化瘀通絡(luò)灸對血管性癡呆患者認知功能及外周血BDNF、VEGF水平的影響*

姚婷婷，李 博，張媛媛，張校軍，楊 駿，張慶萍△

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031； 3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230038)

血管性癡呆(Vascular dementia,VD)是一種由多種腦血管疾病引起的疾病，其特征是在多個認知領(lǐng)域(例如記憶力、認知能力和日常生活能力)出現(xiàn)功能障礙[1]。國內(nèi)外的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，特別是60歲以上的人群，VD的發(fā)生率顯著增加,已成為影響老年人生活質(zhì)量的常見和頻繁發(fā)生的疾病，給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟壓力和精神負擔。研究表明，VD具有可逆性，故如能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療能夠有效延緩病情進展[2]，改善認知障礙，提高日常生活能力。目前西藥治療主要以膽堿酯酶抑制劑、血管擴張劑等通過不同的作用機制發(fā)揮一定程度的保護作用，但尚無特效治療藥物，而針灸作為中國傳統(tǒng)療法之一，具有獨特優(yōu)勢。

化瘀通絡(luò)灸法是全國著名針灸專家楊駿教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗結(jié)合本團隊針灸治療腦血管疾病的研究，提出以艾灸頭部腧穴為主的一種治療方法。前期已進行了多年的臨床和實驗研究，本課題則進一步探討化瘀通絡(luò)灸對VD患者的認知功能及外周血腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(Brain Derived Neurotrophic Factor，BDNF)和血管內(nèi)皮生長因子(Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF)水平的影響及其可能的作用機制，現(xiàn)將研究報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

嚴格按照入選和排除標準篩選30例VD患者，隨機分為化瘀通絡(luò)灸組15例和西藥組15例。 化瘀通絡(luò)灸組年齡55～78歲。 西藥組年齡55～80歲。 兩組VD患者的一般資料如表1所示?；鐾ńj(luò)灸組與西藥組性別、年齡及受教育程度比較(P>0.05)。

組別例數(shù)性別(例)平均年齡(歲)受教育程度(年)男 女化瘀通絡(luò)灸組159 668.21±8.089.78±3.58西藥組158 770.71±6.599.57±2.20

1.2 診斷標準

1.2.1 出現(xiàn)多種認知領(lǐng)域功能障礙 ①任務(wù)接收，啟動和執(zhí)行功能障礙；②記憶功能障礙，尤其近事記憶下降明顯。

1.2.2 影像學(xué)改變 CT標準：①皮質(zhì)、皮質(zhì)下及側(cè)腦室旁多發(fā)大小不等的廣泛低密度區(qū)；②無出血，皮質(zhì)或皮質(zhì)下非腔隙性梗塞和分水嶺梗塞(大血管性中風(fēng))。MRI標準:雙側(cè)基底節(jié)、腦白質(zhì)、皮質(zhì)及皮質(zhì)下多發(fā)長T1、長T2病灶，病灶周圍常伴有腦萎縮。CT及MRI均需排除正常顱內(nèi)壓性腦積水的所導(dǎo)致的腦改變和其他特殊原因的腦白質(zhì)病變。

1.2.3 兩者具有相關(guān)性 至少具備以下兩者中的1項：①中風(fēng)后3個月內(nèi)發(fā)生癡呆； ②認知突然下降或波動，呈階梯狀進行性認知障礙。

1.3 納入標準

①主要參照DSM-IV-TR公布的VD的診斷標準來采集納入病例,符合VD診斷標準；②簡易智能量表(MMSE )評分≤23 分；③本課題所納入病例均征得患者及家屬自愿參加，并詳細閱讀后簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①患有嚴重精神疾病,如嚴重抑郁癥、精神分裂癥等；②嚴重肝腎功能不全引起的認知和行為改變；③嚴重頭外傷史者、嗜酒吸毒或其他精神性藥物濫用者；④患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾??；⑤不能配合試驗者(如拒絕簽署知情同意書及不能堅持試驗全程等)。

