越人模式在社區(qū)慢病管理應(yīng)用的探討

吳惠雯 ，宋麗珍 ，柯雅莉 ，俞 輝 ，郭明義 ，王 琳 ，楊朝陽 *

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福建 福州 350122；3.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350122；4.福建省2011中醫(yī)健康管理協(xié)同創(chuàng)新中心，福建 福州 350122）

慢性非傳染性疾病，簡稱慢病，是一類起病隱匿，潛伏期長，病程長，缺乏確切的生物病因證據(jù)，無明確“治愈”指征的疾病總稱［1］，主要涉及心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤性疾病。我國慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占全國總死亡人數(shù)的86.6%，其疾病負(fù)擔(dān)約占我國疾病總負(fù)擔(dān)的70%［2］。慢病管理是指組織慢病專業(yè)醫(yī)生、藥師及護(hù)理工作人員，為慢病患者提供全面、完善、連續(xù)、主動(dòng)的管理，力求達(dá)到促進(jìn)健康、延緩病程、降低病死率、提高生命質(zhì)量，同時(shí)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的一種科學(xué)的管理模式［3］。隨著現(xiàn)代醫(yī)療的不斷發(fā)展，健康管理理念不斷深入人心，慢病管理服務(wù)的需求也隨之上升。在此基礎(chǔ)上，中醫(yī)以其系統(tǒng)的理論知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、完善的理法方藥及“治未病”防治體系，通過合理運(yùn)用針灸、推拿、藥膳、運(yùn)動(dòng)、情志調(diào)節(jié)等多種非藥物治療手段，可以在慢病管理方面發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢，對促進(jìn)慢病的防治具有重要意義。

1 慢病管理

經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶動(dòng)人們生活水平和生活質(zhì)量的提高，居民的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生重大變化。飲食不均衡，晚睡熬夜，工作壓力大，緊張焦慮，長時(shí)間面對手機(jī)、電腦，缺乏運(yùn)動(dòng)等不健康的生活工作方式，引發(fā)了一系列慢性疾病。嗜食海鮮、肥甘厚膩、高脂、高嘌呤的食物，加之缺乏運(yùn)動(dòng)可引發(fā)三高、肥胖、高尿酸、痛風(fēng)、糖尿病等；長期煙不離手、餐餐喝酒所誘發(fā)的癌癥、消化系統(tǒng)疾病等；工業(yè)污染、環(huán)境破壞所導(dǎo)致的各類呼吸系統(tǒng)疾病等，各種疾病之間又可以互為誘因，加重或并發(fā)新的疾病，甚至使人同時(shí)身兼多種疾病。這些慢病的患病率呈逐年上升的趨勢，并且病死率高，醫(yī)療負(fù)擔(dān)重。由此可見，慢病管理刻不容緩。

慢病管理應(yīng)以個(gè)人為中心，家庭為單位，社區(qū)為范圍，從整體、動(dòng)態(tài)、個(gè)性化三個(gè)維度把握人體的健康狀態(tài)，同時(shí)需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)、上級(jí)醫(yī)院和國家財(cái)政及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持。其內(nèi)容主要包括健康教育、早期篩查（健康檔案及體檢）、健康狀態(tài)評(píng)估、疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與干預(yù)、慢病人群的綜合管理以及慢病管理效果評(píng)估等［4］。中醫(yī)“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的治未病理念，整體觀念、辨證論治的思維體系，個(gè)體化治療方案以及多樣化的治療手段，均有利于慢病的預(yù)防、治療和康復(fù)，并且醫(yī)療成本相對低廉，一般門診診療即可，一定程度上減少就醫(yī)行為對患者生活工作的影響，切合許多百姓的慢病治療需求。

2 越人模式

越人即“秦越人”，也就是被稱為神醫(yī)的扁鵲?！霸饺恕蹦Ｊ接筛＝ㄖ嗅t(yī)藥大學(xué)李燦東教授首次提出，是一種中醫(yī)治未病的健康管理模式。其特點(diǎn)是將太醫(yī)院、全科醫(yī)學(xué)和互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合到一起，實(shí)現(xiàn)線上、線下同時(shí)管理服務(wù)對象的健康，把個(gè)體或群體放置于天地之間，將時(shí)間和空間相統(tǒng)一，關(guān)注生命全過程中的健康狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)全方位、生命全周期的健康服務(wù)，提供高品質(zhì)、低成本、廣覆蓋的中醫(yī)健康服務(wù)模式。

