基于腦卒中后上肢功能障礙患者運(yùn)動(dòng)想象療法的質(zhì)性研究

陳谷蘭 ，陳錦秀 *，何秀芳 ，王 勤 ，蔡憐環(huán)

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003）

運(yùn)動(dòng)想象療法（motorl imagery therapy，MIT）是指內(nèi)心反復(fù)地模擬、排練運(yùn)動(dòng)功能活動(dòng)，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中激活某一活動(dòng)的特定區(qū)域，達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的目的［1］。MIT作為近年來(lái)興起的一種輔助康復(fù)治療方法，逐漸被臨床醫(yī)護(hù)人員和康復(fù)治療師所熟悉，并應(yīng)用到腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙康復(fù)實(shí)踐中［2］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)想象療法可改善腦卒中偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能［3-8］。但在目前運(yùn)動(dòng)想象療法的相關(guān)研究中，從患者的角度去探尋其對(duì)運(yùn)動(dòng)想象療法的認(rèn)知及態(tài)度的研究比較少。而該療法實(shí)施的關(guān)鍵是患者，需要患者根據(jù)指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行想象訓(xùn)練，從而發(fā)揮康復(fù)作用。因此，本研究通過(guò)質(zhì)性研究，深入了解患者對(duì)運(yùn)動(dòng)想象療法的態(tài)度和建議，為進(jìn)一步規(guī)范運(yùn)動(dòng)想象療法的實(shí)施路徑提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣方法，選取2017年10月—2018年4月在福建省某康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院的腦卒中患者作為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［9］制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，上肢偏癱，正在接受康復(fù)治療；② 首次發(fā)病，年齡＞18周歲；③ 生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，可執(zhí)行一般指令，溝通交流無(wú)障礙；④ 同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：語(yǔ)言表達(dá)障礙、認(rèn)知障礙者。樣本量以資料信息達(dá)到飽和且資料分析不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)［10］。最終共納入10例受訪者，分別用代號(hào)K1～K10表示，受訪者的一般資料見表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，并獲得患者知情同意，簽署知情同意書。

表1 研究對(duì)象的一般資料

1.2 資料收集 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法［11］， 以自行設(shè)計(jì)的半結(jié)構(gòu)訪談提綱為指引，通過(guò)面對(duì)面、一對(duì)一的深度訪談形式收集資料，訪談時(shí)間控制在30～50 min。訪談前再次取得受訪者知情同意，向受訪者說(shuō)明研究目的，不影響當(dāng)前治療，同時(shí)對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行保密，對(duì)訪談內(nèi)容同步錄音。訪談主要內(nèi)容：① 請(qǐng)問(wèn)您在做康復(fù)治療嗎？② 能談?wù)勀目祻?fù)治療有哪些內(nèi)容嗎？③ 您的康復(fù)治療方案中有運(yùn)動(dòng)想象療法嗎？④ 您了解運(yùn)動(dòng)想象療法嗎？接著向受訪者說(shuō)明運(yùn)動(dòng)想象療法的訓(xùn)練方法，給受訪者試聽一小段指導(dǎo)語(yǔ)，繼續(xù)了解受訪者對(duì)運(yùn)動(dòng)想象療法治療的態(tài)度；⑤ 您會(huì)想更多了解和嘗試運(yùn)動(dòng)想象療法嗎？⑥關(guān)于運(yùn)動(dòng)想象療法您最想了解的是什么信息？⑦ 能談?wù)勀鷮?duì)運(yùn)動(dòng)想象療法治療的意見或建議嗎？⑧您對(duì)運(yùn)動(dòng)想象療法要聽的指導(dǎo)語(yǔ)有什么意見或建議嗎？⑨除了上述內(nèi)容，您還想獲得運(yùn)動(dòng)想象療法哪些信息？或者對(duì)該康復(fù)方法還有哪些方面的建議？通過(guò)以上漸進(jìn)的方式，深入獲取受訪者的信息。訪談過(guò)程中研究者保持中立態(tài)度，用心傾聽，尊重受訪者自愿敘述的原則，鼓勵(lì)其充分表達(dá)觀點(diǎn)，觀察其面部表情和肢體動(dòng)作等非語(yǔ)言性表達(dá)，并適時(shí)澄清、重復(fù)、提問(wèn)。