1.5 治療方案

1.5.1 基礎(chǔ)治療方案 尼莫地平(天津中央醫(yī)藥有限公司，產(chǎn)品批號：國家醫(yī)藥標準H20043915)30 mg，每天3次，口服，連續(xù)12周。

1.5.2 化瘀通絡(luò)灸組 化瘀通絡(luò)灸法+基礎(chǔ)治療方案。選取百會、大椎、神庭三穴，參照《腧穴名稱與定位》的規(guī)定選取穴位。百會穴采用實按灸治療。將直徑2 cm、厚度5 mm的附子餅，按照定位標準放于百會穴處，將點燃的清艾條按壓于百會穴處的附子餅上，手微向下加力，至患者不能耐受立即提起艾條，頃刻再壓灸，如此反復(fù)操作，持續(xù)20 min。本實驗主要為艾灸治療，發(fā)生不良反應(yīng)概率較小，但在施灸前應(yīng)詳細詢問患 者有無空腹、過飽、極度疲勞及精神狀態(tài)情況，對于體弱患者，艾灸刺激量不宜過強，防止暈灸。施灸過程中要注意與患者溝通，明確是否有灼痛感，防止燙傷出現(xiàn)灸泡，并注意觀察灸火,防止燃燒的艾絨脫落燙傷患者和衣物。加壓艾灸結(jié)束后，采用懸灸法分別對大椎和神庭這兩個穴位施灸20 min，每周3次，4周為1個療程，共12周。見圖1。

1.5.3 西藥組 每晚口服鹽酸多奈哌齊(山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司，產(chǎn)品批號：YBH06682008)1片，共12周，并同時添加基本治療方案。

圖1 化瘀通絡(luò)灸懸灸大椎操作圖

1.6 觀察指標

治療前及3個療程后觀察以下指標。

1.6.1 量表積分 MMSE[3]從時間地點等7個方面評估患者的癡呆等級，文盲<17分癡呆；小學(xué)文化<20分癡呆；中學(xué)以上<24分癡呆。日常生活能力量表(ADL)[4]分為4個級別，>60分日常生活能力良好；60～40分日常生活能力稍依賴，中度功能障礙；40～20分依賴明顯，重度功能障礙；<20分為極嚴重功能缺陷。問題和記錄由同一個人完成，評分時患者需要保持清醒。

1.6.2 血清VEGF、BDNF水平 樣本分別在治療前及3個療程后采集，每次需抽取4 mL靜脈血，于室溫條件下靜置1 h，3 000 r/min離心10 min，分離上層血清，分別裝于EP管中零下20度保存待用。采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(Enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)測定血清BDNF和VEGF水平。血清BDNF、VEGF檢測方法如圖2。

1.7 療效判定標準

以MMSE得分為主要參考指標，療效指數(shù)ρ[ρ=(治療后積分-治療前積分)/治療前積分×100%]>20%為顯效；12%≤ρ≤20%為有效；ρ<12%為無效。

圖2 血清BDNF、VEGF檢測方法

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組VD患者臨床療效比較

化瘀通絡(luò)灸組總有效率(93.3%)明顯高于西藥組，P=0.035<0.05，說明化瘀通絡(luò)灸組臨床療效優(yōu)于西藥組。見表2。

表2 兩組VD患者臨床療效比較 (例)

注：與西藥組比較,*P<0.05。

2.2 兩組VD患者治療前后各量表積分比較

兩組VD患者MMSE、ADL量表治療前組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組間可進行比較。治療后化瘀通絡(luò)灸組MMSE、ADL量表積分較治療前顯著增高；與西藥組比較,患者認知能力以及日常生活能力均得到改善，MMSE、ADL量表積分更高(P<0.01)，表明化瘀通絡(luò)灸法在改善患者的臨床癥狀方面優(yōu)于口服鹽酸多奈哌齊。見表3。

