失能老人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度研究

何文炯 楊一心

一、問題的提出

根據(jù)人口統(tǒng)計(jì)資料和國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)于2000年前后進(jìn)入老年型社會(huì)。此后，我國(guó)人口老齡化程度不斷提高，而且出現(xiàn)了高齡化趨勢(shì)。在這一背景下，失能老人數(shù)量不斷增多、比率持續(xù)提高。2016年全國(guó)老齡辦發(fā)布的第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，截至2015年底，全國(guó)城鄉(xiāng)失能、半失能老年人總量超過4000 萬人，在老年人口中的占比達(dá)到18.3%。與此同時(shí)，家庭規(guī)模正在縮小（歷年人口普查資料顯示，從1982年的4.41 人/戶下降至2010年的3.09 人/戶），家庭對(duì)于失能老年人照護(hù)的能力下降，因而面向失能老年人的社會(huì)化照護(hù)服務(wù)需求不斷增加。這就需要擴(kuò)大照護(hù)服務(wù)隊(duì)伍、增加照護(hù)服務(wù)設(shè)施設(shè)備，從而提高老年人照護(hù)服務(wù)供給能力。同時(shí)，要通過有效的籌資機(jī)制，讓失能老人具有購(gòu)買社會(huì)化照護(hù)服務(wù)的能力，這就需要建立照護(hù)保障制度。

對(duì)這一重大現(xiàn)實(shí)問題，學(xué)界予以持續(xù)關(guān)注，進(jìn)行深入的研究，在許多方面形成了共識(shí)，并為國(guó)家所重視。其重要標(biāo)志是，中共中央政治局于2016年5月27日就我國(guó)人口老齡化的形勢(shì)和對(duì)策舉行第三十二次集體學(xué)習(xí)，會(huì)議在提出加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的同時(shí)，指出要建立“相關(guān)保險(xiǎn)和福利及救助相銜接的長(zhǎng)期照護(hù)①這里的“護(hù)理”與“照護(hù)”可以理解為同義詞。目前，學(xué)界和業(yè)界用法不統(tǒng)一，本文用“照護(hù)”一詞，后文有進(jìn)一步說明。保障制度”。2018年12月29日，第十三屆全國(guó)人大常務(wù)委員會(huì)對(duì)《老年人權(quán)益保障法》進(jìn)行了修改，修改后的該法第三十條規(guī)定：“國(guó)家逐步開展長(zhǎng)期護(hù)理保障工作，保障老年人的護(hù)理需求”。這就意味著，建立長(zhǎng)期照護(hù)保障制度，已經(jīng)成為一種國(guó)家意志。

然而，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的具體形式，學(xué)界還沒有形成共識(shí)。有的主張用保險(xiǎn)模式，有的主張用救助模式，有的認(rèn)為可以采用混合模式，多數(shù)觀點(diǎn)傾向于社會(huì)保險(xiǎn)模式（何文炯，2014；戴衛(wèi)東，2015；楊團(tuán)，2016；李珍、雷咸勝，2019；關(guān)博，2020）。在中國(guó)知網(wǎng)文獻(xiàn)庫(kù)中以“照護(hù)保障”或“護(hù)理保障”為關(guān)鍵詞，搜索2015-2020年有關(guān)我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保障制度研究的文獻(xiàn)，共發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)142 篇，其中124 篇文獻(xiàn)主張以社會(huì)保險(xiǎn)的方式建立我國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度，有18 篇文獻(xiàn)提出現(xiàn)階段宜采取社會(huì)救助或者普遍性福利的方式來建立照護(hù)保障制度。由此可見，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為應(yīng)當(dāng)建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，并以社會(huì)保險(xiǎn)的方式組織實(shí)施。與之相應(yīng)，社會(huì)保險(xiǎn)部門于2016年確定15 個(gè)城市作為長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的試點(diǎn)①國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部辦公廳《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，2016年6月。。同時(shí)，還有一些地區(qū)自發(fā)開展長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)。最近，國(guó)家醫(yī)療保障部門又表示要進(jìn)一步擴(kuò)大長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的試點(diǎn)②國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（征求意見稿），2020年5月6日。。于是，發(fā)展長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)已經(jīng)形成主流趨勢(shì)。在部分學(xué)者和官員看來，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度就是長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的全部，只要用社會(huì)保險(xiǎn)的方式實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域的大多數(shù)問題都可以得到解決，有人甚至把建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度作為解決照護(hù)服務(wù)問題的頭等大事。