1.3 資料分析 ① 資料整理：訪談資料按時(shí)間順序編碼為K1～K10。每次訪談結(jié)束后，及時(shí)整理訪談?dòng)涗?，記錄非語(yǔ)言信息、環(huán)境信息等。同時(shí)反復(fù)聆聽錄音資料，逐字逐句轉(zhuǎn)錄為文字，標(biāo)注訪談時(shí)間、地點(diǎn)和情形，進(jìn)行去隱私化處理。② 資料分析：仔細(xì)閱讀每份訪談資料轉(zhuǎn)錄稿；汲取最小語(yǔ)義單元并進(jìn)行編碼；匯集反復(fù)表達(dá)的有益觀點(diǎn)，按類屬分類；辨別觀點(diǎn)相似之處，提煉升華主題概念［12］。

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)資料分析，將受訪者對(duì)運(yùn)動(dòng)想象療法的態(tài)度和建議提煉出4個(gè)主題。

2.1 對(duì)運(yùn)動(dòng)想象療法感興趣 在訪談過(guò)程中，有90%受訪者對(duì)運(yùn)動(dòng)想象療法表現(xiàn)出較大的興趣。K1：運(yùn)動(dòng)想象療法是一種康復(fù)療法嗎？第一次聽說(shuō)這個(gè)，我挺感興趣的。K4：什么是運(yùn)動(dòng)想象療法？可以幫助我康復(fù)嗎？是怎么治療的？在對(duì)受訪者進(jìn)一步訪談中得知，醫(yī)生沒有向他們介紹運(yùn)動(dòng)想象療法，只有1個(gè)受訪者（K7）有聽醫(yī)生提過(guò)，但好像是醫(yī)生的課題研究。K8：醫(yī)生在制定我康復(fù)方案時(shí)沒有說(shuō)這個(gè)方法，不過(guò)這方法聽起來(lái)還不錯(cuò)，我想進(jìn)一步了解?？梢灾溃茉L者對(duì)運(yùn)動(dòng)想象療法感興趣，但運(yùn)動(dòng)想象療法目前還沒有列入福州地區(qū)醫(yī)院的康復(fù)治療項(xiàng)目，受訪者了解該療法的信息渠道有限。

2.2 最關(guān)注運(yùn)動(dòng)想象療法的康復(fù)效果 對(duì)于運(yùn)動(dòng)想象療法，每個(gè)受訪者在訪談中都問(wèn)到該方法的康復(fù)效果，都關(guān)注“運(yùn)動(dòng)想象療法的康復(fù)效果好不好”。有效果的話，他們會(huì)接受該療法。K2：這個(gè)方法有用嗎？如果對(duì)我的手有康復(fù)作用的話，我想試一下這個(gè)方法。K3：如果這個(gè)方法可以改善我左手的功能，我愿意接受這種方法。K5：我想知道運(yùn)動(dòng)想象療法有沒有康復(fù)效果？K10：希望運(yùn)動(dòng)想象療法能有效果（對(duì)該受訪者的手運(yùn)動(dòng)功能）?？梢灾?，受訪者很關(guān)注運(yùn)動(dòng)想象療法的康復(fù)效果，對(duì)有助于其康復(fù)作用的方法，受訪者愿意接受并嘗試。同時(shí)也反映出受訪者有比較強(qiáng)烈的康復(fù)信念，渴望恢復(fù)并重返社會(huì)。

2.3 顧慮運(yùn)動(dòng)想象療法的治療費(fèi)用 腦卒中后患者的康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，要花費(fèi)大量的財(cái)力和人力，給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以受訪者顧慮該療法的收費(fèi)問(wèn)題。訪談中，有80%的受訪者問(wèn)到“運(yùn)動(dòng)想象療法的治療費(fèi)用貴不貴”的問(wèn)題。K4：這個(gè)治療方法費(fèi)用高嗎？是怎么收費(fèi)的？K6：我生病治療已經(jīng)花了很多錢了，這個(gè)治療貴不貴？K9：這種治療方法可以用醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷嗎？

