原位骨瓣骨性重建在神經(jīng)內(nèi)鏡擴大經(jīng)鞍結(jié)節(jié)-蝶骨平臺入路中的應(yīng)用

夏海龍，金彪，牟家民，王曉澍，霍鋼，婁四龍，楊剛

近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路治療顱底中線區(qū)域的病變?nèi)〉昧撕艽蟮倪M步。其最初僅用于處理一些顱底硬膜外的病變；但隨著對顱底解剖了解的逐步深入，內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及內(nèi)鏡設(shè)備的不斷改良[1]，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路目前已廣泛應(yīng)用于一些顱底硬膜下病變的治療，如突破鞍隔的垂體巨腺瘤、鞍上顱咽管瘤、顱底腦膜瘤及斜坡區(qū)腫瘤等[2-9]。因內(nèi)鏡技術(shù)的適應(yīng)證不斷拓寬，使腫瘤切除術(shù)后顱底顱骨及硬膜的缺損越來越大，特別是一些術(shù)畢三腦室完全溝通的患者，術(shù)中即出現(xiàn)高流量的腦脊液漏。術(shù)后顱底重建，防止腦脊液漏及顱內(nèi)感染，為神經(jīng)外科醫(yī)生帶來了新的挑戰(zhàn)[10-13]。針對內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻入路，特別是經(jīng)鞍結(jié)節(jié)-蝶骨平臺入路術(shù)后顱底重建，目前已有多篇研究報道指出顱底軟性重建并不夠，有必要行顱底缺損的骨性重建[14-18]。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2016年1月—2019年12月行神經(jīng)內(nèi)鏡擴大經(jīng)鞍結(jié)節(jié)-蝶骨平臺入路手術(shù)，使用“原位骨瓣”技術(shù)行顱底骨性重建治療鞍區(qū)腫瘤患者89例；取得了良好的效果。本研究對這89例患者的臨床資料進行回顧性分析。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男49例，女40例；年齡9～77歲，平均年齡(42.4±18.3)歲。均經(jīng)術(shù)后病理檢查證實，腫瘤的病理類型及分布見表1。

表1 本組患者的腫瘤病理類型及分布

1.2 顱底重建方法 所有患者均用“原位骨瓣”技術(shù)進行顱底重建。顱底重建采用多層重建技術(shù)：硬膜缺損下方是可吸收人工腦膜；硬膜外是原位骨瓣；骨瓣外是鼻粘膜瓣。早期手術(shù)的69例患者的鼻粘膜瓣為“帶血管蒂的鼻中隔粘膜瓣”，其中最初的22例患者在原位骨瓣下方使用取自大腿外側(cè)的闊筋膜。2019年5月后手術(shù)的20例患者，對于鼻黏膜瓣的選擇，放棄了帶蒂鼻中隔粘膜瓣，而使用游離中鼻甲粘膜瓣。

(1)制備原位骨瓣(形成術(shù)區(qū)骨窗)[19]：暴露蝶骨平臺后部、鞍結(jié)節(jié)、鞍底、雙側(cè)視神經(jīng)管、頸內(nèi)動脈隆起、雙側(cè)視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈凹陷等結(jié)構(gòu)[20]。按照手術(shù)所需預(yù)計打開骨窗范圍邊緣，采用小號金剛砂磨頭(直徑2.5 mm)沿鞍底、頸內(nèi)動脈隆起、視神經(jīng)管根部、蝶骨平臺逐漸磨薄骨質(zhì)，期間不時停下來檢查磨出“骨槽”的深度。雙側(cè)視神經(jīng)管根部上下因顱底成角往往是骨瓣最厚處，而鞍底、蝶骨平臺后部等部位根據(jù)術(shù)前CT薄層重建可以初步判斷骨質(zhì)厚薄。最終磨成一圈骨槽，用小剝離子將骨槽最外側(cè)小心推“骨折”，然后用剝離子掀起成形骨瓣，制成包括蝶骨平臺后部-鞍結(jié)節(jié)-鞍底成型“原位骨瓣”[21](圖1)，取出骨瓣備用。術(shù)中導(dǎo)航和多普勒超聲會對雙側(cè)頸內(nèi)動脈位置判斷有幫助。(2)制作“帶蒂鼻中隔粘膜瓣”：制作帶血管蒂鼻中隔粘膜瓣，置于后鼻道備用[22]。(3)制作“游離中鼻甲粘膜瓣”：將切除的中鼻甲粘膜從鼻甲骨上剝離下來，形成游離中鼻甲粘膜瓣。(4)闊筋膜取自大腿外側(cè)。