同時(shí)，基于中醫(yī)狀態(tài)學(xué)理論和越人模式，福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)健康管理中心研發(fā)出太空艙，實(shí)現(xiàn)了越人中醫(yī)健康管理模式的落地與應(yīng)用，通過四診信息采集現(xiàn)代化結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)云計(jì)算分析，實(shí)現(xiàn)集預(yù)約建檔、四診信息采集、中醫(yī)狀態(tài)辨識(shí)、疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估和狀態(tài)干預(yù)為一體的全鏈?zhǔn)教厣嗅t(yī)健康管理。同時(shí)太空艙也是一個(gè)移動(dòng)的醫(yī)院，可以實(shí)現(xiàn)讓“醫(yī)院”走近尋常百姓家，讓百姓也享受最先進(jìn)的現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)發(fā)展成果，在線上集合全國優(yōu)秀的醫(yī)生，把“病床”設(shè)在自己的家里，發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)“顧客就是上帝”的理念，實(shí)實(shí)在在地管理居民健康，從而實(shí)現(xiàn)從出生、生長、發(fā)育、衰老，包括疾病，直至死亡，這整個(gè)生命歷程中的全程化、連續(xù)性的中醫(yī)健康管理。

3 越人模式下的社區(qū)慢病管理

我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年病、慢性病患者逐年增多。社區(qū)在居民慢性病、老年病的防治方面，擔(dān)負(fù)著重要的責(zé)任，發(fā)揮著不可替代的作用。據(jù)調(diào)查，社區(qū)老年人因行動(dòng)不便、子女陪伴困難等原因，大部分就近選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站提供的中醫(yī)藥醫(yī)療保健服務(wù)［5］。一些慢性病如腰痛、頸椎病、哮喘以及中風(fēng)偏癱等的康復(fù)治療，運(yùn)用中醫(yī)適宜技術(shù)如針灸、推拿、刮痧、拔罐或敷貼、熏蒸等治療具有較好療效，并且成本低，需要設(shè)備少，材料簡單，社區(qū)醫(yī)師容易學(xué)習(xí)掌握，安全性高，不良反應(yīng)少，便于操作和推廣，社區(qū)居民接受度高［6］。因此，在社區(qū)進(jìn)行慢病管理可操作性高，并且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠?；诖?，筆者認(rèn)為慢病管理可以在社區(qū)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)以上級(jí)醫(yī)院為指導(dǎo)，結(jié)合國家政策及資金支持，運(yùn)用越人中醫(yī)健康管理模式進(jìn)行。下面就按照慢病管理流程（以糖尿病為例），來簡述越人模式下的社區(qū)慢病管理流程，見圖1。

3.1 健康教育 由于糖尿病病因復(fù)雜，目前尚無明確病因病機(jī)及根治方法，所以社區(qū)有必要加強(qiáng)預(yù)防措施，健康教育是一種防治糖尿病的重要手段。中醫(yī)“治未病”思想強(qiáng)調(diào)人要根據(jù)自然界氣候變化適應(yīng)自然和社會(huì)情況，還要根據(jù)自身情況養(yǎng)成健康的生活、飲食、作息習(xí)慣，陶冶情操，保持心情舒暢并進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，從整體上調(diào)整機(jī)體的生理狀態(tài)，使人體保持“天人合一”“陰平陽秘”的健康狀態(tài)，從而達(dá)到預(yù)防保健的目的［7］。另外，可針對不同個(gè)體、不同患病或易患病群體、不同季節(jié)進(jìn)行健康宣教，通過講座或宣傳欄等方式宣傳糖尿病的基本病因、常見危險(xiǎn)因素（如肥胖、高糖高脂高熱量飲食、吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、精神壓力大）、糖尿病并發(fā)癥、中醫(yī)健康知識(shí)、中醫(yī)養(yǎng)生理論及常見慢性病的相關(guān)知識(shí)，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)壯居民身體和心理素質(zhì)，從而減少患病率，降低慢性病的發(fā)病率，保持居民身體健康。

3.2 健康檔案和健康體檢 在社區(qū)定期開展健康體檢服務(wù)，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)云計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行健康大數(shù)據(jù)采集，為社區(qū)居民每人建立1份健康檔案，通過宏觀、中觀、微觀參數(shù)的采集，辨證地把握健康狀態(tài)。檔案可包括個(gè)人的基本信息（如姓名、性別、出生日期、健康史、家族史、居民的日常生活方式、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、精神狀況等）及健康信息。健康信息可進(jìn)行定期體檢記錄，體檢主要包括一些基礎(chǔ)常規(guī)項(xiàng)目（如身高、體質(zhì)量、體脂、血壓、血脂、血糖、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片、體格檢查、中醫(yī)四診信息等）和針對性的疾病項(xiàng)目篩查，例如糖尿病檢查要定期進(jìn)行血糖監(jiān)測（包括空腹血糖濃度、餐后2 h血糖濃度及糖化血紅蛋白監(jiān)測），以此了解居民的健康狀況，尤其是年齡在35歲以上的居民更應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測健康狀態(tài)。健康狀態(tài)主要包括“未病狀態(tài)”“欲病狀態(tài)”“已病狀態(tài)”和“病后狀態(tài)”。

