慢性心衰患者預(yù)后并發(fā)心臟事件的危險(xiǎn)因素分析

陳彩鋒

心力衰竭又被稱為心衰，是由于患者的右心室、左心室出現(xiàn)充盈以及射血功能異常，造成機(jī)體體循環(huán)或者肺循環(huán)不暢形成淤血，從而形成的一種臨床綜合征，主要以口干、胸痛、氣促、食欲不振、乏力、水腫、呼吸困難等非特異性癥狀為臨床表現(xiàn)[1]。心衰是多種心臟相關(guān)疾病進(jìn)展的最終結(jié)局，患者的預(yù)后一般較差，患者再入院率、心血管事件發(fā)生率心源性以及總病死率相對(duì)較高，嚴(yán)重危機(jī)患者的生活質(zhì)量以及生命健康[2]。調(diào)查顯示，心力衰竭在發(fā)達(dá)國(guó)家的病發(fā)率在3%左右，隨著年齡的增加，其病發(fā)率逐漸增加，其中70歲以上的患者發(fā)病率一般不低于10%，而在我國(guó)由于人口老齡化的加劇，其發(fā)病率也在逐年升高[3]。故本文探討慢性心力衰竭患者預(yù)后并發(fā)心臟事件的危險(xiǎn)因素分析，為慢性心力衰竭患者臨床診治及預(yù)后分析提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2014年6月2015年6月收治的126例心力衰竭患者的臨床資料，隨訪3年，根據(jù)患者預(yù)后是否并發(fā)心臟事件，將其分為事件組(45例)和非事件組(81例)兩組，其中事件組患者有20例因心衰再次入院和25例因心源性死亡。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)2007年制定的“慢性心力衰竭診斷治療指南”中關(guān)于慢性心力衰竭的說明作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，具體如下：患者均具有典型的心衰體征以及癥狀；經(jīng)超聲心動(dòng)圖顯示具有典型的左心室功能異常表征；患者左心腔體積大小正常，且左心室射血分?jǐn)?shù)正?；蛘呗晕p傷(<40%)；經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查排除限制型心肌病、無瓣膜病以及心包肥厚等影響診斷的疾病，滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)即可確診。

1.2.2 心臟事件診斷標(biāo)準(zhǔn)：治療后隨訪6個(gè)月，患者出現(xiàn)心衰再住院以及心源性死亡者即為心臟事件[5]。其中心源性死亡包括有心源性猝死和泵衰竭死亡兩種，心源性猝死為死亡前24小時(shí)癥狀穩(wěn)定或急癥發(fā)作1小時(shí)內(nèi)死亡或者具有心臟驟停的心電圖證據(jù)者。

1.2.3 NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]，其中Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)不引起呼吸困難、心悸乏力，體力活動(dòng)不受影響；Ⅱ級(jí)：日常活動(dòng)感到呼吸困難、心悸乏力，休息癥狀消失，輕微影響患者體力活動(dòng)；Ⅲ級(jí)：少量活動(dòng)即可引起呼吸困難、心悸乏力等癥狀，休息癥狀消失，影響患者體力活動(dòng)；Ⅳ級(jí)：患者幾乎不能夠從事任何體力勞動(dòng)，即便是在休息的情況下，也會(huì)表現(xiàn)出心悸乏力、呼吸困難等心衰癥狀，輕微體力勞動(dòng)癥狀加重。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ者；③臨床資料完整者；④此研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑤患者及家屬同意并積極配合研究，簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤以及嚴(yán)重的肝功能衰竭者；②先天性心臟病以及心包炎者；③近期輸血、血液系統(tǒng)疾病、貧血等；④急慢性感染、急性創(chuàng)傷、變態(tài)反應(yīng)以及自身免疫性疾病者；⑤有顯著腎臟原發(fā)疾病的心力衰竭者。

1.4 方法 根據(jù)患者的臨床情況采取個(gè)體化以及標(biāo)準(zhǔn)化治療，藥物主要包括有硝酸鹽類、醛固酮拮抗劑、強(qiáng)心劑、β-受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。

