眼針治療眼肌麻痹的有效性和安全性臨床觀察*

楊冠男，李承家△，鮑春齡

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院,北京 100144;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

眼肌麻痹是臨床上神經(jīng)內(nèi)科、眼科的常見疾病，多表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視物重影、瞳孔散大，并伴隨頭暈、惡心及代償頭位等臨床表現(xiàn)[1-2]，其病因較為復(fù)雜，常見的病因有血管性、自身免疫性、占位性及代謝性等原因[3-4]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療尚無特效療法，主要以改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及能量合劑等方法進(jìn)行治療[5]，假如應(yīng)用藥物醫(yī)治未得到改善，并且達(dá)到手術(shù)相關(guān)指征病人，通常會(huì)在病發(fā)半年以后實(shí)施手術(shù)醫(yī)治。本研究借助于應(yīng)用眼針刺激醫(yī)治本病，收到了很好的成效，而且該法相對(duì)安全，現(xiàn)做以下報(bào)道說明。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究總計(jì)入選病例76例，為2015—2018年來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)科及針灸科的住院及門診患者，均經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科、眼科?？漆t(yī)生確診為眼肌麻痹，其中糖尿病眼肌麻痹患者28例，腦卒中后眼肌麻痹患者40例，外傷患者8例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，按照1∶1的比例將由隨機(jī)數(shù)確定產(chǎn)生的治療方案放入不透光信封中，根據(jù)拆開信封后的隨機(jī)治療方案確定組別，分為眼針組與對(duì)照組。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6](1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定)當(dāng)中有關(guān)眼肌麻痹病癥的診療準(zhǔn)則：①眼位出現(xiàn)偏斜情況，病人眼睛會(huì)偏向與麻痹肌肉相背的方位；②眼球活動(dòng)受限，出現(xiàn)阻礙，患者因?yàn)槁楸约〉挠绊懚蛊浠顒?dòng)遭到限制；③對(duì)于第一、二類斜視角度，發(fā)現(xiàn)后者要超出前者；④眼性斜頸，頭部會(huì)偏向麻痹肌相關(guān)作用方位；⑤出現(xiàn)復(fù)視現(xiàn)象，兩眼出現(xiàn)重視，一變成二，借助于利復(fù)像檢測(cè)，明確為麻痹??；⑥嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)頭暈以及目?，F(xiàn)象，抑或伴有嘔吐及惡心等病癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①達(dá)到以上診療準(zhǔn)則；②病發(fā)半年以內(nèi)的患者；③年齡范圍20～65歲,男女皆可；④由于下列因素而發(fā)病患者，諸如糖尿病、外傷、腦卒中以及其余不確定因素。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①眼肌天生麻痹抑或因?yàn)轱B腔內(nèi)部抑或眼眶內(nèi)部因占位而導(dǎo)致的病癥、嚴(yán)重肌無力者、甲狀腺功能異常、鼻咽出現(xiàn)癌變等各類因素所導(dǎo)致的眼肌麻痹患者；②處于妊娠時(shí)期抑或哺乳階段的女性；③伴有心臟、肝臟、腎臟以及造血體系等主要器官產(chǎn)生惡性衰竭病證；④患有精神病者;⑤年齡范圍<20歲抑或>65歲的患者；⑥伴有凝血功能抑或出血性病變的患者；⑦經(jīng)過診斷，發(fā)現(xiàn)不確定性病變以及病癥材料不完備者；⑧發(fā)病歷程>6個(gè)月的患者；⑨身體過敏抑或使用維生素出現(xiàn)過敏癥狀患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

入選之后患者未依據(jù)試驗(yàn)方案所標(biāo)明的方法進(jìn)行醫(yī)治，對(duì)醫(yī)治效果判斷產(chǎn)生影響者。

1.6 中止標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)行試驗(yàn)時(shí)，因?yàn)椴豢煽咕苄栽?，抑或患者出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)面反應(yīng)者；試驗(yàn)流程抑或設(shè)計(jì)規(guī)劃出現(xiàn)嚴(yán)重問題等狀況。

2 治療方法

對(duì)兩組患者，在試驗(yàn)開始之前，按照不同致病原因?qū)嵤┽t(yī)治，所應(yīng)用的醫(yī)治辦法包括對(duì)于血壓、血脂以及血糖的把控，調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)神經(jīng)，降低血小板凝聚性，改良循環(huán)，提升感染抵抗力以及降低顱內(nèi)壓力等一系列內(nèi)科診治辦法。

