部感染腔隙中，提高了局部藥物濃度；并通過引流液將感染細菌、炎性滲出物及壞死組織及時排出；有效地實現(xiàn)了皮瓣下的抗感染治療。該治療方案對顱骨修補術(shù)后皮瓣下感染有療效好、操作簡單、損傷較小的明顯優(yōu)勢。

導(dǎo)致皮瓣下感染的細菌常見的有金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌等[10]。在持續(xù)沖洗引流之前通過分泌物或引流管細菌培養(yǎng)明確細菌種類，并根據(jù)其藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素作為沖洗液成分，可以大大提高治療的有效性。然而，本組患者中有4例患者的細菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，考慮為G+球菌感染的可能性較大；故經(jīng)驗性選擇萬古霉素作為沖洗液，4例患者的感染均得到了有效控制。一旦出現(xiàn)感染控制不佳的情況，應(yīng)及時調(diào)整抗生素沖洗方案，加入頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合抗感染治療，盡量縮短沖洗引流管的保留時間，避免出現(xiàn)二重感染。

綜上所述，顱骨修補術(shù)后一旦發(fā)生皮瓣下感染，常規(guī)清創(chuàng)換藥加全身抗感染治療很難奏效，以往常需再次手術(shù)將鈦網(wǎng)片取出。此外，如感染得不到及時控制，將引起顱內(nèi)感染等更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究采用封閉式持續(xù)沖洗引流方法治療顱骨修補術(shù)后皮瓣下感染，在保留鈦網(wǎng)片的前提下，對感染腔使用抗生素沖洗液持續(xù)沖洗引流，有效控制了感染的發(fā)展和擴散。既保留了修補材料，又減少了患者的住院時間和醫(yī)療費用；大大提高了顱骨修補手術(shù)的成功率。本研究15例患者經(jīng)用此方法治療均得到痊愈；而本科室前期采用局部換藥加全身抗感染治療的9例患者，最終均需取出修補材料后感染才得以控制。本研究結(jié)果表明，采用封閉式持續(xù)沖洗引流的方法治療顱骨修補術(shù)后皮瓣下感染，操作簡單且能保留修補材料，長期隨訪效果好，是治療顱骨修補術(shù)后皮瓣下感染的有效方法。