對2例自閉癥兒童訓(xùn)練方法探討

李艷彬

摘 要[目的]：探討結(jié)構(gòu)化教學(xué)、應(yīng)用行為分析療法、社交故事、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練以及發(fā)展性個(gè)別差異關(guān)系為本介入模型結(jié)合的多元化訓(xùn)練6個(gè)月對自閉癥障礙（ASD）的療效。[方法]：對2例ASD兒童采用TEACCH、ABA、社交故事、SIT以及DIR結(jié)合的多元化模式進(jìn)行訓(xùn)練治療6個(gè)月，并于訓(xùn)練前后進(jìn)行PEP-R評估、感覺統(tǒng)合評估、自閉癥治療評估表及社交量表評估，進(jìn)行前后對照。[結(jié)果]：自閉癥兒童在發(fā)展能力、感覺統(tǒng)合、社交能力上有較明顯的進(jìn)步，而癥狀明顯改善。[結(jié)論]：結(jié)構(gòu)化教學(xué)、應(yīng)用型為分析法、感覺統(tǒng)合、社交故事以及游戲介入模式的多元化訓(xùn)練對治療ASD患者有顯著效果。

關(guān)鍵詞 自閉癥 結(jié)構(gòu)化教育 應(yīng)用行為分析療法 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練 游戲介入模式

中圖分類號(hào)：R764.44文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

0引言

自閉癥也稱孤獨(dú)癥，是一種廣泛性發(fā)育障礙（pervasive developmentai disorder，PDD）的代表性疾病。最先由Kanner于1943年報(bào)道。自閉癥主要以社交障礙、溝通障礙、刻板行為、為主要表現(xiàn)，常伴有狹隘興趣、注意缺陷、多動(dòng)障礙以及動(dòng)作笨拙。國內(nèi)對ASD的康復(fù)訓(xùn)練及教育的報(bào)道較少，固我們把目前世界上現(xiàn)有的對孤獨(dú)癥有效的幾種訓(xùn)練方法加以結(jié)合起來對我校2例ASD訓(xùn)練狀況進(jìn)行總結(jié)和分析，以對ASD的康復(fù)與教育進(jìn)行探討。

1研究過程

1.1 研究對象基本情況

2例自閉癥兒童，男，年齡平均7歲4個(gè)月，屬于中度自閉癥兒童，有簡單的語言、社交被動(dòng)、大小肌肉協(xié)調(diào)較弱，情緒不穩(wěn)定、有較明顯的感覺統(tǒng)合失調(diào)。

1.2研究方法

1.2.1評估方法

ASD兒童進(jìn)入我校前均未曾訓(xùn)練過，進(jìn)入學(xué)校待自閉癥兒童適應(yīng)環(huán)境，情緒較穩(wěn)定后，進(jìn)行第一次PEP-3評估（由評估人員對自閉癥兒童進(jìn)行一對一評估）、自閉癥治療評估表評估（由家長填寫）、兒童感覺統(tǒng)合檢核表（由評估人員詢問家長）以及孤獨(dú)癥兒童社交及溝通行為量表評估（由評估人員觀察以及詢問家長、治療師和特教老師）。給予干預(yù)6個(gè)月后進(jìn)行相同的評估流程進(jìn)行第二次評估。

1.2.2訓(xùn)練方法

（1）因?yàn)锳SD兒童普遍存在聽指令差的問題，我們前2個(gè)月以“密集型ABA訓(xùn)練+高強(qiáng)度SIT”為主，（同時(shí)輔以TEACCH教學(xué)），其中ABA訓(xùn)練以聽指令訓(xùn)練為主，包括聽動(dòng)訓(xùn)練，如老師發(fā)出大量的簡單指令，讓兒童以最快的速度做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，然后我們立即給與強(qiáng)化、視動(dòng)訓(xùn)練。

