馬來西亞私立醫(yī)院對COVID-19應對流程指南

黃勝杰 ，陳勁壯 ，2

（1.立康醫(yī)院仁中醫(yī)，馬來西亞 柔佛 79100；2.福建中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合研究院，福建 福州 350122）

2020年2月11日世界衛(wèi)生組織宣布導致2019年新型冠狀病毒疫情疾病的官方正式名稱為COVID-19。美國疾病控制與預防中心（CDC）提出冠狀病毒是一大類病毒，其中一些會導致人類患病，而另一些會在動物（包括駱駝、貓和蝙蝠）之間傳播［1］。在罕見情況下，動物冠狀病毒能進化并感染人類，然后在人群中傳播，例如在中東呼吸綜合癥（MERS）和嚴重急性呼吸綜合癥（SARS）中所見到的情況。筆者對2020年1月24日—2020年2月18日新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)期間日本、新加坡和馬來西亞的地區(qū)政策和疫病情況進行分析，發(fā)現(xiàn)由于東南亞地理環(huán)境的不同，其對于COVID-19大型傳染性、流行性的疾控指南也與中國大陸有所區(qū)別。

世界衛(wèi)生組織已發(fā)布了《人感染2019新型冠狀病毒的全球監(jiān)測臨時指導文件》《疑似2019新型冠狀病毒引起的嚴重急性呼吸道感染的臨床管理臨時指導文件》《風險溝通和社區(qū)參與領域針對2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）的準備狀況和應對措施臨時指導文件》《懷疑發(fā)生新型冠狀病毒感染時醫(yī)療機構的感染預防和控制臨時指導文件》《癥狀輕微的疑似新型冠狀病毒（nCoV）感染者的家庭護理和接觸者管理臨時指導文件》《2019新型冠狀病毒感染疑似病例的實驗室檢測》等指導文件［2］。筆者為馬來西亞立康醫(yī)院仁中醫(yī)的臨床醫(yī)師，針對私立醫(yī)院面對如COVID-19大型傳染性、流行性疾病的應對提出私立醫(yī)院流程指南建議。

1 成立院內COVID-19特別委員會

1.1 建立微信群 成立院內COVID-19特別委員會，及時將院領導、院感部、疾控部、護理部、檢驗科和各科主任納入小組，建立微信平臺群，在最短時間內有效地完成溝通協(xié)調工作。

1.2 明確職責 針對不斷發(fā)展的新型冠狀病毒疾控管理和政策進行有效的決斷。

1.2.1 監(jiān)控 監(jiān)控各部門的業(yè)務響應和狀態(tài)，防止接觸傳染源，有效隔離患者，杜絕院內感染：團隊的傳播成員、醫(yī)生、外包合作伙伴、患者和訪客。

1.2.2 保持警惕 為團隊成員配備必要的個人防護裝備，用來管理個人健康感染風險的用品，以及最小化對醫(yī)院業(yè)務的影響。

1.2.3 行動 建立及時報告的監(jiān)控機制，其中包括將事件升級到衛(wèi)生部級別。

1.2.4 安全與健康 無論是醫(yī)生還是團隊成員，在整個危機期間直至危機解決。

1.2.5 積極主動 如有必要，建議并采取果斷行動。如果病毒危機需要立即關注，應采取的措施。

1.2.6 統(tǒng)計物資 對現(xiàn)有的醫(yī)療物資如醫(yī)用口罩、防護服等進行詳細統(tǒng)計。

1.2.7 緊急會議 疫病期間，隨時召開緊急會議進行決策與管理工作。

1.2.8 派遣醫(yī)療團隊 召集醫(yī)務人員、組織醫(yī)療團隊赴疫病地區(qū)參與救治工作。

2 COVID-19定義與診斷

本建議定義是根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的定義基礎上進行修改［3］。

2.1 疑似病例的定義 患者表現(xiàn)為嚴重急性呼吸道感染（發(fā)熱、咳嗽、需入院治療），且無其他病因可合理解釋其臨床癥狀有且至少有以下情況之一：①在發(fā)病前14 d內有中國旅行史或居住史（在中國轉機的乘客不被視為去過中國旅行）；② 到過其他公布具有確診病例的地區(qū)；③ 曾經照顧原因不明的嚴重呼吸道系統(tǒng)感染患者的醫(yī)療工作者?；颊弑憩F(xiàn)為任一急性呼吸道疾病且在發(fā)病前14 d內至少有以下情況之一：① 與2019新型冠狀病毒確診或臨床診斷病例有接觸史；② 在中國的活體動物市場旅游或工作者；③ 工作或曾就診于接診過2019新型冠狀病毒急性呼吸道感染確診或可能病例的醫(yī)療機構。

2.2 可能病例 患者實驗室檢測至少有以下情況之一：① 2019新型冠狀病毒檢測結果不明確；② 泛冠狀病毒檢測結果陽性且無實驗室證據(jù)顯示其他呼吸道病原體感染的疑似病例。

2.3 確診病例 患者無論有無臨床癥狀和體征，經實驗室確診為2019新型冠狀病毒感染的病例。

2.4 密切接觸定義 ① 在沒有適當防護設備下，與醫(yī)療有關的接觸（包括直接提供護理；COVID-19患者，與COVID-19感染的醫(yī)護人員一起工作，拜訪患者或與COVID-19患者在同一密切環(huán)境下生活）；② 與COVID-19患者密切合作在同一工作環(huán)境；③與COVID-19患者一起旅行并共享各種交通工具；④ 與COVID-19患者同一屋檐下生活。