在這樣的背景之下，人們關(guān)注的熱點(diǎn)是“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”，很少關(guān)注其他形式的長(zhǎng)期照護(hù)保障方式，于是便出現(xiàn)了兩個(gè)問題。其一，對(duì)低收入失能老人照護(hù)問題的重視程度相對(duì)下降。不少地方在等待長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的全面實(shí)施，因而困難家庭失能老人缺乏有效的照護(hù)保障，部分重度失能老人的生活質(zhì)量極低。其二，對(duì)非保險(xiǎn)型長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的推進(jìn)速度放慢、關(guān)注減少。前些年部分地區(qū)探索，后來國(guó)務(wù)院及有關(guān)部門出臺(tái)了養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼政策，這是一項(xiàng)很重要的非保險(xiǎn)型長(zhǎng)期照護(hù)保障制度，但實(shí)踐中進(jìn)展緩慢，學(xué)界對(duì)其關(guān)注和思考也不多。因此，有必要對(duì)困難家庭失能老人的照護(hù)保障問題進(jìn)行深入探究，對(duì)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)補(bǔ)助制度的現(xiàn)實(shí)需求、學(xué)理基礎(chǔ)、制度成本、運(yùn)行機(jī)制和實(shí)施條件進(jìn)行系統(tǒng)的研究。

二、失能老人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度及其功能定位

失能老人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度，是指政府為滿足一定條件的失能老人提供老年照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助的制度（何文炯，2014）。這里的“一定條件”是指失能老人的失能程度和家庭經(jīng)濟(jì)狀況，由獨(dú)立機(jī)構(gòu)根據(jù)一整套科學(xué)的評(píng)估指標(biāo)，對(duì)失能老人進(jìn)行客觀評(píng)估，從而確定其是否可以享受補(bǔ)助以及享受補(bǔ)助的程度。這里用“照護(hù)”而不用“護(hù)理”，是為了區(qū)分生活照護(hù)（care）與醫(yī)療護(hù)理（nursing）。在現(xiàn)行諸多文獻(xiàn)中，沒有區(qū)分生活照護(hù)與醫(yī)療護(hù)理，使得關(guān)于照護(hù)保障問題的討論效率降低。事實(shí)上，醫(yī)療護(hù)理是指與疾病治療相聯(lián)系的護(hù)理，通常由醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)；而生活照護(hù)則是以維持或改善生活質(zhì)量為目標(biāo)的相關(guān)服務(wù)，通常由生活服務(wù)人員（如保姆等）承擔(dān)。雖然這兩者有聯(lián)系且有時(shí)難以區(qū)分，但在制度設(shè)計(jì)時(shí)需要有明確的職責(zé)分工。從社會(huì)保障項(xiàng)目看，醫(yī)療護(hù)理屬于醫(yī)療保障的范疇，生活照護(hù)則屬于照護(hù)保障的范疇。這里用“補(bǔ)助”而不用“補(bǔ)貼”，是為了區(qū)分選擇性福利（救助）與普遍性福利。一般情況下，“補(bǔ)貼”一詞用于普遍性福利，而失能老人照護(hù)補(bǔ)助制度具有選擇性，僅針對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)困難的失能老人，需要經(jīng)過嚴(yán)格專業(yè)的評(píng)估，失能程度不同、家庭困難程度不同則補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不同。

筆者認(rèn)為，加快建立并實(shí)施失能老人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度，是基于迫切的現(xiàn)實(shí)需求。根據(jù)中國(guó)人民大學(xué)老年社會(huì)追蹤調(diào)查（CLASS）報(bào)告，按照ADL（日常生活自理能力）衡量，全國(guó)有2%的老年人為重度失能。按照IADL（工具性日常生活能力）衡量，約30%的老年人獨(dú)立生活困難，10%左右的老年人無法獨(dú)立生活。在人口老齡化、高齡化中大量出現(xiàn)并將不斷增加的失能老年人，他們?nèi)狈?yīng)有的照護(hù)服務(wù)。一方面，目前缺乏與之匹配的服務(wù)供給，社會(huì)上的照護(hù)服務(wù)供給無法滿足日益增長(zhǎng)的需求；另一方面，家庭經(jīng)濟(jì)困難的失能老人無力購(gòu)買這類社會(huì)化服務(wù)，他們的照護(hù)服務(wù)需求未能得到有效的滿足，因而他們的生活質(zhì)量很低。作為基本公共服務(wù)的重要項(xiàng)目，政府不僅要加快培育社會(huì)化照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)，提高服務(wù)供給能力，還需要設(shè)法提高經(jīng)濟(jì)困難家庭失能老人對(duì)社會(huì)化照護(hù)服務(wù)的購(gòu)買能力，這是政府承擔(dān)國(guó)民基本風(fēng)險(xiǎn)保障責(zé)任的一個(gè)兜底性項(xiàng)目。