（2）感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是根據(jù)感覺統(tǒng)合檢核表評估后針對性訓(xùn)練為主，我們起初對兩個(gè)兒童主要進(jìn)行控制項(xiàng)目的訓(xùn)練;兒童每周5天，每天1.5h，放學(xué)再讓家長輔助兒童訓(xùn)練1小時(shí)。

（3）而TEACCH以設(shè)置時(shí)間流程表與布置合適的環(huán)境為主，把兒童一天的工作流程通過圖片的形式展現(xiàn)出來，讓孩子按照程序時(shí)間表不間斷的做工作。

（4）第3～4個(gè)月以“TEACCH+高強(qiáng)度SIT”為主，逐漸減低ABA訓(xùn)練時(shí)間，同時(shí)加入社交故事訓(xùn)練，其中ABA訓(xùn)練時(shí)間每周5天，每天約2h;TEACCH訓(xùn)練在自閉癥兒童能逐漸適應(yīng)時(shí)間流程表與和環(huán)境后，以構(gòu)建完整的個(gè)人工作系統(tǒng)。

（5）第5～6個(gè)月以“社交故事+游戲治療+DIR”以改善社交的訓(xùn)練為主，輔以ABA與SIT訓(xùn)練，ABA訓(xùn)練時(shí)間為每周5天，每天1.5h，SIT訓(xùn)練1h，DIR訓(xùn)練每周5天，每天0.5～1h，社交故事0.5～1h，游戲治療以游戲的形式訓(xùn)練患兒的合作、輪流守侯等觀念為主訓(xùn)練0.5～1h。

（6）整個(gè)訓(xùn)練過程以三種模式為主，1對1模式，1對2模式，集體小組模式，根據(jù)實(shí)際需要選擇合適訓(xùn)練模式。

2研究結(jié)果與分析

2.1訓(xùn)練前后PEP-R結(jié)果比較

PEP-R評估量表發(fā)展能力量表、行為量表、自理表現(xiàn)觀察表以及社交表現(xiàn)觀察表四部分組成。其中發(fā)展能力量表以分?jǐn)?shù)的形式進(jìn)行評估，總分為0～131分，分為模仿、知覺、小肌肉、大肌肉、手眼協(xié)調(diào)、認(rèn)知理解以及認(rèn)知表達(dá)七部分，分值越高，發(fā)展能力越好。

從表1中可看出，2例自閉癥兒童發(fā)展能力進(jìn)步均較明顯，案例1提升20分，進(jìn)步1歲2個(gè)月，案例2提升18分，進(jìn)步10個(gè)月。2例在認(rèn)知理解和手眼協(xié)調(diào)上進(jìn)步均較大。病例1在小肌肉和知覺上進(jìn)步也較大，而案例2在認(rèn)知表達(dá)上進(jìn)步也較大。

從表2中可見，2例自閉癥兒童在訓(xùn)練后行為的改變在異常語言上改善非常明顯，自言自語、背數(shù)字、鸚鵡學(xué)舌等異常行為明顯減少，而代名詞的運(yùn)用混亂現(xiàn)象也減少，能很好的使用“我、我的”來表達(dá)自己。

2.2自閉癥治療評估表評估結(jié)果比較

此量表主要用于評估癥狀并監(jiān)控訓(xùn)練效果，分?jǐn)?shù)越低，癥狀越輕，表示訓(xùn)練效果越好。

從評估結(jié)果（如表3）可見自閉癥兒童癥狀較訓(xùn)練前明顯減輕。

2.3兒童感覺統(tǒng)合檢核表

2例自閉癥兒童的感覺統(tǒng)合失調(diào)明顯改善（如表4）。

3研究經(jīng)驗(yàn)

自閉癥兒童進(jìn)行多元化康復(fù)訓(xùn)練，效果顯著。2例自閉癥兒童癥狀均減輕，發(fā)展能力均有較大的提高，適當(dāng)行為增多而異常行為減少，2例自閉癥兒童起始均呈現(xiàn)被動(dòng)型社交，訓(xùn)練后社交欲望均有顯著提高，恰當(dāng)?shù)纳缃恍袨槊黠@增加，情緒波動(dòng)明顯減少，感覺統(tǒng)合失調(diào)明顯改善。

