基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況及管理體制現(xiàn)狀研究

王婷 梁軼 郭晨曦 周蓮姿

摘 要：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是我國(guó)公共衛(wèi)生體制中的重要組成部分，要實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改提出的人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，需要進(jìn)一步強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共服務(wù)水平。以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體制的現(xiàn)狀研究為落腳點(diǎn)，分析其現(xiàn)階段運(yùn)行現(xiàn)狀、運(yùn)行情況及存在的問(wèn)題，以及相關(guān)的應(yīng)對(duì)策略，以期進(jìn)一步健全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行保障體制。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);經(jīng)濟(jì)運(yùn)行;管理體制

中圖分類號(hào)：R197.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2020）15-0187-02

在我國(guó)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般是指縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括縣級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室等。它們是直接為村居最廣大群眾健康服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是實(shí)施基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的重要載體，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)管理運(yùn)行現(xiàn)狀

自2009年啟動(dòng)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，根據(jù)“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的新醫(yī)改要求，已基本建立了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，各地也配套出臺(tái)了不少特色做法，有力地推動(dòng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

（一）計(jì)劃經(jīng)濟(jì)管控屬性逐步淡化

2009年基層綜合醫(yī)改過(guò)程中，全國(guó)部分地區(qū)全面實(shí)施了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行以“核定任務(wù)、核定支出、績(jī)效考核補(bǔ)助”為核心的“收支兩條線”管理模式。經(jīng)過(guò)多年的運(yùn)行，實(shí)施過(guò)程中均不同程度地出現(xiàn)了兩個(gè)根本問(wèn)題，一是激勵(lì)機(jī)制弱化，不利于調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性;二是財(cái)政負(fù)擔(dān)加重，分級(jí)診療推行成果不理想。國(guó)務(wù)院2016年4月6日的常務(wù)會(huì)議，確定了2016年深化醫(yī)改六大重點(diǎn)之一便是完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總量核定辦法，建立與崗位職責(zé)和業(yè)績(jī)相聯(lián)系的分配激勵(lì)機(jī)制。自2016年開始，部分實(shí)行收支兩條線的省份（安徽省、湖北省、甘肅省等）開始取消基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支兩條線管理模式，轉(zhuǎn)為推行財(cái)政經(jīng)費(fèi)定向補(bǔ)助等新政。

（二）財(cái)務(wù)管理機(jī)制不健全

現(xiàn)行《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度（2010）》及《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度（2010）》是首次針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)會(huì)工作的專門規(guī)范，從財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度的角度體現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算與財(cái)務(wù)管理特點(diǎn)，滿足了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位和財(cái)務(wù)管理要求，具有一定的合理性。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在財(cái)務(wù)管理上依然存在很多亟待解決的問(wèn)題。一是由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體人員配備不足，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置不健全，財(cái)會(huì)人員專業(yè)能力不足成為制約其經(jīng)濟(jì)運(yùn)行健康發(fā)展的重要阻力。機(jī)構(gòu)人員設(shè)置過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏人員內(nèi)部的相互制約和相互控制，缺少相應(yīng)的約束與必要的審核監(jiān)督，不僅不利于財(cái)務(wù)的管理工作，也容易出現(xiàn)舞弊行為。二是目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尚未形成全面預(yù)算管理體系，預(yù)算內(nèi)容側(cè)重業(yè)務(wù)預(yù)算，尚未形成完整的財(cái)務(wù)預(yù)算。事前缺少資源規(guī)劃的預(yù)算和審核，事中沒(méi)有合理的控制監(jiān)督，事后又缺乏相應(yīng)的歸納評(píng)價(jià)，不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的科學(xué)事業(yè)規(guī)劃管理。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況

（一）資產(chǎn)規(guī)模不斷擴(kuò)張

2016年末，全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總資產(chǎn)3 624.11億元，比2012年增加1 433.02億元，長(zhǎng)65.4%;平均每個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總資產(chǎn)851.26萬(wàn)元。其中，城市社區(qū)1 304.16萬(wàn)元，較2012年增加500.90萬(wàn)元;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院780.66萬(wàn)元，較2012年增加303.56萬(wàn)元。資產(chǎn)規(guī)模的增加，有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收治能力的提升。

（二）收入不斷增長(zhǎng)

2016年，全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入3 659.58億元，比2012年增加1 307.78億元，增長(zhǎng)55.6%;平均每個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入859.6萬(wàn)元。

