老年氣胸合并慢阻肺的診療臨床分析

劉方超 趙 陽 卞洪諒

近年我國(guó)老年自發(fā)性氣胸的發(fā)病率逐年增加，這類老年患者往往有慢性阻塞性肺疾病病史，發(fā)病因素較多，初期癥狀不典型，可存在較大誤診率。在某些誘發(fā)因素下，老年自發(fā)性氣胸發(fā)病初期就可表現(xiàn)為危重病情，快速進(jìn)展為呼吸衰竭，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克性死亡，是胸外科的急癥之一[1]。為總結(jié)老年自發(fā)性氣胸的臨床特點(diǎn)，探討最合適的治療方法，本文回顧性分析2016年1月至2018年12月我科診治的30例老年自發(fā)性氣胸的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 選取老年氣胸患者30例，其中男性患者28例，女性患者2例，年齡65～82歲，平均年齡(70.1±3.1)歲，均有慢性阻塞性肺疾病病史，大部分患者有不同程度的心腦血管病史，所有患者都有20年以上的吸煙史。評(píng)估患者的狀態(tài)素質(zhì)均不能耐受胸腔鏡或開胸手術(shù)。

1.2 發(fā)病因素 主要為劇烈咳嗽、打噴嚏、大便用力等引起，具體分布如表1所示。其中，首次發(fā)病者26例，二次發(fā)病者3例，三次發(fā)病者1例。

1.3 臨床表現(xiàn) 30例患者中，25例為急性發(fā)病者，主要表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、呼吸困難、喘憋等，其中胸痛12例，活動(dòng)后呼吸困難、喘憋13例，胸痛、呼吸困難等不能緩解，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)淡漠、休克等表現(xiàn)；5例呈緩慢進(jìn)展，初始為胸悶、氣短可耐受，后進(jìn)展為活動(dòng)后不可耐受，直至出現(xiàn)嚴(yán)重喘憋、呼吸困難。全部患者入院行血?dú)夥治?、心電圖、心肌三項(xiàng)檢查，其中呼吸衰竭10例，心電圖異常10例，心肌肌鈣蛋白異常7例。發(fā)病到入院時(shí)間，小于6小時(shí)5例，6～18小時(shí)10例，18～24小時(shí)10例，大于24小時(shí)5例。

表1 發(fā)病因素

1.4 影像學(xué)表現(xiàn) 胸部X線片或胸部CT檢查結(jié)果，氣胸側(cè)肺組織完全壓縮18例，肺組織未完全壓縮、部分肺組織與壁層胸膜粘連、局限性氣胸12例。肺組織壓縮程度<20%8例，壓縮程度20%～50%10例，壓縮程度>50%12例。氣胸側(cè)肺組織復(fù)張后的CT檢查均表現(xiàn)為肺氣腫、伴有大小不等的肺大皰，伴有陳舊性結(jié)核灶12例。

1.5 治療方法 患者入院后均行胸腔閉式引流術(shù)，引流管均選擇28號(hào)或32號(hào)硅膠管，同時(shí)給予吸氧、抗炎、化痰、霧化等對(duì)癥治療，對(duì)于合并急性哮喘發(fā)作的患者給予平喘等對(duì)癥治療。引流前后對(duì)比血氧飽和度，大部分患者術(shù)后血氧飽和度明顯改善，對(duì)于合并有高血壓、糖尿病、冠心病等患者要積極治療相關(guān)疾病。

2.結(jié)果

28例患者氣胸治愈，2例因嚴(yán)重感染或呼吸衰竭死亡?；颊咧杏?2例出現(xiàn)不同程度的皮下氣腫，其中10例予特殊處理，11例更換負(fù)壓引流桶，并給予10～16mmHg壓力持續(xù)負(fù)壓引流，1例給予負(fù)壓吸引，皮下氣腫未緩解反而加重。復(fù)查胸部CT肺組織未完全復(fù)張，給予患者2路胸引管引流，并持續(xù)負(fù)壓引流，患者皮下氣腫明顯緩解。3例患者持續(xù)漏氣，胸腔內(nèi)注入粘連劑，肺復(fù)張可。引流管拔出指征：用力咳嗽72小時(shí),無氣體逸出情況，胸片檢查肺復(fù)張良好；對(duì)于引流后肺組織復(fù)張80%～90%者患者拔管，用力咳嗽時(shí)引流桶內(nèi)無氣體逸出，夾畢引流管24小時(shí)，復(fù)查胸片，肺復(fù)張如前，開放引流管無氣體逸出，拔出引流管。

