肌內(nèi)效貼配合間接吞咽訓(xùn)練改善腦卒中后咽期吞咽障礙的療效觀察

王衛(wèi)麗 李 超 馮學(xué)偉

根據(jù)流行病學(xué)研究，吞咽障礙的常見病因仍以神經(jīng)系統(tǒng)疾病為主，神經(jīng)系統(tǒng)疾病中腦卒中引起吞咽障礙的發(fā)生率最常見，達(dá)40%～50%[1]。咽期吞咽障礙在所有障礙分類中最多見，軟腭上升后縮不足，喉部的上抬及前移不足，咽縮肌收縮運(yùn)動(dòng)差等都是引起咽期吞咽障礙的原因[2]。研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后的吞咽障礙患者，咽輸送時(shí)間延遲3～5秒就可以使誤吸性肺炎危險(xiǎn)增加48%，大多數(shù)口咽吞咽障礙患者最主要的特點(diǎn)是咽喉部異物清除力不夠[3]。

肌內(nèi)效貼技術(shù)臨床應(yīng)用于很多方面，作者主要采用肌內(nèi)效貼改善運(yùn)動(dòng)能力，肌內(nèi)效貼以其特殊的物理特性和獨(dú)特的力學(xué)特性，幫助患者快速克服局部障礙，促進(jìn)局部功能恢復(fù)[4]。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展本研究，主要觀察肌內(nèi)效貼對(duì)于咽期吞咽障礙患者的臨床療效。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 選取我科2018年1月至2019年1月腦卒中引起咽期吞咽障礙住院患者50例，年齡40～65歲，平均年齡53歲，女性21例，男性29例，按住院治療的先后順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，兩組基本資料對(duì)比無顯著差異，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本情況對(duì)比

注：兩組對(duì)比，*P>0.05。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，咽期障礙為主；②生命體征平穩(wěn)，主動(dòng)配合，無認(rèn)知功能障礙；③洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ～Ⅴ級(jí)，染色試驗(yàn)有殘留，殘留量約為一口量的40%；④患者及家屬對(duì)本研究知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)；②嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，昏迷患者；③口腔期，口腔準(zhǔn)備期功能障礙患者。

1.2 治療方法 對(duì)照組單純應(yīng)用間接吞咽訓(xùn)練，治療組應(yīng)用肌內(nèi)效貼配合間接吞咽訓(xùn)練治療，兩組均治療15天。

1.2.1 肌內(nèi)效帖的使用和貼法：第一條貼布：頸后伸，采用Ⅰ型貼布，錨固定于下頜下皮膚，尾沿頸前線自然拉力延展于胸骨上窩。第二條貼布：頭側(cè)向?qū)?cè)并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，Ⅰ型貼布，錨固定于乳突處，尾沿胸鎖乳突肌走行，自然拉力延展于胸鎖關(guān)節(jié)。第三條貼布：橫向固定，甲狀軟骨下采用Ⅰ型貼布，中間為錨，兩端為尾，中度拉力延展于平環(huán)狀軟骨的胸鎖乳突肌前緣。扎貼1次/天，24小時(shí)更換貼布，15天為1個(gè)療程，示意如圖1。

圖1 肌內(nèi)效帖的貼法

1.2.2 間接吞咽訓(xùn)練:①口顏面肌肉按摩：牽拉兩側(cè)頰肌，末尾停留3秒鐘牽拉唇肌，上唇往下拉，下唇往上拉。②冰刺激：用冰棒刺激兩側(cè)面頰、舌、軟腭、咽喉壁，囑患者用力吞咽。③發(fā)音訓(xùn)練：囑患者鍛煉軟腭上抬能力，主動(dòng)咳嗽及清嗓訓(xùn)練以鍛煉咽喉部肌肉。④舌肌訓(xùn)練：囑患者做舌的水平、后縮側(cè)方運(yùn)動(dòng)和舌背抬高運(yùn)動(dòng)，并給予適當(dāng)阻力。⑤舌骨上提保持訓(xùn)練：囑患者口腔含一吸管，用力吸并保持10秒鐘后吞咽。⑥呼吸訓(xùn)練：囑患者用鼻深吸氣，控制3秒鐘，縮唇慢慢呼氣。⑦舌制動(dòng)訓(xùn)練法：囑患者舌前伸或者治療師被動(dòng)牽拉舌頭，同時(shí)囑其做吞咽動(dòng)作。⑧shaker訓(xùn)練法：囑患者去枕平臥，做抬頭眼睛看腳趾動(dòng)作，肩部不離開床面[6]，保持10秒鐘，緩慢放下，一組10個(gè)，共做2組。⑨吞咽治療儀治療：采用翔宇醫(yī)療吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀加德國(guó)菲茲曼吞咽治療儀，給予舌骨上肌肉群興奮性刺激和訓(xùn)練模式刺激[7]，2次/天，20分鐘/次，5次/周。15天為1個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)方法 采用洼田飲水試驗(yàn)及染色清除試驗(yàn)，通過吞咽后清除殘余食物占進(jìn)食總量的百分比，判斷治療前后患者吞咽功能。食物均以增稠劑調(diào)制2%稠度(150ml水加入增稠劑舒適素S3g)進(jìn)行測(cè)試，而后每組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算得出中位數(shù)，進(jìn)行比較。

2.結(jié)果

肌貼組患者吞咽后殘余量明顯較常規(guī)治療組效果好，且洼田飲水試驗(yàn)通過率高，優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05),見表2、表3。