（三）支出結(jié)構(gòu)更加合理

從支出結(jié)構(gòu)看，2016年全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)支出占比較2012年上升4.37個(gè)百分占，物耗支出（藥品耗材支出）和公用經(jīng)費(fèi)支出均有所下降，符合相關(guān)政策預(yù)期;財(cái)政及上級(jí)補(bǔ)助收入基本覆蓋基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)支出，公益性進(jìn)一步加強(qiáng)。

（四）收支結(jié)余增長(zhǎng)較快

2016年，全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支結(jié)余135.37億元，比2012年增加96.79億元，增長(zhǎng)2.5倍，年均增幅36.86%。其中：城市社區(qū)較2012年增加43.17億元，增長(zhǎng)5.6倍，年均增速60.28%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較2012年增加53.62億元，增長(zhǎng)1.7倍，年均增速28.63%?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支結(jié)余率為3.7%，較2012年增加2個(gè)百分點(diǎn)，高于同期縣級(jí)以上公立醫(yī)院3%的收支結(jié)余率。

三、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理體制存在的問(wèn)題

（一）內(nèi)部財(cái)務(wù)環(huán)境不佳

一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)人員專業(yè)能力欠缺，只有22%的機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)人員中高級(jí)職稱在30%以上，26.8%的機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)人員本科及以上學(xué)歷比例在40%以上，人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理。二是財(cái)務(wù)崗位設(shè)置不健全，目前在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)崗位設(shè)置中，會(huì)計(jì)核算崗位最受重視，87.8%的機(jī)構(gòu)單獨(dú)設(shè)置了這一崗位，其次是成本管理崗位、資金管理崗位和資產(chǎn)管理崗位，只有三成左右的機(jī)構(gòu)設(shè)置了預(yù)算管理崗位和審計(jì)崗位。三是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)決策機(jī)制不健全，95.1%的機(jī)構(gòu)實(shí)行重大事項(xiàng)集體決策，但只有24.4%的機(jī)構(gòu)建立了預(yù)算管理委員會(huì)或類似機(jī)構(gòu)。

（二）信息系統(tǒng)集成程度低

隨著信息化管理在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍運(yùn)用，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也適時(shí)更新了信息系統(tǒng)，但由于專業(yè)信息化人員的配備不足，以及網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行環(huán)境欠缺導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在信息化實(shí)施過(guò)程中困難重重。除此以外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在信息化建設(shè)過(guò)程中相較于大型公立醫(yī)院更容易發(fā)生因缺乏頂層設(shè)計(jì)，部門之間協(xié)調(diào)成本高，從而導(dǎo)致信息化重復(fù)建設(shè)，業(yè)務(wù)模塊軟件集成程度低，從而增加數(shù)據(jù)的差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)。尤其是隨著會(huì)計(jì)集中核算的推行，將傳統(tǒng)的會(huì)計(jì)核算職能進(jìn)行了剝離，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)本單位的財(cái)務(wù)情況的了解程度直接與其信息化水平密切相關(guān)。而政府會(huì)計(jì)制度的改革和推行，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算提出了更高的管理要求。

（三）外部監(jiān)督覆蓋面小

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有數(shù)量多，規(guī)模小，資金分散等特點(diǎn)，常常是經(jīng)濟(jì)管理邊緣地帶，財(cái)政、衛(wèi)生等各級(jí)主管部門往往無(wú)暇顧及，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)管理缺乏有效的監(jiān)督，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行存在諸多不規(guī)范甚至不合法的地方?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)賬務(wù)核算簡(jiǎn)單，大多屬于財(cái)政全額撥款單位，預(yù)算方式單一，全面預(yù)算管理理念確實(shí)，預(yù)算只注重財(cái)政資金的收付執(zhí)行，忽視預(yù)算引導(dǎo)、約束、考核管理的作用。基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)報(bào)表很少有經(jīng)過(guò)注冊(cè)會(huì)計(jì)師專項(xiàng)審計(jì)的，往往只是政府財(cái)政資金審計(jì)時(shí)會(huì)延伸涉及到，很多經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)處于審計(jì)盲區(qū)。

