綜合康復(fù)療法治療運(yùn)動(dòng)性膝關(guān)節(jié)損傷臨床觀察*

侯建鵬，高俊虎，劉建偉，王博侖，孟佳珩，劉 巍，張燕麗

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

膝關(guān)節(jié)是全身最大的屈戍關(guān)節(jié)，不是1個(gè)十分穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)在保持膝關(guān)節(jié)的正常功能和穩(wěn)定性起很大的作用。其主要的生理功能為傳遞載荷、負(fù)重、參加運(yùn)動(dòng)，同時(shí)為小腿的活動(dòng)提供力偶，但因其位于下肢的中部，位于身體兩個(gè)最大的杠桿臂之間，承受較大的力，易引起扭傷和骨折。尤其在體育活動(dòng)中，運(yùn)動(dòng)性膝關(guān)節(jié)損傷極為常見(jiàn)，其中主要為韌帶和半月板的損傷[1-3]。運(yùn)動(dòng)性膝關(guān)節(jié)損傷后會(huì)出現(xiàn)疼痛，膝關(guān)節(jié)隨即腫脹，急性期疼痛定位大多不準(zhǔn)確，后期出現(xiàn)特定部位疼痛。損傷后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)交鎖并出現(xiàn)“打軟腿”現(xiàn)象，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)彈響，可伴患側(cè)疼痛[4-5]。同時(shí)也可見(jiàn)股四頭肌萎縮，關(guān)節(jié)間隙可觸及固定局限的壓痛點(diǎn)。按摩、針刺、中藥貼敷等康復(fù)療法在運(yùn)動(dòng)性膝關(guān)節(jié)損傷患者的治療中發(fā)揮著重要的作用，在臨床上應(yīng)用非常廣泛，并且取得了非常好的臨床療效。

玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是由N-乙酰葡萄糖醛酸反復(fù)交替而形成的一種高分子多糖體，為軟骨基質(zhì)的成分之一，廣泛應(yīng)用于骨科、眼科等的潤(rùn)滑劑，能很好的調(diào)節(jié)電解質(zhì)、保護(hù)黏膜[6-7]。筆者采用綜合康復(fù)療法(包括針刺、按摩及中藥貼敷療法)結(jié)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療運(yùn)動(dòng)性膝關(guān)節(jié)損傷，取得了很好的臨床療效，并觀察了對(duì)炎癥因子——C反應(yīng)蛋白水平的變化情況，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例運(yùn)動(dòng)性膝關(guān)節(jié)損傷患者均來(lái)源于2017年3月—2018年2月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診，采用隨機(jī)數(shù)表法將100例運(yùn)動(dòng)性膝關(guān)節(jié)損傷患者隨機(jī)分為綜合康復(fù)組50例與對(duì)照組50例。對(duì)照組50例，男31例，女19例；年齡(32.24±10.34)歲；病程(6.12±1.34)h；左膝12例，右膝38例?？祻?fù)組50例，男33例，女，17例；年齡(31.83±10.21)歲；病程(6.54±1.86)h；左膝14例，右膝36例。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①有明確的外傷史，在運(yùn)動(dòng)中損傷膝關(guān)節(jié);②傷后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、活動(dòng)時(shí)可有響聲、常有關(guān)節(jié)交鎖史;③浮髕(+)、關(guān)節(jié)間隙壓痛、麥?zhǔn)险?+)、搖擺實(shí)驗(yàn)(+);④MRI評(píng)定半月板無(wú)撕裂，并且未合并其他損傷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡25～50歲，男女不限;②發(fā)病12 h之內(nèi)就診;③無(wú)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)外傷骨折史;④患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等；②膝關(guān)節(jié)內(nèi)畸形>10°，外翻畸形>15°，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度<80°；③合并下肢骨折、膝關(guān)節(jié)十字交叉韌帶、側(cè)副韌帶斷裂等嚴(yán)重影響行走功能者；④膝關(guān)節(jié)局部皮膚潰破；⑤既往有美洛昔康、藥膏及膠布過(guò)敏史；⑥近3個(gè)月內(nèi)使用非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素等；⑦妊娠及哺乳期婦女。

1.5 治療方法

在運(yùn)動(dòng)性膝關(guān)節(jié)損傷急性期應(yīng)用冰塊袋進(jìn)行冷敷處理，使血管收縮，減輕局部充血，降低組織溫度，起到止血、消腫、鎮(zhèn)痛的作用。

1.5.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉進(jìn)行治療，玻璃酸鈉為山東博士倫瑞達(dá)制藥公司產(chǎn)品，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960136，規(guī)格2.0 mL/支，每支含玻璃酸鈉20 mg。75%酒精常規(guī)消毒，在患者髕骨下兩側(cè)或內(nèi)側(cè)間隙進(jìn)行穿刺，注射器回抽無(wú)血后關(guān)節(jié)腔內(nèi)緩慢注射2.0 mL玻璃酸鈉，注射后讓患者適當(dāng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)以促進(jìn)玻璃酸鈉分布均勻。每周進(jìn)行1次注射，共治療8周。