表3 兩組治療前后MMSE、ADL量表積分比較

注：與治療前比較,aP<0.05;與西藥組比較,bP<0.01。

2.3 兩組VD患者血清BDNF、VEGF水平比較

治療前組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組間具有可比性。治療后兩組血清BDNF、VEGF水平均升高(P<0.05)；化瘀通絡(luò)灸組血清BDNF、VEGF水平顯著高于西藥組，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組VD患者治療前后血清BDNF、VEGF水平比較

注：與治療前比較,①P<0.05;與西藥組比較,②P<0.01。

3 討論

VD在中醫(yī)歸屬“呆病”“神呆”等范疇,關(guān)于癡呆的病因及發(fā)病機制散見于歷代醫(yī)書之中。《靈樞》中載：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”?！秱摗分赋觯骸熬糜叙鲅?，令人喜忘。”《丹溪心法》云：“健忘精神知少者，有痰也。”《景岳全書》中也論述到：“癡呆證，……或以郁結(jié)，或以思慮……漸至癡呆。”《醫(yī)林改錯》中記載：“高年無記性者，腦髓漸空?！笨v觀歷代醫(yī)家對癡呆的認識可知，本病病位在腦，病因為虛為瘀；年老腎虧，髓?？仗?，痰瘀互阻，腦脈不通，為本虛標實之證。故治療本病當立足于“化瘀通絡(luò)，填精益髓?！?/p>

《名醫(yī)別錄》言：“艾味苦，微溫……主灸百病”。艾灸法使用艾灸或藥物作為艾灸材料，然后將其指向穴位或患病部位進行熏灸。 經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)達到了加熱經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、祛邪扶正的作用。艾灸起源于原始社會，盛行于春秋末年，魏晉時期曹翕創(chuàng)立灸法專著，至唐代孫思邈《千金方》中不僅專立灸法門，并打破前人針而不灸、灸而不針的思想，倡導(dǎo)針、灸聯(lián)合使用。本研究主要采用灸法治療，選取百會、大椎及神庭，三穴皆屬于督脈。督脈起于下極之俞，上行脊里，絡(luò)屬于腦，而腎又主骨生髓，腦為髓之海，由上可知督脈上通于腦，下連于腎，與髓海密切相關(guān)，故取上穴可益腎充髓養(yǎng)腦。百會穴居巔頂，為督脈要穴，又聯(lián)系腦髓，為各經(jīng)脈氣匯聚之所，故在百會穴施以實按灸，熱力可直觸腦部，促進血液循環(huán)，增加血流量，從而可改善受損腦組織血供。現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)艾灸百會穴可提高血管彈性，促進腦部血液循環(huán)[5]。正如《靈樞·營衛(wèi)生會》言:“血者, 神氣也”, 血足則神氣充，腦髓養(yǎng)。大椎穴為督脈與手足三陽經(jīng)之交會穴，諸陽經(jīng)之陽氣皆匯聚于此，又與督脈之陽氣共同上達于百會，故艾灸大椎可調(diào)動全身陽氣，通調(diào)頭部氣血，促進腦部氣血運行。神庭穴為神之門戶，督脈上行之氣皆匯聚于此，又位于前額發(fā)際，內(nèi)連于腦，故主治神志類疾病。大量研究證明認知功能障礙與額葉密切相關(guān)?，F(xiàn)代解剖發(fā)現(xiàn)神庭穴深部為大腦額葉，額葉主控情感及記憶、智力等方面，故神庭是治療腦血管疾病之要穴，艾灸神庭可達益神健智之效。神庭、大椎、百會三穴共用可充陽氣、補腎氣、益腦髓，達到補腎充髓養(yǎng)腦之功。