（四）績(jī)效考核導(dǎo)向性弱

目前，對(duì)各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行考核主體分散，考核形式五花八門，考核指標(biāo)設(shè)計(jì)不科學(xué)，考核過(guò)程簡(jiǎn)單粗放，考核體系不科學(xué)。衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)保、人社等部門均有各自的考核體系和指標(biāo)，但是互相缺乏溝通聯(lián)動(dòng)，甚至部門間、指標(biāo)間存在沖突現(xiàn)象。從外部環(huán)境來(lái)看，績(jī)效工資制度動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制尚不規(guī)范，全額財(cái)政撥款制度一定程度上對(duì)主管部門落實(shí)按考核結(jié)果核撥補(bǔ)助的調(diào)控力度造成了影響，導(dǎo)致基層單位員工的個(gè)人業(yè)績(jī)與績(jī)效不掛鉤，從而挫傷員工積極性，導(dǎo)致其主觀能動(dòng)性和創(chuàng)新力不足。從內(nèi)部環(huán)境來(lái)看，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位尚未建立健全、科學(xué)、有效的績(jī)效考核方案，導(dǎo)致績(jī)效工資的導(dǎo)向性不明顯，對(duì)員工的激勵(lì)作用受限。

四、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行與管理的策略

（一）以政府會(huì)計(jì)制度改革為契機(jī)，強(qiáng)化基層衛(wèi)生醫(yī)療結(jié)構(gòu)的內(nèi)部財(cái)務(wù)管理，提高會(huì)計(jì)核算水平

政府會(huì)計(jì)制度開創(chuàng)了“雙模式、雙基礎(chǔ)、雙報(bào)告”的雙軌制核算先河，旨在通過(guò)權(quán)責(zé)發(fā)生制的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)系統(tǒng)和收付實(shí)現(xiàn)制的預(yù)算會(huì)計(jì)系統(tǒng)完整地反映預(yù)算單位的財(cái)政資金預(yù)算執(zhí)行情況和財(cái)務(wù)管理狀況。對(duì)于以往執(zhí)行收付實(shí)現(xiàn)制的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，此次會(huì)計(jì)制度變革無(wú)疑是重大的。如何利用好改革契機(jī)強(qiáng)化機(jī)構(gòu)的內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理水平，一方面需要機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善內(nèi)部管理制度，建立更加科學(xué)規(guī)范的會(huì)計(jì)核算制度，加強(qiáng)財(cái)會(huì)人才隊(duì)伍建設(shè)和培養(yǎng);另一方面也需要財(cái)政部門和衛(wèi)生部門加大對(duì)政府會(huì)計(jì)制度的宣傳力度，適當(dāng)延長(zhǎng)新舊制度銜接并行的過(guò)程，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)工作的指導(dǎo)，積極開展制度銜接培訓(xùn)工作，同時(shí)加強(qiáng)外部審計(jì)監(jiān)督的常態(tài)化。

（二）提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平，推動(dòng)數(shù)據(jù)共享，積極探索推進(jìn)財(cái)務(wù)集中核算

結(jié)合基本醫(yī)療的服務(wù)項(xiàng)目和范圍，借助信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)對(duì)公共衛(wèi)生項(xiàng)目、基本醫(yī)療項(xiàng)目、居民健康管理和個(gè)人簽約服務(wù)的有效支撐。注重加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)運(yùn)行和醫(yī)療服務(wù)情況的全過(guò)程監(jiān)測(cè)和全方位評(píng)價(jià)。依托分級(jí)治療制度的推行，通過(guò)推廣遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程超聲、遠(yuǎn)程病理等中心的打造，促進(jìn)公立醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源向基層機(jī)構(gòu)流動(dòng)。通過(guò)數(shù)據(jù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)協(xié)調(diào)性，將臨床指南知識(shí)庫(kù)、循證醫(yī)學(xué)臨床路徑應(yīng)用指南等輔助診斷技術(shù)運(yùn)用到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療行為的規(guī)范過(guò)程中。進(jìn)一步探索人工智能、移動(dòng)健康監(jiān)測(cè)、健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用，引入網(wǎng)上預(yù)約、在線咨詢等服務(wù)，引導(dǎo)居民參與自我健康管理。

（三）深化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核改革，用績(jī)效管理促進(jìn)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行能力提升

主管部門應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步探索基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革，通過(guò)將鼓勵(lì)定向補(bǔ)助與購(gòu)買服務(wù)相結(jié)合，從而建立科學(xué)、合理、穩(wěn)定的補(bǔ)償渠道。同時(shí)，進(jìn)一步完善基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成機(jī)制，推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康可持續(xù)發(fā)展。對(duì)內(nèi)規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)管理，建章立制，從提升員工積極性的目標(biāo)出發(fā)，不斷優(yōu)化績(jī)效分配方案，將績(jī)效分配與崗位工作量、工作難易程度、工作重要性掛鉤，調(diào)動(dòng)員工的主觀能動(dòng)性，產(chǎn)生持續(xù)的內(nèi)生向心力和創(chuàng)造力。

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