值得高度重視的是，現(xiàn)行《老年人權(quán)益保障法》第三十條第二款明確規(guī)定“對(duì)生活長(zhǎng)期不能自理、經(jīng)濟(jì)困難的老年人，地方各級(jí)人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)其失能程度等情況給予護(hù)理補(bǔ)貼”。這是建立失能老人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度的法律依據(jù)，但目前缺乏與之配套的有效制度安排，之前類似的制度政策推進(jìn)緩慢。事實(shí)上，早在2012年5月，《浙江省養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度實(shí)施意見》頒布實(shí)施，這是省域范圍內(nèi)普遍實(shí)施養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度的較早實(shí)踐。同年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《國(guó)家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》，其第六章第一節(jié)“基本養(yǎng)老服務(wù)”項(xiàng)下明確提出“適應(yīng)人口老齡化趨勢(shì)，有條件的地方可發(fā)放高齡老年人生活補(bǔ)貼和家庭經(jīng)濟(jì)困難的老年人養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼”。這是在國(guó)家層面提出失能老人照護(hù)服務(wù)政策的最早文件。2013年，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國(guó)發(fā)〔2013〕35 號(hào)）進(jìn)一步提出，建立健全經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能等老年人補(bǔ)貼制度。據(jù)此，2014年，財(cái)政部、民政部、全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于建立健全經(jīng)濟(jì)困難的高齡失能等老年人補(bǔ)貼制度的通知》（財(cái)社〔2014〕113 號(hào)）。于是，各地陸續(xù)開始實(shí)施老年人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度。根據(jù)民政部有關(guān)方面的信息，到2018年，全國(guó)有30 個(gè)省份建立了養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度。截至2018年底，享受養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的老年人有521.7 萬人（參見《2018年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》）。在充分肯定其成就的同時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)看到，由于各地的基礎(chǔ)、環(huán)境和理解不同，這一制度在部分地區(qū)未能得到有效執(zhí)行。根據(jù)筆者親歷調(diào)查，有不少地方?jīng)]有實(shí)施這項(xiàng)制度，部分實(shí)施的地區(qū)，其補(bǔ)助力度很小，當(dāng)?shù)夭糠置裾块T官員認(rèn)為這一制度“解決不了什么問題”。這說明此項(xiàng)制度還沒有能夠發(fā)揮其應(yīng)有的作用，其主要原因：一是此項(xiàng)制度的主題不夠鮮明。該制度試圖解決經(jīng)濟(jì)困難的高齡老人和失能老人這兩類保障對(duì)象的養(yǎng)老服務(wù)問題，而沒有突出“失能”和“照護(hù)”這兩個(gè)關(guān)鍵詞。眾所周知，養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)涵豐富，照護(hù)服務(wù)只是其中一項(xiàng)。二是文件的剛性不夠。此文件貫徹“統(tǒng)一要求，分散決策”的原則，把主要職權(quán)放在省級(jí)及以下政府，因各地的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和財(cái)政支持能力不同，照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)發(fā)育程度也不同，所以各地對(duì)此項(xiàng)制度的落實(shí)情況也有很大的差異。因此，要從落實(shí)《老年人權(quán)益保障法》的高度出發(fā)，加快建設(shè)失能老人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度。

建立失能老人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度，必須基于對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保障體系的通盤考慮和整體設(shè)計(jì)。從學(xué)理上講，作為應(yīng)對(duì)老年人失能風(fēng)險(xiǎn)的基本保障項(xiàng)目，照護(hù)保障制度可以采用救助、保險(xiǎn)和普遍性福利等方式，因而可以對(duì)應(yīng)有照護(hù)救助、照護(hù)保險(xiǎn)和照護(hù)福利等制度。從上世紀(jì)90年代以來的改革思路看，我國(guó)已經(jīng)選擇了保險(xiǎn)型社會(huì)保障模式，即在條件允許的情況下盡可能地采用社會(huì)保險(xiǎn)模式。但是，社會(huì)保險(xiǎn)必須以參保者本人繳費(fèi)或者他人為其繳費(fèi)為前提，而部分社會(huì)成員由于多種原因?qū)е缕淙狈U費(fèi)能力，無法參加社會(huì)保險(xiǎn)。因此，社會(huì)救助和普遍性福利依然是我國(guó)社會(huì)保障體系中的重要項(xiàng)目。就照護(hù)保障而言，我們可以探索建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，也可以考慮普惠的照護(hù)福利制度，但照護(hù)救助制度不可或缺。當(dāng)前，困難家庭的重度失能老人迫切需要幫助，這是一個(gè)需要提供救助的困難群體，而長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度難以在各地普遍推行，更應(yīng)該盡快建立照護(hù)救助制度。因此，面向困難家庭的失能老人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度必須加快建立。此項(xiàng)制度的建立，不僅可以有效落實(shí)政府在照護(hù)保障領(lǐng)域的兜底職責(zé)，保障失能老人的基本尊嚴(yán)，還可以為將來可能的照護(hù)保險(xiǎn)制度探路，例如失能需求等級(jí)評(píng)估、照護(hù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)估，還可以在一定程度上提高失能老人對(duì)社會(huì)化照護(hù)服務(wù)的購(gòu)買能力，從而帶動(dòng)照護(hù)服務(wù)供給的增加。