2.4 了解更多運(yùn)動(dòng)想象療法的具體治療過(guò)程 由于運(yùn)動(dòng)想象療法是一種相對(duì)新的輔助康復(fù)方法，對(duì)該療法感興趣的受訪者都表示想更多地了解該方法的具體治療過(guò)程。K2：這個(gè)方法是怎么做的，是運(yùn)動(dòng)的時(shí)候進(jìn)行想象嗎？要怎么想象？K8：運(yùn)動(dòng)想象療法是我自己想象嗎？想象什么？K10：我是邊運(yùn)動(dòng)邊想象嗎？因此，對(duì)感興趣的受訪者，我們向其詳細(xì)說(shuō)明運(yùn)動(dòng)想象療法的實(shí)施過(guò)程，并進(jìn)一步了解受訪者的感受和建議。

2.4.1 聽從的醫(yī)院安排 由于受訪者對(duì)該療法的實(shí)施還不是很了解，在運(yùn)動(dòng)想象療法由誰(shuí)來(lái)實(shí)施上，表示以醫(yī)院的安排為主。K3：由醫(yī)生、護(hù)士或康復(fù)治療師來(lái)做，我都會(huì)接受。K7：誰(shuí)來(lái)給我治療都可以，只要能有效果就好。K9：我是患者，來(lái)醫(yī)院看病也不知道要怎么做，醫(yī)院安排好就可以。

2.4.2 在實(shí)施者指令下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練 關(guān)于是聽錄音還是在實(shí)施者指令下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象的態(tài)度，受訪者更愿意聽實(shí)施者的指令。K2：我聽醫(yī)生的指導(dǎo)來(lái)做就好了，讓我聽錄音想象，不知道能不能聽得懂、會(huì)不會(huì)做得來(lái)。K5：運(yùn)動(dòng)想象療法不是跟其他康復(fù)方法一樣，在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行治療嗎？還可以通過(guò)聽錄音訓(xùn)練？K8：我想開始還是在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象療法治療，如果我知道怎么做了，再自己聽錄音進(jìn)行訓(xùn)練，這樣會(huì)好一點(diǎn)。

2.4.3 指導(dǎo)語(yǔ)要通俗易懂 指導(dǎo)語(yǔ)是運(yùn)動(dòng)想象療法實(shí)施的關(guān)鍵，患者是通過(guò)指導(dǎo)語(yǔ)的指令進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象。因此，讓患者聽得明白、與患者日常康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容相關(guān)的指導(dǎo)語(yǔ)，會(huì)更容易讓患者接受和進(jìn)行想象。K1：我每天上午都有康復(fù)治療，治療師說(shuō)平時(shí)也要多鍛煉。如果指導(dǎo)語(yǔ)能和我的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容相關(guān)，那就好了。K4：我要是聽不懂指導(dǎo)語(yǔ)，那是不是就沒法做這個(gè)康復(fù)訓(xùn)練？K7：指導(dǎo)語(yǔ)的內(nèi)容和我康復(fù)訓(xùn)練的項(xiàng)目有沒有相關(guān)？如果能結(jié)合我平時(shí)的康復(fù)動(dòng)作來(lái)制定，那應(yīng)該會(huì)好做一點(diǎn)，我也可以聽得懂。

2.4.4 治療過(guò)程的時(shí)間要適宜 運(yùn)動(dòng)想象療法需要患者配合指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行想象，與患者的理解力、注意力和想象能力有關(guān)。所以，在治療時(shí)間長(zhǎng)短上受訪者表示時(shí)間不要太長(zhǎng)。K9：我歲數(shù)大了，要是聽的時(shí)間太長(zhǎng)，怕注意力不集中，就不知道聽到哪了，怕影響治療效果。K10：這個(gè)治療方法我大概知道了，主要是通過(guò)聽和想象，但是治療過(guò)程我覺得15～20 min，太長(zhǎng)的話，我怕聽久了會(huì)睡著。K3：雖然我平時(shí)有聽收音機(jī)的習(xí)慣，但建議時(shí)間還是不要太長(zhǎng)，這畢竟是治療，老年人注意力會(huì)受影響。