VD是一種認知功能顯著受損的慢性進行性疾病。發(fā)病原因機制復(fù)雜，大多數(shù)專家認為主要與腦組織長期慢性缺血缺氧或者急性缺血缺氧導(dǎo)致大量神經(jīng)細胞損傷、凋亡、神經(jīng)功能受限有關(guān)。因此，促進腦部血管和神經(jīng)的修復(fù)、改善缺血性腦組織的血液供應(yīng)、挽救受損的神經(jīng)元和血管內(nèi)皮細胞在治療VD中起著關(guān)鍵作用[6]。VEGF是高度特異性的血管內(nèi)皮生長因子，在缺血和缺氧環(huán)境中大量表達。其與血管內(nèi)皮生長因子受體結(jié)合，使該受體磷酸化并誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞增殖。 抑制血漿酶原激活物(PA)和血漿酶原激活物抑制劑1(PAI-1)的mRNA表達，促進細胞外蛋白水解，進一步促進新血管形成，并促進側(cè)支循環(huán)的建立[7]，從而改善缺血區(qū)腦組織血供。研究發(fā)現(xiàn)，VEGF大量表達利于保護缺血缺氧的神經(jīng)元，改善神經(jīng)細胞的生存環(huán)境[8]。BDNF是一種腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子，對神經(jīng)細胞具有保護作用。首先是由德國化學(xué)家Bard等人從豬腦中提取的，并分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)中，集中表達在海馬及皮質(zhì)區(qū)。研究表明，BDNF可以穿透血腦屏障并將其從大腦釋放到血液中。研究表明[9]，BDNF可以穿透血腦屏障并從大腦釋放到血液中。 因此，外周血BDNF水平的檢測可以在一定程度上反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的BDNF水平。在缺血缺氧環(huán)境中，BDNF通過調(diào)節(jié)含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶-3(cysteinyl aspartate specific proteinase Caspase-3)活性及激活神經(jīng)祖細胞活性，有效促進受損的神經(jīng)功能恢復(fù)[10]。大量研究發(fā)現(xiàn)，當大腦發(fā)生缺血缺氧時，BDNF會代償性的增加表達來保護受損的神經(jīng)元[11-12]。張媛媛等[13]發(fā)現(xiàn)，化瘀通絡(luò)灸通過激活酪氨酸激酶B(Trkb)蛋白的表達來增加VD大鼠腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達，從而提高學(xué)習(xí)記憶能力。

本研究結(jié)果顯示，治療3個療程后化瘀通絡(luò)灸組和西藥組MMSE、ADL量表積分均較治療前升高，同時化瘀通絡(luò)灸組量表積分較多奈哌齊組更高，增幅更顯著，治療總有效率高于多奈哌齊組，說明化瘀通絡(luò)灸法與口服鹽酸多奈哌齊對于改善VD的臨床癥狀方面都具有較好的療效，且化瘀通絡(luò)灸法具有更多優(yōu)勢；化瘀通絡(luò)灸組外周血VEGF、BDNF水平較治療前升高，與多奈哌齊組比較也顯著更高，說明化瘀通絡(luò)灸法可能通過外源性的增加VEGF、BDNF的表達，保護受損的血管及神經(jīng)元，促進形成新的神經(jīng)元，從而VD患者改善認知功能及日常生活能力，為臨床中VD的診斷治療提供參考依據(jù)。同時發(fā)現(xiàn)多奈哌齊在治療癡呆過程中不良反應(yīng)發(fā)生率一般在6%～8%[14-16]，且多奈哌齊藥物價格較高，患者長期服用給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，導(dǎo)致患者配合程度差，而本研究中的化瘀通絡(luò)灸法副作用較少，結(jié)合前期20年臨床及實驗研究尚未發(fā)生不良反應(yīng)。另外在研究中觀察到化瘀通絡(luò)灸不僅可以提高VD患者的認知及日常生活能力，還可以提高患者睡眠質(zhì)量、延長睡眠時間，因此，更值得在臨床中推廣應(yīng)用。