從“能動的手”到“靈巧的手”，從“治傷”到“治病”

徐文東? 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院副院長、靜安區(qū)中心醫(yī)院院長、手外科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)分會主任委員、周圍神經(jīng)學(xué)組組長，中國醫(yī)師協(xié)會手外科醫(yī)師分會副會長、總干事長，國際腕關(guān)節(jié)鏡學(xué)會、亞太腕關(guān)節(jié)協(xié)會候任主席，中國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會感覺和運動分會副主任委員。

1986年，華山醫(yī)院顧玉東教授在世界上首創(chuàng)將健側(cè)臂叢神經(jīng)中的頸7神經(jīng)根與控制“癱瘓手”的神經(jīng)連接（健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)）治療全臂叢神經(jīng)損傷患者獲得成功。之后，徐文東教授、顧玉東院士率領(lǐng)課題組針對頸7神經(jīng)移位術(shù)后患者在康復(fù)過程中出現(xiàn)的動態(tài)變化進行了十余年深入研究，發(fā)現(xiàn)“大腦功能重塑”參與了這一修復(fù)過程，在國際上率先提出“臂叢神經(jīng)損傷及修復(fù)過程中的大腦功能重塑規(guī)律”，并根據(jù)該理論進行了新技術(shù)的研發(fā)和應(yīng)用，使癱瘓手從“能動”變得“靈巧”，榮獲2017年上海市科技進步獎一等獎。

臂叢神經(jīng)損傷常見于工傷、交通事故或產(chǎn)傷，是一種嚴(yán)重的周圍神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者會出現(xiàn)患側(cè)上肢完全癱瘓，致殘率高。過去，治療臂叢神經(jīng)損傷主要專注于“修復(fù)神經(jīng)”，對重建肩、肘部位的功能有一定效果，但對重建手部功能卻“束手無策”。也就是說，在過去很長一段時間里，醫(yī)生只能做到讓癱瘓手“能動”，但無法使其“靈巧”地完成精細(xì)動作。

“頸7神經(jīng)移位術(shù)”是如何讓癱瘓手變成“靈巧手”的呢？臂叢神經(jīng)有五根，為何偏偏選中“頸7神經(jīng)”？“中樞神經(jīng)支配外周神經(jīng)”“成年人的大腦基本定型”是醫(yī)學(xué)界普遍公認(rèn)的事實，臂叢神經(jīng)損傷后的大腦功能重塑又是怎么回事？且聽徐文東教授的分析。

?“老手術(shù)”中的“新發(fā)現(xiàn)”：“神經(jīng)移位”后，大腦功能會重塑

早在多年前，顧玉東教授團隊在應(yīng)用“健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)”治療臂叢神經(jīng)損傷時就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者的恢復(fù)過程值得深入研究：在術(shù)后早期，癱瘓手不能獨立活動，必須由健側(cè)上肢帶動;但經(jīng)過3～5年的康復(fù)后，癱瘓手能逐漸實現(xiàn)獨立活動，這說明大腦已經(jīng)實現(xiàn)了對癱瘓手的控制。

人的大腦分為左右兩半球，右腦控制左側(cè)肢體，左腦控制右側(cè)肢體。一側(cè)臂叢神經(jīng)受損后，對側(cè)大腦對患肢的“控制通路”就中斷了。將健側(cè)的頸7神經(jīng)移位至患側(cè)后，癱瘓手可以逐漸恢復(fù)自主運動，那到底是哪個大腦半球在控制它？

徐文東教授團隊通過研究發(fā)現(xiàn)，在臂叢神經(jīng)損傷的修復(fù)過程中，控制健側(cè)上肢的大腦半球（即癱瘓手同側(cè)的大腦半球）通過跨大腦半球的功能重塑，實現(xiàn)了對雙側(cè)上肢的獨立控制。

同時，徐文東教授還發(fā)現(xiàn)了另一個細(xì)節(jié)——無論是術(shù)后早期，還是術(shù)后多年，當(dāng)觸摸患肢時，患者的健側(cè)上肢也有被觸摸的感覺。也就是說，癱瘓手與健側(cè)上肢的運動功能可以分開，但感覺功能卻無法完全分開。這意味著，感覺中樞的功能重塑方式與運動中樞不同，它不會發(fā)生跨半球的功能重塑。

徐文東教授團隊通過研究還發(fā)現(xiàn)了一個比較“奇特”的現(xiàn)象：當(dāng)臂叢神經(jīng)損傷導(dǎo)致上肢癱瘓后，其所對應(yīng)的腦功能區(qū)會出現(xiàn)“沉寂”現(xiàn)象;而當(dāng)癱瘓上肢逐漸恢復(fù)運動功能后，“沉寂”的腦功能區(qū)又會“活躍”起來。這是國際上首次發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷可逆行導(dǎo)致大腦高級運動中樞受損。在此基礎(chǔ)上，徐文東教授提出了一個全新理論：神經(jīng)中樞與外周神經(jīng)是一個整體，外周神經(jīng)受神經(jīng)中樞調(diào)控，同時也會影響神經(jīng)中樞的功能;通過加強外周神經(jīng)與神經(jīng)中樞的“聯(lián)系”，可以促進大腦功能的重塑。

?從“治傷”到“治病”：首創(chuàng)中樞性偏癱新療法

左右頸7神經(jīng)交叉移位術(shù)示意圖

中樞性偏癱是指因腦卒中、腦外傷、腦癱等中樞神經(jīng)損傷造成的肢體偏癱。與臂叢神經(jīng)損傷患者群體相比，中樞性偏癱患者的數(shù)量更龐大。他們飽受肢體殘疾之苦，生活質(zhì)量大大下降，也給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，對康復(fù)的要求十分迫切。然而，神經(jīng)中樞受損以后，其功能往往很難恢復(fù)，一度使中樞性偏癱的治療進入了“死胡同”。