1.5.2 綜合康復(fù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用綜合康復(fù)療法，主要包括針刺、按摩及中藥貼敷。

針刺治療：穴位選取患側(cè)肢體內(nèi)外側(cè)膝眼、委中、委陽(yáng)、梁丘、阿是穴、鶴頂、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、合陽(yáng)。采用一次性無(wú)菌針灸針(泰興市天和醫(yī)療器械有限公司，0.30 mm×40 mm)，患者取坐位或者臥位，針刺部位先用75%酒精消毒，采取平補(bǔ)平泄手法，快速針刺25～30 mm，得氣后接電針儀(G6805-2A型，上海)，選取疏密波，電流強(qiáng)度以局部肌肉顫動(dòng)為度。共留針30 min，每天1次。

中藥貼敷：選用消炎鎮(zhèn)痛膏貼敷(云南白藥股份有限集團(tuán)公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z53020756)，每日1貼。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[8]。痊愈：臨床癥狀及體征消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，功能完全恢復(fù)；顯效：關(guān)節(jié)腫痛消失，壓痛有所緩解，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，功能基本恢復(fù)；有效：仍有腫痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能部分性恢復(fù)，功能部分性恢復(fù)；無(wú)效：腫痛癥狀無(wú)明顯改善，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能仍然受限，功能沒(méi)有恢復(fù)。

1.6.2 疼痛評(píng)分(VAS 評(píng)分) 采用VAS評(píng)分方法[9]，使用長(zhǎng)10 cm的卡尺，“0”分代表沒(méi)有疼痛感，“10”分代表最難以忍受的、最為劇烈的疼痛，患者根據(jù)自己感受的疼痛程度在卡尺上標(biāo)出位置，此位置的刻度即為患者得分。

1.6.3 Lysholm評(píng)分 膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表[10](Lysholm評(píng)分表)主要包括跛行、支撐、疼痛、腫脹、交鎖、爬樓梯、不穩(wěn)定、下蹲共8個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分，總分100分，分?jǐn)?shù)低代表膝關(guān)節(jié)功能已經(jīng)受到明顯影響。

1.6.4 C反應(yīng)蛋白 抽取關(guān)節(jié)液4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白，檢測(cè)儀器采用美國(guó)Bio-Bad全自動(dòng)酶標(biāo)儀，試劑盒購(gòu)自羅氏檢測(cè)公司，檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分析比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示，分析比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后綜合康復(fù)組總有效率98%,對(duì)照組總有效率88%,綜合康復(fù)組和對(duì)照組患者臨床總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 綜合康復(fù)組和對(duì)照組患者治療前后臨床療效比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分(VAS 評(píng)分)比較

綜合康復(fù)組和對(duì)照組患者治療前疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后綜合康復(fù)組和對(duì)照組患者的疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)均降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明單純關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉和綜合康復(fù)療法結(jié)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉兩種治療方法均可以降低患者的疼痛評(píng)分(VAS 評(píng)分)；治療后綜合康復(fù)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明綜合康復(fù)療法能更有效地降低患者疼痛程度。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05；與治療前比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者治療前后Lysholm評(píng)分比較

綜合康復(fù)組和對(duì)照組患者治療前針對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的Lysholm評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后綜合康復(fù)組和對(duì)照組患者的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分均升高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明單純關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉和綜合康復(fù)療法結(jié)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉兩種治療方法均可以改善患者膝關(guān)節(jié)的功能；治療后綜合康復(fù)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明綜合康復(fù)療法改善膝關(guān)節(jié)功能的作用更加顯著。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后Lysholm評(píng)分比較

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05；與治療前比較，*P<0.05。

2.4 兩組患者治療前后C反應(yīng)蛋白比較

綜合康復(fù)組和對(duì)照組患者治療前C反應(yīng)蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后綜合康復(fù)組和對(duì)照組患者的C反應(yīng)蛋白水平均降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明單純關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉和綜合康復(fù)療法結(jié)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉兩種治療方法均可以改善患者膝關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)；治療后綜合康復(fù)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明綜合康復(fù)療法降低膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)的能力更加顯著。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后C反應(yīng)蛋白水平比較