建立失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度，是基于現(xiàn)階段長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度難以普遍實(shí)施這一基本判斷。近幾年，部分地區(qū)開展了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)，在一定程度上解決了本地區(qū)照護(hù)保障領(lǐng)域的部分現(xiàn)實(shí)問題。但是，應(yīng)當(dāng)看到，以社會(huì)保險(xiǎn)方式實(shí)施照護(hù)保險(xiǎn)制度，是一個(gè)復(fù)雜的事情。從技術(shù)上看，這是最為復(fù)雜的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目；從運(yùn)行環(huán)境看，所需要的條件尚未滿足，尤其是缺乏相對(duì)成熟和規(guī)范的照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)，缺乏獨(dú)立、客觀、公正的照護(hù)服務(wù)需求評(píng)估機(jī)制；從國(guó)際上看，僅有很少幾個(gè)國(guó)家有過實(shí)踐，缺乏成熟的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)。在我國(guó)，有關(guān)部門推行此項(xiàng)試點(diǎn)時(shí)，未厘清部分基礎(chǔ)性、技術(shù)性問題，對(duì)照護(hù)保障制度缺乏科學(xué)的整體性制度設(shè)計(jì)，加上各地對(duì)照護(hù)保險(xiǎn)機(jī)理和制度功能定位的理解差異較大，導(dǎo)致試點(diǎn)過程中出現(xiàn)了一些矛盾和問題。又由于缺乏獨(dú)立而穩(wěn)定的籌資渠道，受前些年經(jīng)濟(jì)增速趨緩和今年新冠肺炎疫情的影響，此項(xiàng)試點(diǎn)缺乏可持續(xù)的經(jīng)費(fèi)來源。因此，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為新的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，近期難以在全國(guó)普遍實(shí)施。事實(shí)上，即便是長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度普遍實(shí)施，也很難把低收入家庭失能老人全部納入其保障范圍。

此外，建立失能老人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度，將促進(jìn)老年保障服務(wù)領(lǐng)域財(cái)政投入機(jī)制的轉(zhuǎn)變并提高其效率?，F(xiàn)行財(cái)政投入以補(bǔ)供給方為主，其公平性和績(jī)效受到質(zhì)疑。失能老人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度是一種補(bǔ)需求方的機(jī)制，將有益于提高老年保障服務(wù)領(lǐng)域財(cái)政資金使用的公平性和績(jī)效，并給予失能老人在接受照護(hù)服務(wù)時(shí)有更多的選擇權(quán)（張翔、林騰，2012）。以客觀公正的專業(yè)化評(píng)估為基礎(chǔ)，失能老人所獲得的財(cái)政補(bǔ)助，可以用于購(gòu)買社會(huì)化的居家照護(hù)服務(wù)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)，也可以支付給為其提供照護(hù)服務(wù)的保姆或親友，這將有益于照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的發(fā)育。

三、失能老人照護(hù)服務(wù)制度資金需求分析

實(shí)施困難家庭失能老年人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度，需要投入一定的資金量，考察其財(cái)務(wù)可行性。根據(jù)前文對(duì)制度設(shè)計(jì)的介紹，我們需要估計(jì)未來困難家庭失能老年人數(shù)，設(shè)定照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)測(cè)資金需求量。為此，本部分通過構(gòu)建困難家庭失能老年人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助資金測(cè)算模型，并利用民政統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、聯(lián)合國(guó)人口展望數(shù)據(jù)、第六次人口普查數(shù)據(jù)等來估算2021-2035年實(shí)施該制度的資金需求量。我們將最低生活保障家庭失能老年人、特困供養(yǎng)失能老年人和低保邊緣家庭失能老年人作為制度覆蓋對(duì)象。資金測(cè)算模型如下所示：

根據(jù)以上測(cè)算模型，我們將依次按照“估計(jì)困難家庭老年人數(shù)—估計(jì)困難家庭失能老年人數(shù)—設(shè)定照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)”的步驟，測(cè)算制度建設(shè)資金需求量。測(cè)算期限為2021-2035年。需要說明的是，由于缺乏全國(guó)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料，本文在預(yù)測(cè)中須借助若干假設(shè)，這些假設(shè)盡可能地模擬現(xiàn)實(shí)，以提高預(yù)測(cè)結(jié)果合理性。

（一）困難家庭老年人數(shù)的估計(jì)