3.3 健康狀態(tài)評(píng)估、疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與干預(yù) 社區(qū)根據(jù)居民檢查結(jié)果（主要分析太空艙采集的四診信息結(jié)果）進(jìn)行健康狀態(tài)的評(píng)估，主要包括五運(yùn)六氣、中醫(yī)五行體質(zhì)［8］及九種體質(zhì)辨識(shí)、健康狀態(tài)辨識(shí)、疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，根據(jù)評(píng)估結(jié)果中的“欲病狀態(tài)”“已病狀態(tài)”和“病后狀態(tài)”提供中醫(yī)健康調(diào)理建議。健康狀態(tài)評(píng)估對居民認(rèn)知自身健康狀況起到重要作用，通過健康狀態(tài)評(píng)估可以明確自身的健康狀態(tài)，從而根據(jù)結(jié)果制定干預(yù)方案，對此健康狀態(tài)評(píng)估具有良好的指導(dǎo)意義。

疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警作為慢病健康管理的一個(gè)組成部分，對分析判斷危險(xiǎn)因素與慢病發(fā)病率、病死率之間的相關(guān)性具有關(guān)鍵作用，通過健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以明確危險(xiǎn)因素和防控重點(diǎn)，就能夠及早采取有效的健康管理干預(yù)措施。

健康干預(yù)是個(gè)性化的，即根據(jù)個(gè)體的健康危險(xiǎn)因素，由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士等進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，設(shè)定個(gè)體目標(biāo)，并動(dòng)態(tài)追蹤效果。對于體檢結(jié)果的“欲病狀態(tài)”干預(yù)就是告訴相應(yīng)人群調(diào)整不健康的生活、起居、飲食方式，養(yǎng)成健康的生活方式，從情志、飲食、起居、食療、藥膳、經(jīng)絡(luò)、針灸、推拿等方面著手，改善身體狀況，使身體恢復(fù)健康狀態(tài)，同時(shí)這部分人群要做好定期體檢，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測健康狀態(tài)變化，防治疾病的發(fā)生；“已病狀態(tài)”和“病后狀態(tài)”的居民則應(yīng)根據(jù)患病的標(biāo)本緩急和輕重程度選擇合適的治療方法，可到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡早治療，或找專家進(jìn)一步咨詢干預(yù)，可有效延緩疾病的發(fā)展，改善當(dāng)前癥狀，提高生活質(zhì)量。

3.4 療效評(píng)價(jià) 通過體檢結(jié)果對慢病人群進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)調(diào)理，以一定的療程為單位，干預(yù)后進(jìn)行復(fù)查，比較干預(yù)前后的身體狀況。中醫(yī)干預(yù)措施作用后根據(jù)疾病的生物學(xué)結(jié)局或變化、證候轉(zhuǎn)歸和變化、患者報(bào)告結(jié)局（PRO）、醫(yī)生報(bào)告結(jié)局（CRO）、中醫(yī)主觀復(fù)合性指標(biāo)體系等對慢病人群疾病進(jìn)行評(píng)估，并確定下一步治療方案。中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)需立足于個(gè)體整體“狀態(tài)”的調(diào)整，既要重視疾病生物學(xué)結(jié)局或變化的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，也要注重最能反映中醫(yī)藥優(yōu)勢的中醫(yī)證轉(zhuǎn)歸和變化的評(píng)價(jià)［9］。

4 小 結(jié)

中醫(yī)藥貼近社區(qū)百姓，中醫(yī)藥服務(wù)在社區(qū)具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢和潛力，因此在慢性病的防治和管理上，應(yīng)該重視中醫(yī)藥的應(yīng)用，在良好的政策支持下，充分發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥文化及發(fā)揮其優(yōu)勢，進(jìn)行慢病預(yù)防和管理［10］。越人模式下的中醫(yī)社區(qū)慢病管理模式是迎合了當(dāng)今社會(huì)人民群眾普遍需求的一種健康管理模式，實(shí)現(xiàn)生命全過程，具備高品質(zhì)、低成本、廣覆蓋的特點(diǎn)，能夠?qū)崟r(shí)、動(dòng)態(tài)、個(gè)性化地把握健康狀態(tài)，為充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用、方便群眾就醫(yī)、降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展提供廣闊的發(fā)展空間。但由于一些現(xiàn)實(shí)條件的限制，社區(qū)慢病管理仍存在諸多不足之處，如大多衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)單位和機(jī)構(gòu)仍以疾病治療為主，對慢病預(yù)防和健康管理意識(shí)較為薄弱，對中醫(yī)藥慢病防治的重視度不夠，且中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目和范圍相對有限，另外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中相關(guān)專業(yè)人才匱乏，所提供的中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施較差，對中醫(yī)健康理念與慢病防治宣傳力度不足等。慢病防治是一項(xiàng)長期艱巨的任務(wù)，必須充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，堅(jiān)持防重于治的衛(wèi)生工作方針，積極探索中醫(yī)健康管理在社區(qū)慢病管理中的新模式，而越人模式的應(yīng)用為其提供了一個(gè)良好范例。