視神經(jīng)鞘瘤術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素誘發(fā)中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變1例

曾頌玫，龐龍

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC）以視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層漿液性脫離為特征，伴有脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）功能障礙。CSC 對(duì)視網(wǎng)膜的影響通常是有限的，少數(shù)人由于進(jìn)行性和永久性的光感受器損傷或RPE 萎縮導(dǎo)致不可逆的視覺減退。CSC 的治療方法多種多樣，包括但不限于激光治療、光動(dòng)力治療(photodynamic therapy，PDT)、玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）等。然而，尚不清楚這些或其他治療方法是否比觀察或其他干預(yù)措施具有明顯的優(yōu)勢(shì)。目前在CSC 的治療上還沒有建立在證據(jù)基礎(chǔ)上的共識(shí)，最常見的處理方式是先觀察，再根據(jù)病情變化采取治療措施。就安全性和有效性而言，最佳方案尚不明確。

1 臨床資料

患者陳某，男，44歲。右眼視物模糊4年，加重1周就診（2018年3月12日）。右眼視物不清，納可，眠差，二便調(diào)，舌紫暗，苔膩，脈弦澀。查視力：右眼0.02（矯正），左眼1.0（矯正）。眼壓：右眼17.3 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），左眼17.0 mm Hg。雙眼前節(jié)無明顯異常，玻璃體透明，眼底檢查無明顯異常。右眼光學(xué)相干斷層掃描 （optical coherence tomography，OCT）及眼底照相均未見異常。頭顱CT 示：右側(cè)眼球球后視神經(jīng)腫瘤病變（圖1A）。頭顱MRI 示：右側(cè)眶內(nèi)球后占位（圖1B）。患者無家族史。西醫(yī)診斷：右眼球后視神經(jīng)腫瘤；中醫(yī)診斷：右眼眼科瘤?。ㄌ叼龌ソY(jié)證）。擇期行右眼球后視神經(jīng)腫瘤切除術(shù)，收治入院。

入院第3 d（2018年3月14日）：行右眼球后視神經(jīng)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見腫物邊界尚清，囊膜完整，與周邊組織無明顯粘連，腫物呈黃白色外觀。病理診斷：（眼眶腫物）病理改變符合神經(jīng)鞘瘤。免疫組化結(jié)果：S-100 陽性，Ki67 散在陽性。術(shù)后予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉0.25 g 靜滴以抗炎，每日1 次，連續(xù)5 d；注射用頭孢呋辛鈉1.5 g 靜滴以抗感染，每日2 次，連續(xù)3 d；腎上腺色腙片5 mg 口服以止血，每日3 次，連續(xù)3 d；甲鈷胺片0.5 mg 口服以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，每日3次，連續(xù)5 d。2018年3月19日，患者病情穩(wěn)定出院。

二診：2018年4月9日?；颊咭曃镙^前略有改善，右眼輕微刺痛，痛處固定。查視力，右眼0.08（矯正）。眼壓正常。右眼眼瞼開合功能正常，眼球向內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)稍受限，結(jié)膜中度充血，角膜透明，前房清，瞳孔圓，對(duì)光反射存在，晶狀體透明，玻璃體未見混濁，散瞳查眼底見右眼視乳頭色淡紅，邊界清，黃斑區(qū)稍隆起，未見出血?；颊呙嫔邪?，神疲，納呆，眠差，舌淡紫，苔薄白水滑，脈澀。OCT 提示右眼黃斑區(qū)中心凹形態(tài)消失，神經(jīng)上皮層水腫，黃斑區(qū)神經(jīng)上皮漿液性脫離（圖2A）。眼底照相示黃斑區(qū)稍隆起（圖2B）。西醫(yī)診斷：右眼CSC；中醫(yī)診斷：右眼視瞻有色（脾虛濕瘀互結(jié)證）。治以健脾祛濕、活血利水。方藥，黃芪20 g、白芍10 g、當(dāng)歸10 g、生地黃10 g、廣地龍6 g、桃仁6 g、紅花6 g、川芎6 g、茺蔚子6 g、茯苓10 g、炙甘草3 g，14劑，水煎服，早晚溫服。

三診：2018年6月11日?；颊咭曃镙^前清晰，無視物變形，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)正常，痛覺消失。查視力，右眼0.8（矯正）。眼壓正常。雙眼前節(jié)無明顯異常，玻璃體透明，眼底檢查未見明顯異常。面色如常，精神可，口苦口干，納、眠可，舌淡有齒痕，苔薄黃，脈細(xì)。眼底照相及OCT 檢查未見明顯異常（圖3）。辨證為脾虛濕熱證，治以清熱祛濕，健脾益氣。方藥，澤瀉30 g、葛根20 g、山藥20 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、黃芩10 g、黃連10 g、白豆蔻10 g、人參9 g、蓮子9 g、甘草3 g，14 劑，水煎服，早晚溫服。