最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員是目前最困難的群體。首先，按照“低保人數(shù)—城鄉(xiāng)低保人數(shù)—城鄉(xiāng)低保老年人數(shù)”的思路估計(jì)低保群體照護(hù)補(bǔ)助制度覆蓋人數(shù)。近年來，隨著脫貧攻堅(jiān)力度不斷加大和最低生活保障對(duì)象識(shí)別精準(zhǔn)性的提高，低保實(shí)際享受人數(shù)規(guī)模有所減少。到2019年底，全國(guó)低保待遇享受人數(shù)為4316.6 萬人，占總?cè)丝冢?40005 萬人）的比重為3.08%。假設(shè)未來低保占總?cè)丝诘谋嚷史€(wěn)定在這一水平，結(jié)合對(duì)未來總?cè)丝诘墓烙?jì)，我們可以估算未來低保享受人數(shù)。對(duì)全國(guó)總?cè)丝诘墓烙?jì)，學(xué)界基于人口死亡率、預(yù)期壽命、生育率等不同參數(shù)的估計(jì)，得到不同的測(cè)算結(jié)果。這里，我們直接采用2019年聯(lián)合國(guó)人口展望對(duì)中國(guó)人口規(guī)模的預(yù)測(cè)結(jié)果。預(yù)測(cè)顯示，2021-2035年，中國(guó)人口規(guī)模呈現(xiàn)先增長(zhǎng)后下降的趨勢(shì)（峰值為2031年的14.64 億人）。在此基礎(chǔ)上，按照3.08%的比率可以估計(jì)低保人數(shù)變化。按照城市和農(nóng)村分開估計(jì)的思路，我們還需要測(cè)算低保享受人數(shù)的城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)。2019年低保人數(shù)中城市占19.9%，農(nóng)村占80.1%，假設(shè)這一城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)保持不變，據(jù)此可以計(jì)算各年份城鄉(xiāng)低保人數(shù)①民政部統(tǒng)計(jì)資料顯示，2013年以來低保人數(shù)中城市低保人口占比從28.6%逐步下降至2019年的19.9%。學(xué)界對(duì)未來城鄉(xiāng)低保人數(shù)的估計(jì)結(jié)果不多，事實(shí)上，未來城市化水平還會(huì)升高，本文假設(shè)城市低保人口占比穩(wěn)定在當(dāng)前的水平。。預(yù)測(cè)結(jié)果顯示，城市低保人數(shù)由2021年的887.63 萬人上升至2031年的900.04萬人，后下降至2035年的897.99 萬人，而農(nóng)村低保人數(shù)由2021年的3565.15 萬人上升至2031年的3615.01 萬人，后下降至2035年的3606.78 萬人。

在2019年聯(lián)合國(guó)人口展望預(yù)測(cè)中，我國(guó)60 歲及以上老年人口占比不斷上升，由2021年的17.89%逐步上升至2035年的28.35%。而2013年以來，城市低保對(duì)象中老年人占比也在不斷上升（見表1），這一占比和全人口老年人占比水平相當(dāng)。我們假設(shè)未來城市低保老年人口占比隨全人口老年人口占比同步上升，測(cè)算得到城鄉(xiāng)低保老年人數(shù)。

2017年底，全國(guó)城市、農(nóng)村特困人員分別為9.05 萬人、496.88 萬人，其中老年人占比分別為70.22%、85.13%。假設(shè)城鄉(xiāng)特困老年人與低保老年人的比例保持穩(wěn)定，可以預(yù)測(cè)得到2021-2035年城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)老年人規(guī)模。全國(guó)尚未有關(guān)于低保邊緣群體資料的統(tǒng)計(jì)，大多數(shù)地區(qū)一般將低保線的1.5 倍作為低保邊緣線。以浙江省為例，2018年低保和特困供養(yǎng)人員共75.6 萬人，低保邊緣對(duì)象約為36 萬人，比例約為2.1:1。事實(shí)上，低保邊緣群體人數(shù)和居民收入分布狀況有關(guān)，由于難以得到全國(guó)相關(guān)收入分布數(shù)據(jù)，我們以浙江省低保邊緣群體比例規(guī)模，推算得到全國(guó)低保邊緣家庭中的老年人數(shù)。綜上，我們預(yù)測(cè)得到低保家庭、特困人員以及低保邊緣家庭中的老年人數(shù)（見表2）。

表1：2013-2017年全國(guó)城鄉(xiāng)低保人數(shù)及其中老年人數(shù)占比

表2：2021-2035年全國(guó)城鄉(xiāng)困難家庭老年人數(shù)預(yù)測(cè)

（二）困難家庭失能老年人的估計(jì)

在以上得到困難家庭老年人數(shù)量規(guī)模預(yù)測(cè)的基礎(chǔ)上，我們需要估算其中的失能老年人規(guī)模。學(xué)界對(duì)老年人口失能率的估計(jì)也有許多研究成果，中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查（CLHLS）、中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）和全國(guó)老齡委開展的中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查也都有相關(guān)的調(diào)查結(jié)果。這里，我們參考第六次人口普查對(duì)老年人生活不能自理情況的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。表3反映了“六普”調(diào)查得到的城鄉(xiāng)各年齡段老年人失能率，城市、農(nóng)村60 歲及以上老年人失能率分別為2.45%和3.32%。