1.5 觀察指標(biāo) ①收集患者的年齡、性別、身高、體重、住院時(shí)間、NYHA分級(jí)、吸煙以及基礎(chǔ)疾病(心房顫動(dòng)、糖尿病、高血壓病、瓣膜性心臟病、冠心病)等一般資料。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：觀察記錄患者入院后的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末徑(LVEDD)等超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血尿酸、血肌酐、血脂、血肌酐、血常規(guī)、紅細(xì)胞分布寬度、收縮壓、心率等。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 事件組患者的年齡、NYHA分級(jí)、住院時(shí)間、心率、LVESD以及LVEDD明顯高于非事件組，收縮壓、LVEF明顯低于非事件組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 事件組患者的hs-CRP、血肌酐、血尿酸以及紅細(xì)胞分布寬度均明顯高于非事件組，血紅蛋白明顯低于非事件組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 慢性心力衰竭患者預(yù)后并發(fā)心臟事件的多因素Logistic回歸分析 對(duì)慢性心力衰竭患者預(yù)后并發(fā)心臟事件進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，BNP、LVEF以及NYHA分級(jí)是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 慢性心力衰竭患者預(yù)后并發(fā)心臟事件的多因素Logistic回歸分析

3.討論

各種心血管疾病發(fā)展至終末期即可誘發(fā)慢性心力衰竭，具有相對(duì)較高的發(fā)病率，預(yù)后相對(duì)較差，本研究中患者預(yù)后并發(fā)心臟事件的發(fā)生率為35.71%，故而臨床急需可以對(duì)心衰患者預(yù)后不良進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估的指標(biāo)[7]。本研究Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，BNP、LVEF以及NYHA分級(jí)是心力衰竭患者并發(fā)心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中BNP來源于心室，由32個(gè)氨基酸組合而成，可以反映患者心室功能的敏感指標(biāo)，具有舒張心血管、松弛心血管平滑肌、利鈉以及利尿等作用，對(duì)抗醛固酮、血管緊張素、腎素形成的體液潴留以及血管收縮狀態(tài)具有較強(qiáng)的拮抗作用，并參與心力衰竭疾病的發(fā)生、發(fā)展以及神經(jīng)內(nèi)分泌等各類病理變化[8]。臨床主要用于對(duì)患者的容量負(fù)荷以及心室壓力情況進(jìn)行反映，預(yù)測(cè)預(yù)后心臟事件的發(fā)生情況[9]。NYHA分級(jí)顯示，Ⅲ級(jí)患者的體力活動(dòng)不會(huì)受到明顯地限制，Ⅳ級(jí)患者病癥較嚴(yán)重，基本上不能進(jìn)行任何體力勞動(dòng)，即使在完全休息的狀態(tài)下也會(huì)出現(xiàn)不同程度的心衰癥狀，且文中結(jié)果顯示，Ⅳ級(jí)患者出現(xiàn)預(yù)后心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)是Ⅲ級(jí)患者的3.066倍，提示心力衰竭患者預(yù)后不良與NYHA分級(jí)呈現(xiàn)正相關(guān)。文中顯示，患者的LVEF水平越低，預(yù)后不良相對(duì)越嚴(yán)重，這可能是由于其與心肌的收縮功能關(guān)系密切，收縮能力越強(qiáng)，心臟每次搏出的血量相對(duì)越多，LVEF值越大，心衰程度相對(duì)較輕，預(yù)后較好。然而由于年齡、性別等因素的影響，LVEF以及NYHA分級(jí)系統(tǒng)對(duì)于心衰患者預(yù)后的評(píng)估準(zhǔn)確度相對(duì)較差[10]。

D Popovic等[11]研究結(jié)果顯示，對(duì)480例老年心力衰竭患者進(jìn)行隨訪研究，采用4分位數(shù)間距對(duì)proBNP和BNP數(shù)值進(jìn)行表示，其心血管疾病死亡率分別為最低4分位數(shù)的4.8倍和10倍。擴(kuò)大研究人群基數(shù)以后，心力衰竭患者4年內(nèi)的預(yù)后并發(fā)心臟事件與患者的血漿BNP水平關(guān)系密切，當(dāng)BNP水平不低于17.9ng/L時(shí)，其預(yù)后并發(fā)心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。A Rossi等[12]研究結(jié)果顯示，對(duì)于心力衰竭患者進(jìn)行1年的隨訪，血清BNP濃度可以很好地預(yù)測(cè)預(yù)后心源性死亡的發(fā)生，同時(shí)準(zhǔn)確率要遠(yuǎn)高于NYHA心功能分級(jí)、心臟病病因、左室射血分?jǐn)?shù)、性別以及年齡等。

綜上所述，BNP、LVEF以及NYHA分級(jí)是心力衰竭預(yù)后并發(fā)心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且BNP對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)評(píng)估具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。