1.3 術(shù)后觀察和隨訪 觀察患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥(腦脊液漏、顱內(nèi)感染等)。術(shù)后當(dāng)天行頭顱薄層CT掃描重建觀察“原位骨瓣”的位置。術(shù)后3個月、6個月及12個月，此后每年1次行CT及鞍區(qū)MRI增強檢查。定期進行電話隨訪，了解是否有顱底重建相關(guān)遲發(fā)性并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥及治療效果 術(shù)后因發(fā)熱行腰大池引流的患者8例，其中3例患者為顱內(nèi)感染，均為使用“帶蒂鼻中隔黏膜瓣”患者，另外5例患者(囊性顱咽管瘤3例、膽脂瘤2例)考慮為囊液刺激所致無菌性炎癥。術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的患者4例，其中“帶蒂鼻中隔粘膜瓣”3例和“游離中鼻甲粘膜瓣”1例，未行手術(shù)修補，均給予嚴(yán)格臥床、腰大池持續(xù)引流聯(lián)合抗生素治療后治愈(表2)。

表2 本組患者使用鼻黏膜瓣的種類及術(shù)后并發(fā)癥(例，%)

2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪時間為2～48個月，平均(30.3±9.7)個月；隨訪中失訪患者7例。隨訪期間無出現(xiàn)遲發(fā)性腦脊液漏及顱內(nèi)感染的患者。術(shù)后3個月、6個月及12個月復(fù)查顱底CT三維重建示，原位骨瓣經(jīng)歷了“骨質(zhì)吸收-骨痂形成-鞍底重塑”的愈合過程，均愈合良好。復(fù)查頭顱MRI均未見腫瘤復(fù)發(fā)。見圖2。

3 討 論

神經(jīng)內(nèi)鏡擴大經(jīng)鼻入路術(shù)后顱底重建一直是困擾從事內(nèi)鏡顱底神經(jīng)外科醫(yī)生的一大難題。針對這一問題，出現(xiàn)了多種顱底重建方法，均獲得了不同程度的成功[9,13]，主要分為游離組織移植技術(shù)[23-24]、帶血管蒂黏膜瓣技術(shù)[24-27]、人工合成替代材料[28]或多種技術(shù)相互結(jié)合[29]。尤其帶蒂鼻中隔黏膜瓣技術(shù)的廣泛應(yīng)用大大降低了術(shù)后顱底重建的失敗率，其術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率低于5%[30]。但仍有研究報道，在內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻入路中重建術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率有增加趨勢[31]。Richard等[32]分析了來自36個不同中心的共計609例患者，整體術(shù)后腦脊液漏的發(fā)病率為11.5%(70/609)。這與顱底重建僅對硬膜及軟組織缺損進行重建，以及病變大小和復(fù)雜程度的增加導(dǎo)致“軟性重建”不能提供足夠的支撐有關(guān)[17-18]。因高流量的腦脊液漏、腦搏動、重力對重建部位所產(chǎn)生的壓力，以及粘膜瓣的移位、血供不豐富等因素造成術(shù)后重建失??；從而導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏并繼發(fā)嚴(yán)重的顱內(nèi)感染。而硬性重建則可以提供足夠的機械支撐，同時使重建更加完整，更接近解剖學(xué)上的“復(fù)位”。但是由于顱底解剖變異大、顱底骨質(zhì)厚薄不均、凹凸不平、與眾多腦神經(jīng)及重要血管結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，硬性材料的選擇和固定困難使內(nèi)鏡顱底外科“硬性重建”極具挑戰(zhàn)性。

顱底硬性重建于2008年由Leng等[12]首先提出并使用gasket seal技術(shù)最具代表性；其首次報道的10例顱底硬性重建患者術(shù)后均無發(fā)生腦脊液漏，取得了良好的重建效果。以后該中心Garcia-Navarro等[14]于2013年對此技術(shù)進行了進一步改良；并報道了一個樣本量更大、隨訪時間更長的病例結(jié)果，其中部分病例聯(lián)合使用NSF技術(shù)，46例術(shù)中發(fā)生高流量腦脊液漏患者術(shù)后的腦脊液漏發(fā)生率為4.3%。鑒于上述兩種重建方式都取得了良好的重建效果，故有不少學(xué)者嘗試聯(lián)合使用NSF和gasket seal技術(shù)進行顱底重建[33-34]，其術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為0%～25%不等。但該技術(shù)仍然存在所取骨片無法塑形，無法完全解決與術(shù)區(qū)骨窗“適形”匹配的問題。本研究所有患者均采用“原位骨瓣技術(shù)”，在神經(jīng)內(nèi)鏡下用直徑非常小(2.5 mm)的磨頭制作手術(shù)區(qū)域(包括鞍底-鞍結(jié)節(jié)-蝶骨平臺后部)的微小骨瓣。術(shù)畢使用可吸收人工腦膜、原位骨瓣及帶蒂鼻中隔粘膜瓣的多層修補方法。后期，手術(shù)團隊發(fā)現(xiàn)，隨著原位骨瓣制作技術(shù)的日臻完善，術(shù)中高流量腦脊液漏轉(zhuǎn)變?yōu)榈土髁磕X脊液漏，使帶蒂的鼻中隔粘膜瓣顯得完全沒有必要；用為增加手術(shù)暴露而切除的中鼻甲粘膜瓣就可以完全覆蓋骨瓣，達(dá)到顱底重建的目的。這樣，大大減輕了先前因制作帶血管蒂的鼻中隔粘膜瓣產(chǎn)生的鼻腔大面積骨裸露、粘膜缺失產(chǎn)生的如嗅覺減退、鼻出血、疼痛、鼻部不適等并發(fā)癥。