根據(jù)一般經(jīng)驗(yàn)，困難家庭老年人的失能率一般比普通家庭老年人失能率高。以浙江省最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為例，在26 萬多低保老年人中，失能后經(jīng)評(píng)估享受養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的人數(shù)約為1.9萬人，占比達(dá)到7%以上（“六普”調(diào)查顯示浙江老年人失能率為2.37%）①浙江省養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度實(shí)踐中，覆蓋對(duì)象包括一類和二類人員。其中，一類為失能低保老人，二類為中低收入的失能、失智、高齡、獨(dú)居老年人。在制度推出階段，建議從一類人員起步。因此，如果按照本文對(duì)覆蓋對(duì)象的嚴(yán)格界定，此占比應(yīng)該不到7%。。因此，我們考慮困難家庭老年人失能率更高、隨時(shí)間推移老年人失能率升高這兩個(gè)因素，假設(shè)未來各年齡段老年人失能率是“六普”調(diào)查結(jié)果的2 倍（即失能率達(dá)到5.9%左右），再分城鄉(xiāng)分年齡段估計(jì)2021-2035年困難家庭失能老年人數(shù)規(guī)模（測(cè)算結(jié)果見表4）。

表3：2010年城鄉(xiāng)老年人各年齡段失能情況

表4：2021-2035年全國(guó)城鄉(xiāng)困難家庭失能老年人數(shù)預(yù)測(cè)

根據(jù)預(yù)測(cè)，到2021年，符合低保、特困、低保邊緣保障對(duì)象的失能老年人達(dá)到192.57 萬人（其中城市、農(nóng)村分布為13.65 萬、178.92萬人）。此類失能老年人規(guī)模會(huì)逐漸上升至2035年的279.40 萬人。表5以農(nóng)村低保老人為例，預(yù)測(cè)了各年份這一群體各年齡段失能老年人數(shù)。

（三）資金需求量估計(jì)

由于各地物價(jià)水平、養(yǎng)老服務(wù)成本存在差異，建議國(guó)家制定統(tǒng)一的困難家庭失能老年人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助最低標(biāo)準(zhǔn)，各地再結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況提高標(biāo)準(zhǔn)，以保障困難群體照護(hù)基本需求得到滿足。

從各地實(shí)際執(zhí)行情況來看，養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼（或者失能補(bǔ)貼）標(biāo)準(zhǔn)不一，我們搜集了部分地區(qū)相關(guān)資料。比如北京市規(guī)定，對(duì)于評(píng)估后的老年人，人均失能護(hù)理補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為200-600元/月；上海市根據(jù)照護(hù)等級(jí)不同，低保家庭老年人養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為500-750 元/月；深圳市規(guī)定低保、低保邊緣家庭中重度失能老年人照護(hù)補(bǔ)貼為850 元/月，中度失能老年人照護(hù)補(bǔ)貼為640 元/月；成都市對(duì)低保家庭中的中度失能、重度失能老年人分別給予300 元/月、500 元/月的基本養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼?？紤]到我國(guó)城鄉(xiāng)差異大、地區(qū)間發(fā)展不平衡，我們針對(duì)城市和農(nóng)村分別制定了高、中、低三套照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)方案。其中，高標(biāo)準(zhǔn)方案：城市1000 元/月，農(nóng)村800 元/月；中標(biāo)準(zhǔn)方案：城市700 元/月，農(nóng)村500 元/月；低標(biāo)準(zhǔn)方案：城市500 元/月，農(nóng)村300 元/月。在此基礎(chǔ)上，綜合考慮物價(jià)變動(dòng)和照護(hù)服務(wù)成本上升等因素，建立照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)年均增長(zhǎng)4%的自然增長(zhǎng)機(jī)制。假設(shè)低保邊緣家庭的失能老年人，按照全額標(biāo)準(zhǔn)的60%發(fā)放照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助金。據(jù)此，我們可以得到2021-2035年高、中、低三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)方案下照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助金投入需求量。測(cè)算結(jié)果見表6。

表5：2021-2035年農(nóng)村各年齡段低保家庭失能老年人數(shù)預(yù)測(cè)（人）

表6：2021-2035年困難家庭失能老年人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助資金量

（四）財(cái)務(wù)可行性分析

為了考察建立統(tǒng)一的困難家庭失能老年人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度的財(cái)務(wù)可行性，我們將高、中、低三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)方案下的資金需求量分別與國(guó)家財(cái)政收入、最低生活保障資金投入以及職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助金額作比較。