2.1 眼針組

2.1.1 選穴 按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》[7](GB/T12346-2006)結(jié)合《眼針療法》[8]相結(jié)合進(jìn)行定位。

滑車神經(jīng)麻痹：選取睛明、承泣、肝膽區(qū)、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)太陽、雙側(cè)天柱；動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：選取睛明，肝區(qū)透魚腰、膽區(qū)透承泣、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)太陽、雙側(cè)天柱；外展神經(jīng)麻痹：選取肝區(qū)透魚腰、膽區(qū)透承泣、雙側(cè)太陽、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)天柱。

2.1.2 針具選擇 選用直徑0.25 mm、長(zhǎng)度在范圍內(nèi)針灸針，通常應(yīng)用一次性的，所選用的針灸針必須全身潔凈，未出現(xiàn)腐蝕，尖端鋒利且具有較大強(qiáng)度，韌性優(yōu)良并且沒有倒刺。

2.1.3 操作方法 針對(duì)于眼部相關(guān)穴位進(jìn)行施針時(shí)，施針人員需要使用左邊手大拇指位置對(duì)眼球?qū)嵤┨搲?，其指甲外沿覆蓋在眼眶外沿，同時(shí)進(jìn)行持針時(shí)，需要使用右邊手大拇指位置與食指位置，下針位置到眼眶外沿距離為，將針進(jìn)行推進(jìn)時(shí)，需要輕柔而且迅速有力。進(jìn)針之后，可能在針柄位置進(jìn)行輕刮，標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)病眼球出現(xiàn)略微脹痛并伴發(fā)流淚最好，留針30 min。出針后持續(xù)向眼眶方向按壓穴位3～5 min，若出現(xiàn)局部血腫，再進(jìn)行眼周冰敷20 min，24 h后采用熱敷。風(fēng)池、天柱直刺2.5～4 cm，天柱穴局部酸脹感為度，風(fēng)池穴得氣后采用快速小幅度捻轉(zhuǎn)200 r/min，力求針感向眼球方向傳導(dǎo)。

2.1.4 療程 每日治療1次，1周5次，針刺40次為1個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

對(duì)照組采用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，使用規(guī)格為0.5 mg的甲鈷胺注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字J20070063)進(jìn)行注射，同時(shí)還需要注射規(guī)格為100 mg的維B1注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H41021262)，使用方法：在臀大肌部位進(jìn)行肌肉注射，頻次為兩天1次。10次為一療程，共治療2個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 復(fù)視像測(cè)定 利用紅鏡片辦法進(jìn)行復(fù)視像剖析[9]：通常將紅鏡片旋轉(zhuǎn)在右側(cè)眼之前，在前方1 m處放置一燭光，讓其進(jìn)行注視，問詢患者有無出現(xiàn)復(fù)視，進(jìn)縱向還是橫向類型； 基于9個(gè)注視方向，判斷哪個(gè)方位分離度最為嚴(yán)重；四周物體圖像屬于哪一只眼睛。依據(jù)分離最為嚴(yán)重的周圍物體圖像位于何注視方位，歸為何眼，就能夠得知何眼出現(xiàn)肌麻痹癥狀。然后，再對(duì)分離最為嚴(yán)重的方位所看見的虛化圖像和真實(shí)圖像兩間的距離進(jìn)行測(cè)定。

3.1.2 斜視度測(cè)定 利用遮蓋配合三棱鏡辦法，借助于三棱鏡來抵消眼球移動(dòng)法來對(duì)斜視度進(jìn)行測(cè)定[10]。

3.1.3 臨床主癥積分 記分標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重者記為6分，中等程度記為4分，程度較小者記作2分，沒有任何病癥者記作0分。①出現(xiàn)復(fù)視狀況：依據(jù)復(fù)視圖像檢測(cè)。根據(jù)虛實(shí)兩種圖像間的距離大小來判斷其復(fù)視嚴(yán)重度：嚴(yán)重者超過30 cm者，中度病癥范圍在15～29 cm之間，輕度病癥低于14 cm。②出現(xiàn)眼斜狀況：嚴(yán)重者超過30°，中等程度者范圍在15°～29°，程度較輕者低于14°。③出現(xiàn)頭暈狀況：嚴(yán)重者：必須閉上眼睛才能走路;中等程度者：經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)頭暈現(xiàn)象;程度較輕者：會(huì)出現(xiàn)頭暈卻不用遮住眼睛。④出現(xiàn)惡心狀況：嚴(yán)重者：必須閉上眼睛;中等程度者：會(huì)伴有惡心病癥卻不用遮住眼睛;程度較輕者：間或出現(xiàn)惡心癥狀。⑤眼性斜頸：程度嚴(yán)重者：嚴(yán)重向麻痹肌方向出現(xiàn)偏移;中等程度者：其偏移度為中等程度;程度較輕者：偏移度較小。