3 討 論

3.1 醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)運(yùn)動(dòng)想象療法的宣傳 通過(guò)訪談得知，受訪者對(duì)運(yùn)動(dòng)想象療法及該方法的康復(fù)效果比較關(guān)注，接受該療法治療的意愿比較高。運(yùn)動(dòng)想象療法作為一種輔助的康復(fù)手段，其對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙患者的康復(fù)作用得到驗(yàn)證［3-8，13-14］。 由于該療法副作用小，操作簡(jiǎn)便［13］，早期患者生命體征平穩(wěn)后就可以用該療法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有助于提高患者的自我康復(fù)和主動(dòng)康復(fù)意識(shí)，對(duì)患者住院和出院后的整個(gè)康復(fù)過(guò)程都有積極意義，體現(xiàn)了延續(xù)性護(hù)理的理念。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)運(yùn)動(dòng)想象療法的宣傳，臨床醫(yī)生可以將實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象療法作為強(qiáng)推薦［15］，擴(kuò)大患者對(duì)運(yùn)動(dòng)想象療法的認(rèn)識(shí)。通過(guò)制作通俗易懂、圖文并茂的宣傳畫冊(cè)，拍攝運(yùn)動(dòng)想象療法實(shí)施的微視頻并制成相關(guān)APP等，形式多樣地向患者介紹“什么是運(yùn)動(dòng)想象療法、怎么實(shí)施、實(shí)施的注意事項(xiàng)、康復(fù)療效、收費(fèi)”等內(nèi)容，并通過(guò)康復(fù)科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師的介紹，讓患者更加了解運(yùn)動(dòng)想象療法。

3.2 醫(yī)院可以將運(yùn)動(dòng)想象療法作為康復(fù)治療方案的一部分，解決患者顧慮的收費(fèi)問(wèn)題 訪談得知，受訪者比較顧慮費(fèi)用問(wèn)題?？紤]到腦卒中后患者的康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，為減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院可以將運(yùn)動(dòng)想象療法納入整個(gè)康復(fù)治療方案?？祻?fù)治療團(tuán)隊(duì)在評(píng)估患者的實(shí)際情況后，對(duì)適合開展該方法的患者，把運(yùn)動(dòng)想象療法作為患者的具體康復(fù)治療方案的一部分，由康復(fù)?？谱o(hù)士實(shí)施，適當(dāng)收取一些康復(fù)護(hù)理費(fèi)用，而這些費(fèi)用可以由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付，解除患者對(duì)收費(fèi)的顧慮。

3.3 進(jìn)一步規(guī)范運(yùn)動(dòng)想象療法的實(shí)施 規(guī)范運(yùn)動(dòng)想象療法的實(shí)施對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有重要作用。根據(jù)《急性缺血性腦卒中診治指南2014》推薦，急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療。卒中單元以專業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)人員為主，進(jìn)行多學(xué)科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理［9］。

3.3.1 建立職業(yè)準(zhǔn)入制度 在目前的研究中，運(yùn)動(dòng)想象療法的實(shí)施者有醫(yī)生［13］、康復(fù)治療師［14］或者護(hù)士［16］。雖然上述受訪者對(duì)該療法的實(shí)施者沒有意見，表示服從醫(yī)院安排，但為保證實(shí)施過(guò)程的嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范，應(yīng)建立職業(yè)準(zhǔn)入制度，必須由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專人來(lái)實(shí)施。另外，建議由康復(fù)?？谱o(hù)士來(lái)實(shí)施。一是護(hù)士長(zhǎng)期接觸和護(hù)理患者，非常熟悉患者的情況，如病情、飲食、心理狀態(tài)、康復(fù)治療方案等；二是護(hù)士能更細(xì)致認(rèn)真地觀察患者在接受運(yùn)動(dòng)想象療法治療過(guò)程中的表現(xiàn)，可以及時(shí)與患者溝通反饋；三是護(hù)士對(duì)患者后期的康復(fù)和隨訪發(fā)揮重要作用。而近年來(lái)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展與康復(fù)護(hù)理日益密切，康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)也日趨成熟，這使護(hù)士更便于實(shí)施該療法，也開辟了康復(fù)?？谱o(hù)士發(fā)展的方向。