2018年，全國(guó)一般公共預(yù)算收入為18.3 萬億元，最低生活保障資金投入為1632.1 億元，職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助5309.55 億元。我們用2021年資金需求量與2018年這些投入作比較，得到表7?？梢钥吹?，建立困難家庭失能老年照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度的資金投入規(guī)模是有限的，在可承受范圍內(nèi)。

四、加快實(shí)施失能老人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度的建議

根據(jù)前面的分析，建立失能老人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度，是基于長(zhǎng)期照護(hù)保障體系的整體設(shè)計(jì)，能夠回應(yīng)困難群體當(dāng)前最迫切的照護(hù)需要并有效落實(shí)政府的兜底責(zé)任，而且此項(xiàng)制度的運(yùn)行成本可控，具有較強(qiáng)的可行性，因而建議積極創(chuàng)造條件，加快組織實(shí)施。

（一）加強(qiáng)老年保障的整體設(shè)計(jì)和政策統(tǒng)籌

最近20 多年來，為應(yīng)對(duì)人口老齡化，我國(guó)在老年保障領(lǐng)域建立了多項(xiàng)制度，出臺(tái)了一系列政策，產(chǎn)生了積極的效應(yīng)。同時(shí)應(yīng)該看到，由于缺乏整體性設(shè)計(jì)，某些制度政策功能定位不清晰，制度政策間不銜接，導(dǎo)致老年保障領(lǐng)域資源配置效率不高（何文炯，2018）。一般地說，老年人面臨貧困、疾病、失能和孤獨(dú)這四類風(fēng)險(xiǎn)（何文炯，2017），因而需要通過基本養(yǎng)老金制度為其提供收入保障；通過基本醫(yī)療保障使其具有購(gòu)買基本醫(yī)藥服務(wù)的能力；通過長(zhǎng)期照護(hù)保障使其具有購(gòu)買基本照護(hù)服務(wù)的能力；通過精神慰藉以降低其孤獨(dú)風(fēng)險(xiǎn)。就我國(guó)現(xiàn)行制度安排和實(shí)際運(yùn)行情況看，照護(hù)保障是最為薄弱的，迫切需要加強(qiáng)，其他項(xiàng)目需要改進(jìn)，而且這種改進(jìn)將有益于照護(hù)保障的加強(qiáng)。例如，基本養(yǎng)老金功能是什么？退休職工的基本養(yǎng)老金是否包含醫(yī)療保障和照護(hù)保障的因素？高齡津貼是給高齡者的尊老金，還是衣食、醫(yī)療、照護(hù)或精神撫慰費(fèi)用？基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該為老年人提供何種程度的基本保障？這些都需要進(jìn)一步厘清。

表7：困難家庭失能老年人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度財(cái)務(wù)可行性分析

因此，要從老年保障體系建設(shè)的整體出發(fā)，加強(qiáng)政策統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，明確功能定位，改善項(xiàng)目結(jié)構(gòu)，優(yōu)化資源配置?，F(xiàn)階段的重點(diǎn)，一是保持職工基本養(yǎng)老金的適度增幅，將節(jié)省的資金用于失能老人照護(hù)補(bǔ)助制度建設(shè)；二是適度提高老年人基本醫(yī)療保障水平，將家庭病床等醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)一步降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目中老年人的自負(fù)比重，以減輕基本養(yǎng)老金的醫(yī)療保障職責(zé)；三是將高齡津貼定位于尊老金，剝離其他功能，按照高齡老人的基本生活需要、醫(yī)療服務(wù)需要和照護(hù)服務(wù)需要，提供相應(yīng)的保障服務(wù)；四是加快整合重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼和各類養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度，統(tǒng)一納入照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度。部分失能老人可能同時(shí)符合享受照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助和殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼的條件，這就需要政策協(xié)調(diào)，今后宜逐步統(tǒng)一到照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度之中。

（二）建立健全照護(hù)服務(wù)相關(guān)評(píng)估制度

實(shí)施失能老人照護(hù)服務(wù)評(píng)估制度，需要明確照護(hù)服務(wù)對(duì)象及其保障需求。為了精準(zhǔn)地找到需要提供幫助的對(duì)象，就必須建立一套客觀公正的專業(yè)化評(píng)估機(jī)制，這里包括兩個(gè)方面的要素。一是對(duì)失能狀態(tài)的評(píng)估。當(dāng)前，各地都在探索老年人失能狀態(tài)評(píng)估辦法，國(guó)家醫(yī)保局將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)等作為醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作的重要組成內(nèi)容。這是一項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)的工作，應(yīng)充分發(fā)揮行業(yè)專家的力量，建立適合我國(guó)國(guó)情的評(píng)估制度。二是對(duì)家庭照護(hù)服務(wù)能力和經(jīng)濟(jì)狀況的評(píng)估。在制度起步階段，基于有限的保障范圍，需要對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)狀況作出評(píng)估，對(duì)此各相關(guān)部門應(yīng)通力合作，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