“原位骨瓣”技術(shù)是神經(jīng)內(nèi)鏡擴大經(jīng)鞍結(jié)節(jié)-蝶骨平臺入路術(shù)后顱底重建的新嘗試。本研究89例患者的術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率為3.4%、腦脊液漏發(fā)生率為4.5%，均取得了滿意的效果；術(shù)后隨訪期間未見與“原位骨瓣”相關(guān)的并發(fā)癥。本研究結(jié)果表明“原位骨瓣”技術(shù)是一種有效且安全的顱底骨性重建方法。采用“原位骨瓣”技術(shù)有以下優(yōu)勢：(1)骨瓣減緩了腦脊液對黏膜瓣的直接沖擊[35]，同時為黏膜瓣提供了貼附和生長的媒介，對術(shù)后黏膜瓣的固定、存活有積極作用，亦是采用游離中鼻甲粘膜瓣進行重建的重要前提。(2)“原位骨瓣”技術(shù)的使用，骨瓣取自手術(shù)部位，骨瓣大小、形狀與顱底骨窗天然吻合，這是其他任何替代材料都無法達(dá)到的，為真正的解剖復(fù)位，而這也是顱底重建的主要目標(biāo)之一[14,36]。(3)骨質(zhì)硬性重建后，解剖層次分明，手術(shù)區(qū)沒有脂肪、闊肌膜等“增加物”，極大減少了術(shù)區(qū)粘連、術(shù)后瘢痕形成[27]，為腫瘤復(fù)發(fā)的再次手術(shù)帶來了便利。(4)原位骨瓣隨著骨痂生長、顱底重塑，最終達(dá)到與手術(shù)區(qū)域的骨質(zhì)完全愈合，可避免術(shù)后鞍區(qū)神經(jīng)、血管組織因顱底骨缺損向下移位，及腦組織向下膨出。(5)本研究后期的“原位骨瓣”顱底重建病例，因骨瓣制作日臻完善，逐漸摒棄了“帶血管蒂鼻中隔粘膜瓣”，使用因暴露所需切除的中鼻甲粘膜，同樣達(dá)到安全、有效的顱底修補效果。從而完全避免了“帶血管蒂鼻中隔粘膜瓣”導(dǎo)致的嚴(yán)重鼻部并發(fā)癥。

綜上所述，使用“原位骨瓣”技術(shù)對內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鞍結(jié)節(jié)-蝶骨平臺入路進行鞍底骨性重建，能降低術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率，且具有一定的優(yōu)勢，值得在臨床上推廣。“原位骨瓣”聯(lián)合游離中鼻甲粘膜瓣，既實現(xiàn)了解剖復(fù)位，又大大減少了既往因使用“帶蒂鼻中隔粘膜瓣”導(dǎo)致的鼻部并發(fā)癥，是該入路術(shù)畢顱底重建的新嘗試。但應(yīng)用該技術(shù)手術(shù)治療的病例數(shù)還不多，隨訪時間尚短；雖然目前隨訪中未見骨片移位或吸收的患者，但其具體遠(yuǎn)期效果，以及是否有遲發(fā)性并發(fā)癥，還需要進一步觀察、驗證。術(shù)后腦脊液漏一直是內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)入路治療顱底腫瘤無法逃避的“挑戰(zhàn)”。雖然不斷有新的顱底重建方法推出，但手術(shù)入路的選擇必須個體化，應(yīng)根據(jù)顱底腫瘤的大小、形狀，結(jié)合手術(shù)團隊的經(jīng)驗和設(shè)備條件，為患者制定具體的個體化治療方案，從而取得最佳的手術(shù)治療效果。