隨訪：經(jīng)治療，患者食欲、睡眠明顯改善，視功能逐漸恢復(fù)正常。隨訪2年，患者右眼裸眼視力1.0，眼底檢查未見異常。眼底照相及OCT 未見明顯異常。

圖1 陳某頭顱CT 及MRI 圖像（初診）。1A CT 圖 可見球后視神經(jīng)腫瘤（紅色箭頭）：1B MRI 圖 可見右側(cè)眶內(nèi)球后占位（紅色箭頭）

圖2 陳某右眼OCT 及眼底照相圖（二診）。2A OCT 圖像 可見右眼黃斑區(qū)中心凹形態(tài)消失，神經(jīng)上皮層水腫，黃斑區(qū)神經(jīng)上皮漿液性脫離；2B 眼底照像 可見黃斑區(qū)稍隆起

圖3 陳某右眼OCT 及眼底照相圖（三診）。3A OCT 圖像 可見黃斑中心凹形態(tài)恢復(fù)正常；3B 眼底照像 黃斑區(qū)已恢復(fù)正常

2 討論

CSC 發(fā)病原因尚不明確，糖皮質(zhì)激素的使用是公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，部分研究認(rèn)為其與A 型人格、阻塞性睡眠呼吸暫停、非器質(zhì)性睡眠障礙有關(guān)[1-2]?；颊咴谟已垡暽窠?jīng)鞘瘤切除術(shù)后予以糖皮質(zhì)激素靜滴抗炎，視力雖顯著提升，但并發(fā)了CSC。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)鞘瘤與CSC 具有相關(guān)性，考慮是術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素誘發(fā)CSC。糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎作用，通過減輕視神經(jīng)炎反應(yīng)及水腫，改善視神經(jīng)軸漿流及血液循環(huán)，從而恢復(fù)視神經(jīng)功能。大劑量甲潑尼龍沖擊治療能迅速減輕視神經(jīng)及眶間部、球后組織水腫，預(yù)防視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，較快恢復(fù)視功能[3]。視神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)后有必要使用甲潑尼龍沖擊治療，起到抗炎、保護(hù)視神經(jīng)的作用。糖皮質(zhì)激素誘發(fā)CSC 的確切分子機(jī)制仍不確定，主要假說包括糖皮質(zhì)激素抑制視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞基質(zhì)合成，影響其再生、修復(fù)和細(xì)胞間緊密連接；糖皮質(zhì)激素影響視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)功能導(dǎo)致視網(wǎng)膜下液體潴留[4]。針對(duì)糖皮質(zhì)激素抗炎治療后誘發(fā)CSC，筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，有以下治療方法：低能量810 nm 激光治療黃斑區(qū)CSC[5]；半劑量PDT 治療[6]；玻璃體腔注射貝伐單抗[7]；復(fù)方樟柳堿注射液顳淺動(dòng)脈旁注射治療[8]等，這些治法或是價(jià)格昂貴，或是臨床應(yīng)用較少。

中醫(yī)在治療CSC 方面有一定優(yōu)勢(shì)，相較于西醫(yī)治療方法價(jià)格低廉、安全可靠。患者二診時(shí)根據(jù)中醫(yī)四診辨證為脾虛濕瘀互結(jié)證，黃斑屬脾[9]，治以健脾祛濕、活血利水。方以黃芪為君藥，甘、溫，歸脾、肺經(jīng)，補(bǔ)氣升陽，健脾利水；配合四物湯補(bǔ)氣生血、生津、行滯；佐以地龍、桃仁、紅花、茺蔚子等活血利水。患者三診時(shí)瘀象已除，濕濁化熱而出現(xiàn)口苦口干，苔薄黃，辨證為脾虛濕熱證，治以清熱祛濕，健脾益氣。方以澤瀉為君藥，甘、淡、性寒清瀉，直達(dá)腎與膀胱經(jīng)，與白豆蔻芳香化濕、黃芩、黃連苦寒燥濕相使為用，增強(qiáng)瀉熱滲濕之功效；葛根、山藥補(bǔ)益氣陰，利水而不傷陰；人參、蓮子、白術(shù)、茯苓健脾，運(yùn)化水濕。經(jīng)治療，患者視功能明顯改善，隨訪2年亦未復(fù)發(fā)。

綜上所述，中醫(yī)藥治療CSC 的優(yōu)勢(shì)在于不僅能從健脾利水、活血利水[10]等方面直接改善視物變形、減少視網(wǎng)膜下液的情況，還能結(jié)合患者具體中醫(yī)證型予以個(gè)體化治療，調(diào)理臟腑、改善睡眠，雙管齊下達(dá)到良好的療效。