表2 洼田飲水試驗(yàn)對(duì)比 (例)

注：兩組治療后分級(jí)對(duì)比，P<0.05。

表3 染色試驗(yàn)加清除殘留 (%)

注：兩組治療后清除殘留量對(duì)比，P<0.05。

3.討論

腦卒中引起的吞咽障礙中咽期功能障礙最常見。咽喉部作為一個(gè)功能整體參與吞咽活動(dòng)，涉及一系列咽喉部肌肉和骨骼的動(dòng)作和協(xié)調(diào)，吞咽過程中感覺、反射、動(dòng)作和協(xié)調(diào)異常均可導(dǎo)致咽期吞咽障礙。咽喉肌無力，感覺減退則導(dǎo)致吞咽啟動(dòng)時(shí)喉上抬、前移的幅度和速度不足；喉復(fù)合體運(yùn)動(dòng)障礙，導(dǎo)致喉不能充分向前上方移動(dòng)，食物滯留于咽部導(dǎo)致會(huì)厭谷及梨狀窩殘留，出現(xiàn)食物哽噎感。肌內(nèi)效貼能增強(qiáng)肌肉收縮力量，增加本體感覺輸入，增加穩(wěn)定性。本研究通過洼田飲水試驗(yàn)及染色清除殘余量試驗(yàn)觀察肌內(nèi)效貼治療腦卒中后咽期吞咽障礙療效及其對(duì)患者的療效影響。治療15天后，分別給予飲水試驗(yàn)分級(jí)、染色試驗(yàn)殘余量測(cè)定，觀察組結(jié)果均優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05)，說明應(yīng)用肌內(nèi)效貼治療吞咽障礙有效，可更好地增強(qiáng)舌骨上下肌群的力量，改善吞咽過程的喉復(fù)合體運(yùn)動(dòng)，減少殘留誤吸發(fā)生，盡早實(shí)現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食，改善患者吞咽生理功能，幫助患者克服飲食恐懼，減輕抑郁、焦慮等情緒，提高日常生活能力及社會(huì)交往[8]。

軟組織扎貼方法主要包括傳統(tǒng)白貼、肌內(nèi)效貼、配合特殊治療技術(shù)的專項(xiàng)扎貼方法、麥康奈爾貼扎等。肌內(nèi)效貼經(jīng)過多年發(fā)展，其貼布材質(zhì)、貼扎技術(shù)及相應(yīng)理論體系不斷演變、改進(jìn)，在康復(fù)醫(yī)學(xué)界、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界應(yīng)用更為普遍[9]。傳統(tǒng)機(jī)制假說認(rèn)為：當(dāng)將錨放在肌肉起點(diǎn)、尾沿著肌肉走向放在肌肉止點(diǎn)時(shí)，貼布的自然回縮方向與被貼扎的肌肉收縮方向一致，此時(shí)肌內(nèi)效貼有協(xié)助和促進(jìn)肌肉收縮的作用，反之就會(huì)對(duì)肌肉產(chǎn)生放松作用，同時(shí)也可增加貼扎局部皮膚的本體感覺輸入。本研究采用支持頸部肌群的促進(jìn)貼扎方法，用三條Ⅰ形貼布，第一條貼扎時(shí)將錨固定于下頜下緣，尾沿頸前部的舌骨上下肌群向胸骨上窩延伸，肌內(nèi)效貼回縮方向與喉上抬運(yùn)動(dòng)方向一致，對(duì)喉上提肌群起到了促進(jìn)和支持作用，也增加了咽喉部皮膚持續(xù)的本體感覺輸入；第二條貼布：頭側(cè)向?qū)?cè)并旋轉(zhuǎn)，錨固定于乳突處，尾沿胸鎖乳突肌走行自然拉力延展于胸鎖關(guān)節(jié)，通過胸鎖乳突肌輔助穩(wěn)定頸部，同時(shí)提升吞咽協(xié)同肌力量；第三條貼布：橫向固定，甲狀軟骨下采用Ⅰ型貼布，中間為錨，兩端為尾，中度拉力延展于平環(huán)狀軟骨的胸鎖乳突肌前緣，起到固定前兩條貼布作用的同時(shí)，增加頸部肌肉橫向拉力，減少誤吸發(fā)生。

本研究觀察到肌內(nèi)效貼組治療效果很好，可能是在納入病例時(shí)針對(duì)性地選擇喉上提肌無力及咽部感覺障礙、吞咽啟動(dòng)延遲的卒中后咽期吞咽障礙患者，排除了合并明顯口腔準(zhǔn)備期、口腔期等非咽期吞咽障礙及意識(shí)不清、嚴(yán)重認(rèn)知障礙不能配合的患者。由于本研究評(píng)估指標(biāo)僅采用洼田飲水試驗(yàn)及染色試驗(yàn)，缺乏視頻吞咽造影檢查等客觀檢查的評(píng)估，對(duì)研究的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性有一定影響，僅從一定程度上證明肌內(nèi)效貼對(duì)咽期吞咽障礙治療的有效性，而咽期環(huán)咽肌失遲緩癥狀除外。因此，肌內(nèi)效貼治療咽期吞咽障礙應(yīng)被認(rèn)為是一種可能的治療吞咽障礙的方法，并給予推廣。同時(shí)也希望未來研究中增加VFSS等客觀吞咽生理學(xué)評(píng)估及運(yùn)動(dòng)學(xué)分析數(shù)據(jù)增加肌內(nèi)效貼對(duì)吞咽啟動(dòng)速度及喉上提功能的研究。