3.1.4 醫(yī)治效果判斷準(zhǔn)則 依據(jù)診療效果判斷準(zhǔn)則，利用尼莫地平辦法進(jìn)行求算的運(yùn)算公式[4]：①康復(fù)：眼睛位置恢復(fù)正常，眼球運(yùn)轉(zhuǎn)正常，不再出現(xiàn)復(fù)視；②顯效：經(jīng)過診療之后相比于診療之前，其病癥得分降低>60%者；③見效：經(jīng)過診療之后相比于診療之前，其病癥得分降低29%～60%者；④無效：經(jīng)過診療之后相比于診療之前，其病癥得分降低<29%者。

3.2 安全性評(píng)價(jià)及不良事件判定

1級(jí)：安全，無任何不良反應(yīng)；2級(jí)：比較安全，如有不良反應(yīng)，不需做任何處理，可繼續(xù)治療；3級(jí)：有安全性問題，有中等程度不良反應(yīng)，做處理后可繼續(xù)治療；4級(jí)：因不良反應(yīng)中止試驗(yàn)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

4 結(jié)果

4.1 兩組患者治療前后復(fù)視像、斜視度比較

表2可見，兩組治療前組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；眼針組、對(duì)照組治療前后復(fù)視像距離、斜視度組內(nèi)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明兩組的復(fù)視像距離、斜視度均得到改善，眼針組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組患者治療前后復(fù)視、斜視度比較

注：與治療前比較，△P>0.05,*P<0.01;與眼針組比較,※P<0.01。

4.2 兩組患者治療前后臨床主癥積分比較

表3可見，兩組治療前頭暈、惡心、代償頭位等癥狀評(píng)分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療前后組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療后組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說明兩組治療后頭暈、惡心、代償頭位均得到改善，眼針組療效優(yōu)于對(duì)照組。

4.3 兩組患者治療前后療效比較

組別例數(shù)頭暈(分)惡心(分)代償頭位(分)治療前治療后治療前治療后治療前治療后眼針組384.37±1.381.32±0.96*4.47±1.640.47±0.86*3.47±1.720.68±1.16*對(duì)照組384.21±1.213.11±1.59*※4.16±1.422.84±1.78*※3.42±1.791.84±1.50*※

注：與治療前比較，*P<0.01;與眼針組比較，※P<0.01。

表4 兩組患者治療前后療效比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表4可見，兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，眼針組優(yōu)于對(duì)照組。

4.4 眼針治療安全性評(píng)價(jià)

眼針治療過程中，4例患者共計(jì)6例出現(xiàn)眼周出血反應(yīng)，未做特別處理，患者自行恢復(fù)，根據(jù)安全性評(píng)價(jià)及不良事件判定，屬于2級(jí)不良事件，眼針療法體現(xiàn)出較好的安全性。

5 驗(yàn)案舉隅

孫某，女，42歲，2018年4月5日因“視物重影，伴左側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)障礙”1月余來我科就診，他院診斷為海綿竇血管瘤術(shù)后、外展神經(jīng)麻痹，曾采用復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液、胞二磷膽堿、能量合劑、理療等方法治療，效果不佳，特來針灸科就診。查體：左側(cè)眼球外展運(yùn)動(dòng)不能，伴復(fù)視，情緒急躁，睡眠差，舌淡嫩苔白，脈弦細(xì)。輔助檢查：復(fù)視像距離30 cm，斜視度30°。采用單純針刺治療，取穴：選取雙側(cè)睛明、承泣、眼針肝區(qū)透魚腰、膽區(qū)透承泣、雙側(cè)風(fēng)池、太陽、天柱，針刺后留針30 min，每日治療1次，治療20次后，患者眼球運(yùn)動(dòng)隨意運(yùn)動(dòng)較前明顯改善, 視物重影癥狀較前減輕，復(fù)視像距離檢查為15 cm，斜視度20°；針刺40次后，眼球運(yùn)動(dòng)正常，復(fù)視消失，食欲、睡眠、精神狀態(tài)均明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)視像距離為0 cm，斜視度0°，為臨床顯效。