與此同時(shí)，還要建立健全照護(hù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制。按照失能老人照護(hù)補(bǔ)助制度設(shè)計(jì)，他們可能在專業(yè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中接受照護(hù)服務(wù)，也可能居家接受社會(huì)化照護(hù)服務(wù)，甚至可能由自己的親友提供照護(hù)服務(wù)。對(duì)此，需要一套有效的照護(hù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制。相對(duì)地說，在專業(yè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，其質(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)督相對(duì)容易，而對(duì)居家照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)督相對(duì)復(fù)雜和困難，這就需要探索，要不斷增強(qiáng)照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的規(guī)范化程度。對(duì)于由親友提供的照護(hù)服務(wù)，需要充分發(fā)揮基層干部和鄰里的作用，加強(qiáng)評(píng)估和考核。

此外，要深入分析失能老年照護(hù)服務(wù)的成本構(gòu)成及其核算方法，充分注意勞動(dòng)力市場(chǎng)的變化，合理反映照護(hù)服務(wù)人員的薪酬水平，以此為基礎(chǔ)確定服務(wù)價(jià)格及其調(diào)整機(jī)制。為此，需要加強(qiáng)行業(yè)自律，在政府部門的支持下，制定行業(yè)規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并接受社會(huì)監(jiān)督。值得指出的是，前述關(guān)于照護(hù)服務(wù)需求評(píng)估、質(zhì)量評(píng)估和成本核算方法，不僅是本制度運(yùn)行所必須，也是為將來可能的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度做準(zhǔn)備。

（三）建立健全失能老人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度的籌資機(jī)制

失能老人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度是國(guó)家的一項(xiàng)基本公共服務(wù)制度，其資金來自于國(guó)家財(cái)政。盡管實(shí)行此項(xiàng)制度的成本并不高，但在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展面臨諸多困難、財(cái)政增速放緩的背景下，需要有一項(xiàng)切實(shí)可行的籌資計(jì)劃。從前面的分析我們看到，實(shí)施此項(xiàng)制度的資金可以來自三個(gè)方面。

一是統(tǒng)籌安排。首先，目前部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)施養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度，這筆資金幾乎全部可以用于失能老人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助。其次，國(guó)家在老年保障領(lǐng)域每年有不少的財(cái)政投入，可以采用增量調(diào)整的方法，優(yōu)化項(xiàng)目結(jié)構(gòu)從而優(yōu)化資源配置，勻出一部分資金用于失能老人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助。例如，最近10 多年來，國(guó)家財(cái)政對(duì)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)有大量的補(bǔ)貼，建議在控制職工基本養(yǎng)老金增幅的基礎(chǔ)上，適度減少財(cái)政補(bǔ)貼，將節(jié)省的資金用于失能老人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助。又如，高齡津貼制度過去定位不清晰，今后應(yīng)當(dāng)明確其為一種尊老金，一般不再提高給付標(biāo)準(zhǔn)，將原先擬增加的那部分資金用于失能老人照護(hù)補(bǔ)助。

二是轉(zhuǎn)換機(jī)制。老年照護(hù)保障領(lǐng)域現(xiàn)行的不少財(cái)政補(bǔ)助政策是針對(duì)照護(hù)服務(wù)供給方的，這些補(bǔ)供給方的政策屬于“暗補(bǔ)”方式，其公平性和效率存在問題。以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)支持政策為例，只有進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人才能享受到這些政策的好處，而那些未能進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人是享受不到的。因此，有必要改變財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，即由補(bǔ)供給方向補(bǔ)需求方轉(zhuǎn)變，由“暗補(bǔ)”改為“明補(bǔ)”。這樣不僅可以解決老年照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度的資金來源，而且能夠增強(qiáng)制度的公平性，提高財(cái)政補(bǔ)助資金的使用效益，促進(jìn)老年人照護(hù)保障服務(wù)資源優(yōu)化配置。

三是新增財(cái)政投入。失能老人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度可讓家庭困難的失能老人都能夠得到基本的保障，尤其是在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度全面實(shí)施之前，其惠及范圍不小，盡管其運(yùn)行成本不高，但為了保障制度實(shí)施效果，國(guó)家財(cái)政還需要新增一定的投入。

此外，實(shí)行失能老人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度，各級(jí)政府都有相應(yīng)的責(zé)任，因而各級(jí)財(cái)政之間需要建立合理的分擔(dān)機(jī)制。鑒于這是一項(xiàng)基本公共服務(wù)制度，建議按照《基本公共服務(wù)領(lǐng)域中央與地方共同財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案》中的有關(guān)規(guī)定，落實(shí)中央和地方各級(jí)財(cái)政對(duì)于失能老人照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助制度的支付責(zé)任。