3.討論

自發(fā)性氣胸的發(fā)病機(jī)制，通常認(rèn)為由肺大皰破裂所致。老年自發(fā)性氣胸是慢性阻塞性肺疾病最常見的并發(fā)癥之一，慢阻肺患者支氣管黏膜組織長(zhǎng)時(shí)間充血水腫導(dǎo)致纖維增生，致使支氣管平滑肌和彈力纖維遭到破壞，肺組織充氣過度，膨脹彈性減弱，肺泡壁變薄，肺泡腔破裂融合，破裂形成肺大皰，在呼吸道感染、劇烈咳嗽、突然用力活動(dòng)等胸腔壓力急驟升高時(shí)，肺大皰破裂而形成氣胸[2]。對(duì)于突發(fā)持續(xù)性胸痛為早期表現(xiàn)的老年患者易出現(xiàn)誤診，可能以心肌梗死于心血管科治療。對(duì)于有慢性阻塞性肺疾病病史的老年患者，以該癥狀就診時(shí)，要盡早行胸部X線片檢查，以除外氣胸[3]。

自發(fā)性氣胸老年患者大部分有慢性阻塞性肺部疾病病史，患者的肺功能較差，處于低肺功能狀態(tài)下生活，當(dāng)出現(xiàn)氣胸量較少時(shí)，表現(xiàn)為可耐受的胸悶、氣短，患者一般不選擇就醫(yī)。此類患者就醫(yī)時(shí)表現(xiàn)為喘憋明顯、發(fā)紺、呼吸衰竭、意識(shí)淡漠、休克等，在有影像學(xué)診斷的基礎(chǔ)上應(yīng)立即給予胸腔閉式引流術(shù)等治療[4]，不能以肺組織壓縮程度來決定是否給予胸腔閉式引流。當(dāng)出現(xiàn)自發(fā)性氣胸時(shí)，呼吸困難的癥狀與肺組織壓縮程度缺乏一致癥狀，有些患者肺組織壓縮小于20%時(shí)就表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難，這類患者多以張力性氣胸為主，可導(dǎo)致縱隔移位，影響循環(huán)功能，如血流動(dòng)力等，甚危及患者生命。

但對(duì)于基礎(chǔ)病較多、肺組織多發(fā)肺大皰等不能耐受手術(shù)者，胸腔閉式引流就變得尤為重要。胸腔閉式引流術(shù)的切口位置及引流管粗細(xì)的選擇尤為關(guān)鍵[5]。對(duì)于氣胸量較多、肺組織呈完全塌陷狀態(tài)者，選擇側(cè)胸壁腋前線與腋中線之間的3肋或4肋間，此處肌肉組織較少，術(shù)后引流管處于側(cè)胸壁與上肢之間，對(duì)于患者的生活質(zhì)量影響較少。對(duì)于局限性氣胸患者，行胸腔閉式引流術(shù)前應(yīng)先行胸部CT檢查，因?yàn)榇祟惢颊叻谓M織與壁層胸膜粘連，胸部CT有助于判斷引流管的位置，避免傷到粘連的肺組織，造成出血。引流管一般采用28或32號(hào)硅膠管，老年氣胸合并慢性阻塞性肺疾病患者肺組織的質(zhì)量及較差，肺大皰破裂，裂口不易愈合，造成肺組織長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)漏氣，引流管型號(hào)偏大有助于胸腔內(nèi)氣體快速引流，有助于肺組織復(fù)張[6]。胸腔閉式引流術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需復(fù)查胸片或胸部CT，以判斷引流管的位置，若引流管位置不夠理想，需及時(shí)調(diào)整。老年患者皮膚松弛，易出現(xiàn)皮下氣腫，氣腫量不多時(shí)可給予保守治療，皮下氣腫量多及面積大者必要時(shí)可行多路胸腔閉式引流。引流桶連接負(fù)壓引流裝置給予持續(xù)負(fù)壓引流，對(duì)于持續(xù)性漏氣時(shí)間大于1周或多次復(fù)發(fā)者給予胸腔注射50%葡糖糖注射液、紅霉素等粘連劑，形成無菌性炎癥，促進(jìn)臟壁層胸膜的粘連[7]。原則上保證胸腔氣體量的快速引流，促進(jìn)肺組織復(fù)張。在引流氣胸時(shí)，要注意防治復(fù)張性肺水腫。對(duì)于胸腔引流管置入時(shí)間大于1周者，需定期檢查引流管切口是否漏氣。對(duì)于常年患有慢性阻塞性肺疾病的患者，其體質(zhì)較弱，體重指數(shù)一般較常人低，在治療疾病的同時(shí)要改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[8]，白蛋白嚴(yán)重偏低的患者要給予糾正。

綜上所述，自發(fā)性氣胸老年患者的早期診斷尤為關(guān)鍵，特別是有慢性阻塞性肺疾病病史的患者，出現(xiàn)突發(fā)性胸痛、胸悶等癥狀時(shí)，需盡早行胸部X線片檢查，防止誤診或漏診。診斷明確后要及時(shí)給予胸腔氣體引流，緩解癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。