對ASD兒童的訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)：

（1）采取多元化訓(xùn)練模式，并于不同時(shí)期有所偏重，對訓(xùn)練ASD效果顯著。

（2）由于68.7%ASD自閉癥兒童不聽指令，42.2%多動(dòng)、注意力不集中，本次2個(gè)案例均伴有注意缺陷多動(dòng)障礙，案1以注意力缺陷為主，案例2則有注意力缺陷和多動(dòng)，因此在早期對2位自自閉癥兒童進(jìn)行密集型ABA與高強(qiáng)度感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是很有必要的，對于讓自閉癥兒童聽指令、集中注意力，減少多動(dòng)效果顯著。

（3）待自閉癥兒童能聽從指令，能配合治療師進(jìn)行各項(xiàng)訓(xùn)練后，構(gòu)建完全性結(jié)構(gòu)化教學(xué)，同時(shí)根據(jù)PEP-3評估結(jié)果融入OT訓(xùn)練并繼續(xù)高強(qiáng)度感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對于提升自閉癥兒童的大小肌肉、手眼協(xié)調(diào)、認(rèn)知理解能力非常有幫助，同時(shí)能在一定程度上加強(qiáng)自閉癥兒童的獨(dú)立性。

（4）社交障礙是ASD的核心障礙，待自閉癥兒童的發(fā)展能力有了一定提升后，引入社交為主的訓(xùn)練方案，通過游戲形式增加自閉癥兒童對周圍環(huán)境的興趣，通過DIR與社交故事模式對自閉癥學(xué)生進(jìn)行社交訓(xùn)練對于提升自閉癥兒童社交欲望、改善自閉癥學(xué)生的社交技巧有明顯的幫助。

（5）在訓(xùn)練過程中，通過前兩個(gè)月的密集型ABA訓(xùn)練后逐漸減少了ABA的訓(xùn)練強(qiáng)度，但我們發(fā)現(xiàn)自閉癥兒童在經(jīng)過前兩個(gè)月密集型ABA訓(xùn)練而減少的注意力分散和多動(dòng)在后四個(gè)月中又再次加重，但仍比訓(xùn)練前好。因此密集型的ABA訓(xùn)練在ASD的訓(xùn)練中維持更長時(shí)間可能效果更佳。

（6）有學(xué)者認(rèn)為對ASD的訓(xùn)練不應(yīng)在結(jié)構(gòu)性極強(qiáng)的環(huán)境中1對1進(jìn)行，而應(yīng)在自然環(huán)境中由眾多的教者所進(jìn)行。但我們在訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)在ASD兒童的訓(xùn)練早期，本2例自閉癥兒童在集體的環(huán)境下注意力缺陷表現(xiàn)得非常嚴(yán)重，可能在自閉癥兒童訓(xùn)練的早期1對1或1對幾的模式更有利于集中注意力，而且早期結(jié)構(gòu)化的環(huán)境能讓自閉癥兒童感覺很安全，對自閉癥兒童產(chǎn)生適應(yīng)性行為非常有幫助。

（7）在半年的訓(xùn)練過程中，極少涉及語言治療（ST）自閉癥兒童語言發(fā)育遲緩，社交語言的使用存在問題，因此ST的訓(xùn)練看來不可忽視。臺(tái)灣曹純瓊等人所提倡的鷹架式語言訓(xùn)練可能對患兒有幫助。

4結(jié)語

自閉癥兒童的康復(fù)訓(xùn)練在國內(nèi)雖然受到廣泛關(guān)注，國內(nèi)外對ASD的康復(fù)研究日益增多，但并無統(tǒng)一的干預(yù)模式。不斷的累積病例與經(jīng)驗(yàn)，加大對ASD的干預(yù)模式的研究對于摸索一套可行的ASD兒童訓(xùn)練體系至關(guān)重要。

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