在發(fā)現(xiàn)“一側(cè)大腦具有控制雙側(cè)上肢的潛能”以后，徐文東教授將目光聚焦于更為龐大的患者群體——中樞性偏癱患者身上。他帶領(lǐng)團隊進行了大量研究，提出了治療中樞神經(jīng)損傷后上肢癱瘓的新方法（左右頸7神經(jīng)交叉移位術(shù)）：通過手術(shù)將健側(cè)頸7神經(jīng)移位至癱瘓側(cè)的頸7神經(jīng)，避開損傷的大腦半球，使偏癱上肢與同側(cè)健康大腦半球連接，通過重塑健側(cè)大腦半球的功能，促使其實現(xiàn)對雙側(cè)上肢的控制，進而恢復(fù)癱瘓上肢的功能。

徐文東教授{中}在手術(shù)中

2008年，徐文東教授為一名腦癱患兒實施了左右頸7神經(jīng)交叉移位術(shù)。術(shù)后不久，患兒原本痙攣的上肢就松弛了下來。經(jīng)過一段時間的康復(fù)后，患肢的運動功能也慢慢恢復(fù)了。

十余年來，徐文東教授團隊已經(jīng)為500余名腦卒中、腦癱等中樞性偏癱患者實施了這一創(chuàng)新性手術(shù)，均取得了良好療效。大多數(shù)患者通過康復(fù)鍛煉后，能夠?qū)崿F(xiàn)生活自理。尤其是腦癱患兒，康復(fù)效果更好。徐文東表示，他們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，即使是癱瘓了二三十年的患者，接受這一手術(shù)依然能獲得較好療效，這其中的緣由，他們正在探索中。

如果說，頸7神經(jīng)移位術(shù)是為臂叢神經(jīng)損傷患者換了“神經(jīng)”，那么將該手術(shù)用于治療腦卒中、腦癱等中樞損傷引起的上肢偏癱患者，就等于是為患者換了“大腦”。

這項原創(chuàng)成果于2018年發(fā)表在國際權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。該雜志專門配發(fā)社論，稱該技術(shù)“創(chuàng)造性地利用外周神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)移位解決中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，代表了一種全新的思路，同時為深入洞悉神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理提供了機會?！?h3>延┋伸┋閱┋讀

臂叢神經(jīng)有5根，為何選“頸7”

臂叢神經(jīng)由頸5至頸8，以及胸1神經(jīng)根前支組成，其分支主要分布于上肢，支配上肢、肩背、胸部的感覺和運動。臂叢神經(jīng)有5根，為何選擇健側(cè)的“頸7神經(jīng)”來“替換”受損的臂叢神經(jīng)呢？徐文東教授告訴記者，那是因為他們發(fā)現(xiàn)，頸7神經(jīng)有一個特點——“全而不?！?。它既有支配上肢感覺的功能，又有支配上肢運動的功能，但都不“專業(yè)”。也就是說，頸7神經(jīng)雖然“全能”，但“不太重要”，少了它，肢體的運動和感覺功能不會受到太大影響。顧玉東教授正是利用了頸7神經(jīng)的這個特點，在不影響健側(cè)上肢的情況下，將其切斷，并移植到癱瘓手上，使癱瘓手恢復(fù)運動和感覺功能。

?手術(shù)難度雖高，但創(chuàng)傷小

左右頸7神經(jīng)交叉移位術(shù)的作用機制已經(jīng)明確，手術(shù)效果也已經(jīng)被證實。那么，這種手術(shù)難度高嗎？安全嗎？徐文東教授告訴記者，要在頸部極其狹小的空間內(nèi)，先將健側(cè)頸7神經(jīng)切斷，穿到對側(cè)，與患側(cè)的頸7神經(jīng)完成八個點的對位吻合，幾乎達到人類顯微吻合技術(shù)的極限，其技術(shù)難度可想而知。不過在華山醫(yī)院，頸7神經(jīng)移位術(shù)已經(jīng)是一種成熟的微創(chuàng)手術(shù)，僅需兩個多小時就能完成，出血僅25毫升。術(shù)后第二天，患者的上肢痙攣就能得到明顯緩解，并能下床活動。在醫(yī)生指導(dǎo)下堅持1～2年正規(guī)的康復(fù)鍛煉，大多數(shù)患者可以獲得滿意的康復(fù)效果。

記者手記

從治療臂叢神經(jīng)損傷，到治療腦癱、腦卒中等疾病導(dǎo)致的上肢癱瘓，徐文東的探索之路似乎有些“奇思妙想、出人意料”，但細(xì)細(xì)想來，又是“情理之中、水到渠成”。他敏銳地捕捉到臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后患者身上的“蛛絲馬跡”，進而發(fā)現(xiàn)了大腦功能可以重塑的“秘密”;他又從“大腦功能可以重塑”的理論中，創(chuàng)造性地利用外周神經(jīng)神經(jīng)移位，成功“繞開”受傷的一側(cè)大腦，激發(fā)健側(cè)大腦的潛能，為以往束手無策的中樞性偏癱開辟了一條治療新路。

“一雙善于發(fā)現(xiàn)問題的眼睛、一種勇于探究真相的精神、一顆治病救人的醫(yī)者仁心”，這是徐文東教授一路走來的真實寫照，也是醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新的“原動力”。