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05；與治療前比較，*P<0.05。

3 討論

膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)性損傷是在體育運(yùn)動(dòng)當(dāng)中所發(fā)生的各類膝關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)或功能受損的總稱，臨床主要表現(xiàn)為腫脹、疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，不能完成運(yùn)動(dòng)行為等。膝關(guān)節(jié)損傷可以在不同運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中發(fā)生，在運(yùn)動(dòng)性膝關(guān)節(jié)損傷急性期會(huì)出現(xiàn)紅腫熱痛等癥狀，應(yīng)馬上用冰塊袋進(jìn)行冷敷處理，使血管收縮，減輕局部充血，降低組織溫度，起到止血、消腫、鎮(zhèn)痛的作用。針刺、按摩、中藥貼敷等康復(fù)療法在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)性損傷中應(yīng)用非常廣泛，且取得了良好的臨床療效[11-13]。

玻璃酸鈉主要存在于膝關(guān)節(jié)滑膜中，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充外源性的玻璃酸鈉可以提高滑膜中玻璃酸鈉的含量，防止軟骨基質(zhì)因?yàn)閾p傷進(jìn)一步的被破壞消失，重新形成自然的生理屏障，改善膝關(guān)節(jié)損傷病理狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)滑膜的生物學(xué)功能，可以減輕或消除關(guān)節(jié)摩擦及疼痛，從而減輕患者的疼痛感，同時(shí)還可以改善膝關(guān)節(jié)的功能[14-15]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝部分布的主要是足經(jīng)筋，十二經(jīng)筋中足三陽(yáng)、足三陰經(jīng)筋從腳趾向上延伸，途經(jīng)踝關(guān)節(jié)、小腿、膝關(guān)節(jié)、大腿、髖關(guān)節(jié)和腹腔，其路線包繞膝部關(guān)節(jié)，分別循行于膝關(guān)節(jié)的前、后、外及內(nèi)側(cè)，同時(shí)在膝關(guān)節(jié)周圍具有相應(yīng)的結(jié)聚點(diǎn)。通過(guò)手法按摩可以對(duì)運(yùn)動(dòng)性膝關(guān)節(jié)損傷患者膝關(guān)節(jié)周圍的筋膜、肌腱等軟組織進(jìn)行梳理，有效緩解受損膝關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉的不適感和疼痛感，提高患者體內(nèi)肌肉和韌帶組織的可塑性和關(guān)節(jié)的活動(dòng)幅度，緩解相關(guān)黏連的組織纖維及關(guān)節(jié)的僵硬度，可明顯增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[16-17]。

此外本研究選擇針刺患側(cè)肢體內(nèi)外側(cè)膝眼、委中、委陽(yáng)、梁丘、阿是穴、鶴頂、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、合陽(yáng)等穴位。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝眼穴歸屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)，具有通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)散寒、理氣消腫止痛的功效；委中和委陽(yáng)穴是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上的重要穴道之一，主治膝蓋疼痛、腿足攣痛；梁丘為足陽(yáng)明胃經(jīng)郄穴，主治膝腫痛；鶴頂經(jīng)外奇穴名，主治膝關(guān)節(jié)酸痛、膝關(guān)節(jié)炎等；陽(yáng)陵泉是足少陽(yáng)之脈所入為合的上合穴，為八會(huì)穴之筋會(huì)；陰陵泉穴，屬足太陰脾經(jīng)，主治膝痛；合陽(yáng)穴，是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的常用腧穴之一，具有舒筋通絡(luò)、調(diào)經(jīng)止帶、強(qiáng)健腰膝的功效；諸穴配合，可以加速膝關(guān)節(jié)局部組織細(xì)胞代謝、擴(kuò)張血管、改善循環(huán)、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)供血量增加、加速關(guān)節(jié)面的修復(fù)。而且本研究采用電針進(jìn)行治療，在針刺的基礎(chǔ)上給予電流的刺激，電針可以使用不同的補(bǔ)瀉手法及不同參數(shù)的電流，給予相關(guān)穴位，且低頻脈沖電流通過(guò)針灸針刺激腧穴，具有調(diào)整人體功能、加強(qiáng)止痛、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)氣血循環(huán)、調(diào)整肌張力等作用。

研究認(rèn)為，損傷性關(guān)節(jié)炎是一種炎性反應(yīng)關(guān)節(jié)炎，在運(yùn)動(dòng)性膝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生的同時(shí)一般都會(huì)伴有關(guān)節(jié)的紅腫熱痛，從細(xì)胞因子角度來(lái)說(shuō)，此時(shí)關(guān)節(jié)腔中的炎性因子水平均大幅度增高[18-19]。本研究選取其關(guān)節(jié)液中的炎性因子——C反應(yīng)蛋白作為研究對(duì)象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過(guò)相應(yīng)的治療，C反映蛋白的濃度顯著降低，且綜合康復(fù)組要優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，本研究采用綜合康復(fù)療法結(jié)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉能夠有效緩解運(yùn)動(dòng)性膝關(guān)節(jié)的疼痛程度，更好的促進(jìn)運(yùn)動(dòng)性膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，其機(jī)制可能與降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)C反應(yīng)蛋白的含量相關(guān)。