3.3.2 制定通俗易懂的指導(dǎo)語(yǔ) 指導(dǎo)語(yǔ)是患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象療法要想象的內(nèi)容，起著重要的指引作用，所以制定規(guī)范的運(yùn)動(dòng)想象指導(dǎo)語(yǔ)至關(guān)重要。一是要考慮患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能情況、患者的理解能力和想象力；二是要考慮患者的康復(fù)治療方案，結(jié)合日常的康復(fù)訓(xùn)練，如日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，OT、PT作業(yè)治療等，制定通俗易懂的指導(dǎo)語(yǔ)，且內(nèi)容不宜太多，特別是剛開始實(shí)施的時(shí)候，可以重復(fù)想象一個(gè)動(dòng)作，有利于患者接受和理解；三是指導(dǎo)語(yǔ)的內(nèi)容要隨著患者病情和康復(fù)治療的進(jìn)展而相應(yīng)的調(diào)整，制定不同康復(fù)階段的指導(dǎo)語(yǔ)。特別是出院后的患者，有一定的自理能力，可以發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)的作用，制定有利于促進(jìn)患者在家庭進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)想象療法訓(xùn)練，如李翔等［17］研究的太極拳“云手”運(yùn)動(dòng)想象療法。

3.3.3 分階段實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象療法 在目前的研究中，運(yùn)動(dòng)想象療法的實(shí)施，有的是聽錄音想象［18］，有的是根據(jù)實(shí)施者的提示進(jìn)行想象［13-14，19］。腦卒中后患者的康復(fù)是一個(gè)延續(xù)的過(guò)程，建議在實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象療法時(shí)，根據(jù)患者的實(shí)際情況和接受程度，結(jié)合患者的具體康復(fù)治療方案，遵循循序漸進(jìn)的原則，分階段訓(xùn)練。前期，患者剛開始做運(yùn)動(dòng)想象療法訓(xùn)練時(shí)，先由護(hù)士引導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象，讓患者熟悉運(yùn)動(dòng)想象療法的過(guò)程，使其能順利進(jìn)入到該療法的康復(fù)訓(xùn)練中。中期，患者基本熟悉運(yùn)動(dòng)想象療法的實(shí)施過(guò)程，在護(hù)士簡(jiǎn)單引導(dǎo)下，由患者聽錄音進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練。后期，即出院后的延續(xù)訓(xùn)練，這時(shí)患者已經(jīng)非常熟悉該療法的實(shí)施，可以直接使用錄音的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象。護(hù)士再次向患者及家屬說(shuō)明該療法實(shí)施的要求和注意事項(xiàng)，保證患者出院后在家能順利進(jìn)行自我訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)每次訓(xùn)練后要做好記錄。這也有利于促進(jìn)患者自我康復(fù)和主動(dòng)康復(fù)，而護(hù)士在這時(shí)期主要起督促和隨訪作用。

3.3.4 根據(jù)患者的接受能力，實(shí)施的時(shí)間要適宜運(yùn)動(dòng)想象療法的治療時(shí)間要在患者能接受的時(shí)間范圍，建議以20 min左右為宜，不宜過(guò)長(zhǎng)。在胡永新［19］的研究中每次訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間為20 min，李橋軍［20］的研究持續(xù)10～15 min。由于腦卒中后患者存在一定的致殘情況，考慮患者的病情、年齡和注意力，持續(xù)治療的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，否則適得其反。如果患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練，適應(yīng)良好的話，可以每天多增加1次訓(xùn)練的頻次，起到鞏固療效作用。綜上所述，制定了不同時(shí)期的運(yùn)動(dòng)想象療法實(shí)施過(guò)程的初步構(gòu)想，僅供參考，見表2。

表2 不同時(shí)期的運(yùn)動(dòng)想象療法實(shí)施過(guò)程

4 小 結(jié)

本研究通過(guò)對(duì)10例腦卒中后上肢功能障礙患者進(jìn)行面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式訪談，了解并分析其對(duì)運(yùn)動(dòng)想象療法的態(tài)度和建議，可以為后期規(guī)范運(yùn)動(dòng)想象療法實(shí)施的臨床路徑，制定規(guī)范和針對(duì)性的指導(dǎo)語(yǔ)提供參考。本研究的局限性在于納入病例數(shù)較少，所提煉的主題可能不夠全面細(xì)致；研究對(duì)象僅限福州地區(qū)，存在地域局限性，因此該研究結(jié)果只代表部分人群對(duì)運(yùn)動(dòng)想象療法的真實(shí)感受。