3 疾控與管理流程

按本地的衛(wèi)生部政策，疑似病例需轉送至指定醫(yī)院隔離與實驗室檢測，并給予治療。

3.1 由衛(wèi)生部發(fā)布的門診疾控流程管理 見圖1。

① 把門診患者視為PUI（person under investigation），對有急性呼吸道感染并且有疫病地區(qū)旅游或居住史患者，引導患者至隔離診室接受篩選與分診。

②符合衛(wèi)生部公布的疑似病例定義者，應加強疾病感染預防與控制措施，立即準備隔離區(qū)，對隔離區(qū)域和所用設備進行消毒。囑咐患者與其他患者或醫(yī)護人員保持至少1 m的距離。所有人員穿戴個人防護用品如手套、N95口罩、一次性防護服，并且嚴格實施所有工作人員和疑似患者的手部消毒衛(wèi)生，然后準備轉移用的救護車。

③ 若不符合疑似病例患者，應給予相應治療，在24 h臨床癥狀改善與隔24 h兩個檢測樣本為陰性的條件下，通知區(qū)域衛(wèi)生局（PKD）并安排患者出院，進行居家隔離與使用《自我隔離觀察評估表》14 d［4］。

④若符合疑似病例患者，聯(lián)系負責檢測與隔離的指定醫(yī)院討論下一步指示。通知國家疾控中心、國家衛(wèi)生部、社區(qū)衛(wèi)生局以便征求隔離病房；通知區(qū)域衛(wèi)生局安排指定救護車運送患者至檢測醫(yī)院檢測，立即進行治療；給予患者相應治療，24 h臨床癥狀改善與隔24 h兩個檢測樣本為陰性的條件下，通知PKD并安排患者出院，進行居家隔離與使用《自我隔離觀察評估表》14 d。

3.2 私立醫(yī)院門診疾控流程管理 本建議是結合了WHO發(fā)布的《2018年大流行性流感風險和影響管理核對清單》［5］的基礎上進行修改。通過前臺護士、急診科（A&E）或外科、骨科醫(yī)生（SOC）、胸科醫(yī)生等三重診斷對患者采取相應措施，以筆者所在醫(yī)院為例，見圖2。

① 患者就診時，由前臺護士進行問診，若高度符合疑似病例者，轉移至急救艙，由急救醫(yī)療人員（EMS）復查患者后聯(lián)系官方指定隔離醫(yī)院鑒定團隊詢問安排事宜。

② 若前臺護士認為不符合則由A&E、SOC醫(yī)生再進行第二次診斷。同樣高度符合疑似病例者，由醫(yī)生助理（AC）、治療師助理（PA）、A&E員工將患者轉移至救護艙，由主治醫(yī)生聯(lián)系疾病控制防疫團隊。

③若第二診斷不符合者，主治醫(yī)生安排患者入院，并詢問胸科醫(yī)生意見。若懷疑是感染者，立即隔離病患與員工，并進行預防措施，由主治醫(yī)生聯(lián)絡疾病控制防疫醫(yī)院。

④若疾病控制防疫部門認為需要送至隔離醫(yī)院者，由A&E、病房人員聯(lián)系負壓救護車，急救醫(yī)療人員、主治醫(yī)生通知市衛(wèi)生部，由疾病控制防疫醫(yī)院人員接送患者，然后徹底消毒感染區(qū)域。

⑤ 若疾病控制防疫團隊認為只需居家隔離者，由急救醫(yī)療人員、主治醫(yī)生給予對癥治療并且通知衛(wèi)生部，由A&E、病房護士提供《自我隔離觀察評估表》居家隔離14（28）d，然后安排患者出院。

⑥由于政策所致，私立醫(yī)院僅能對疑似病例以及只需居家隔離的患者進行中藥治療。根據(jù)個人體質病機不同進行常規(guī)辨證論治治療，或者參考《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療手冊》［6］給予中成藥：對于乏力伴胃腸不適者，給予藿香正氣散一類成藥治療；對于乏力伴發(fā)熱者，給予金花清感顆粒、連花清瘟顆粒、疏風解毒顆粒、防風通圣丸等。

4 小 結

國家衛(wèi)生部發(fā)布的疾控指南主要是指導政府醫(yī)院，授權收治新型冠狀病毒性肺炎確診患者或疑似病例，私立醫(yī)院為最初接觸疑似病例，由于疫情地域的不同，需制定個體化的指南。截至2020年2月25日，新加坡衛(wèi)生部發(fā)布確診病例90例，陰性病例 1 239 例，疑似病例 25 例，出院 53 例［7］；馬來西亞衛(wèi)生部發(fā)布確診病例22例，陰性病例812例，疑似病例48例，出院20例［8］。新加坡政府在2020年2月8宣布進入橙色預警，即疾病爆發(fā)應對系統(tǒng)。馬來西亞新山為毗鄰新加坡的城市，每日有近40萬人入境工作，而馬來西亞前8列陽性患者均源自新加坡進入新山后開始擴散傳播，因此靠近疫情區(qū)域的私立醫(yī)院需制定更嚴格的流程指南。