6 討論

本病屬于中醫(yī)學(xué)“視歧”“風(fēng)牽偏視”“目偏視”的范疇，類似于當(dāng)今所提及的由于眼球麻痹所形成的復(fù)視病癥。遭受風(fēng)邪以及痰熱等侵入機(jī)體，進(jìn)而打破其協(xié)調(diào)機(jī)制，最后導(dǎo)致精氣疏散，眼肌失去限制力進(jìn)而形成眼睛肌肉麻痹病癥。假如身體正氣受損而變?nèi)?，?dǎo)致外部邪氣侵入，轉(zhuǎn)移到面部位置，誘發(fā)眼疾，致使其運(yùn)動(dòng)受到限制，看物體一變?yōu)槎?/p>

該癥發(fā)病機(jī)理較為繁雜，依據(jù)全球有關(guān)報(bào)告顯示，致病因素當(dāng)中所占比較高的為由下列病癥等所導(dǎo)致，例如糖尿病與高血壓、炎性病癥誘發(fā)、遭受外傷以及診治不確定因素[11-15]。導(dǎo)致該癥的因素或許是由于眼肌自身，抑或其支配神經(jīng)體系病變等，時(shí)常會(huì)出現(xiàn)頭部眩暈、嘔吐與惡心以及眼性斜頸等相關(guān)癥狀。

眼針療法是彭靜山教授于上世紀(jì)80年代所開創(chuàng)的微針療法，具有選穴少、取穴精及針對(duì)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，本研究所選取的肝區(qū)、膽區(qū)，配合睛明、承泣、魚腰、太陽等眼周穴位，多位于眼周和眶內(nèi)，且與調(diào)節(jié)眼球運(yùn)動(dòng)的多條眼肌相吻合，通過對(duì)眼周穴位，尤其是對(duì)眶內(nèi)穴位的針刺采用透刺法，可以增強(qiáng)針感，增加相應(yīng)麻痹眼肌的肌力和興奮性，使麻痹的眼肌恢復(fù)平衡，從而緩解復(fù)視癥狀，充分體現(xiàn)了穴位的近治作用；其二，與眼球密切相關(guān)的動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)核團(tuán)均位于腦干部，眼肌麻痹的產(chǎn)生與后循環(huán)缺血狀態(tài)密切相關(guān)，本研究選取的風(fēng)池、天柱兩穴位于項(xiàng)部，可有效改善后循環(huán)血供，通過后循環(huán)血流的改善，從而緩解復(fù)視、頭暈、代償頭位等相關(guān)癥狀[16-20]。目系亦稱眼系，《靈樞·寒熱病》曰：“足太陽有通項(xiàng)入于腦者，正屬目本，名曰眼系?！?/p>

需要注意的是，由于本研究多在眼周及框內(nèi)進(jìn)行操作，因此在針刺操作的全過程要始終樹立保護(hù)穴位的思想，針具的選擇、刺激量的掌控、押手的作用、出針后穴位的保護(hù)同樣重要。首先當(dāng)選擇直徑較小的針具，減少針具對(duì)眼周血管的損傷；其次，針刺時(shí)手法應(yīng)當(dāng)輕柔為要，同時(shí)更要注意押手的作用，正如《難經(jīng)·七十八難》云：“知為針者信其左，不知為針者信其右?！边M(jìn)針時(shí)應(yīng)當(dāng)充分按壓并撥開眼球，采用指切進(jìn)針的方式，避免傷及眼球等不良事件的產(chǎn)生；出針之后，應(yīng)當(dāng)持續(xù)向眼眶方向進(jìn)行按壓3～5 min，局部出現(xiàn)血腫者，再進(jìn)行眼周冰敷20 min，24 h后采用熱敷。

對(duì)于眼肌麻痹的治療，本研究強(qiáng)調(diào)眼針與眼周穴位的聯(lián)合應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)針刺手法這一核心要素在治療中的重要作用，要嚴(yán)格掌握好進(jìn)針的方向、角度深度以及針刺后得氣的具體指征。由于眼肌麻痹的產(chǎn)生與微血管病變、腦干梗死、糖尿病及炎性病癥等多種因素相關(guān)，今后的研究應(yīng)當(dāng)對(duì)眼肌麻痹的病因進(jìn)行分類，引入更多可量化的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，以揭示眼針治療眼肌麻痹的作用機(jī)理。