創(chuàng)新病種成本管理 助推醫(yī)院績效提升

文/本刊記者 吳佳男

支付方式改革推進中，規(guī)范且可復(fù)制的病種成本管理體系值得推廣，大有可為。

政策推動下，國家立意下的從“按醫(yī)療服務(wù)項目付費”到“按病種付費”改革已全面鋪開。

多年間，以上改革各地醫(yī)院積極實踐，取得了一定的經(jīng)驗與成果。但相伴而生的，是臨床路徑管理、操作程序規(guī)范和治療方案的進階，以及更為合理、科學(xué)的按病種付費標(biāo)準的制定漸成焦點問題。

經(jīng)過兩年多摸索與研究，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（以下簡稱“新華醫(yī)院”）的“基于費用的成本費用率(Cost-to-charge Ratio)的病種成本核算方法”應(yīng)運而生。據(jù)了解，該醫(yī)院是國內(nèi)首家采用該方法完整測算出所有病種組的實際成本、結(jié)構(gòu)組成和收益情況，反映出不同維度的病種成本結(jié)構(gòu)差異的醫(yī)院，基于對該方法的研究和管理體系的構(gòu)建，新華醫(yī)院同時主持立項上海市醫(yī)院協(xié)會、上海市會計學(xué)會、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（以下簡稱“申康”）三項重點研究課題，目前正在申請專利。

“構(gòu)建基于DRGs的病種成本管理體系，形成操作性、系統(tǒng)性較強且可復(fù)制、可推廣、較規(guī)范的病種成本核算路徑，可打破支付方式改革瓶頸，實現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置，也可為市級醫(yī)院開展病種成本管控提供抓手，為以病種成本為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)定價奠定基礎(chǔ)。”新華醫(yī)院總會計師劉雅娟告訴記者，“方法”目前已在新華醫(yī)院運營管理和戰(zhàn)略決策等方面取得良好效果。

核算新路徑亟待探索

資料顯示，近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用呈快速增長趨勢：2017年衛(wèi)生總費用增長5253億元，同比2016年增長11.33%；2018年增長6400億元，同比2016年增長12.40%，增速是GDP增速的近兩倍。

在劉雅娟看來，這一問題的產(chǎn)生，與公立醫(yī)院收費補償機制的不盡完善，傳統(tǒng)按項目付費為主支付體系的“推波助瀾”密切相關(guān)。欲從根本上解決這一問題，醫(yī)院成本管理和精細化水平的提升勢在必行。

劉雅娟表示，按病種付費的諸多優(yōu)點中首先是引導(dǎo)績效導(dǎo)向，實現(xiàn)醫(yī)?？刭M和醫(yī)療服務(wù)良性發(fā)展之間的“平衡”，體現(xiàn)不同疾病間資源消耗、技術(shù)和勞務(wù)價值的差異，不斷促進醫(yī)療機構(gòu)從傳統(tǒng)經(jīng)驗型向科學(xué)管理，從外延性規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向注重成本內(nèi)涵式發(fā)展?！皬亩淖冡t(yī)保作為第三方的被動局面，有利于費用控制?！?/p>

盡管優(yōu)勢盡顯，亦有部分醫(yī)院的DRGs實踐，但目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的病種成本核算，采用的仍為基于項目成本的“項目疊加法”和基于科室全成本核算方法等?！俺杀径▋r法是確定病種收費標(biāo)準的未來方向，但其在我國尚未統(tǒng)一和健全?！?/p>

劉雅娟解釋，“項目疊加法”的優(yōu)點是核算過程較為精細，可對工作流程、所需資源進行全面核算，但其局限性在于對標(biāo)準的臨床路徑依賴較強，極其依賴信息系統(tǒng)建設(shè)水平，對醫(yī)院的核算和管理水平要求也較高；基于科室全成本核算的方法可利用現(xiàn)有制度要求和核算成果，測算結(jié)果較為客觀，具備一定的可操作性和推廣性，但局限性是其基于成本角度進行分攤，過程較為簡單。

數(shù)年前，新華醫(yī)院財務(wù)團隊開始關(guān)注一種源自美國的病種成本核算方法。該方法是美國醫(yī)保支付咨詢委員會建議美國醫(yī)療照護與醫(yī)療救助服務(wù)中心(CMS)，用來計算DRG不同組別相對權(quán)重的方法，其假設(shè)各成本中心(Cost center)成本費用比值固定，通過醫(yī)院每年上交的成本報告獲得各成本中心的成本費用比(CCR)，將患者費用直接通過CCR轉(zhuǎn)化為成本。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院有一支戰(zhàn)斗力強勁的隊伍。

具體做法是根據(jù)患者DRGs分組情況，通過確定醫(yī)院的服務(wù)單元，利用患者病案首頁費用記錄，確定資源消耗相近服務(wù)單元的費用和發(fā)生這些費用的實際成本并進行比較，計算出各服務(wù)單元的成本費用比數(shù)值，進而計算出醫(yī)院全部患者成本和各病種組平均成本。

“這種方法在國際上得到了一定應(yīng)用，但在國內(nèi)尚處于研究階段?！?/p>

旨在精細化管理的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型

2014年，上海市財政局和原上海市衛(wèi)生計生委下發(fā)了《上海市醫(yī)院成本管理暫行辦法》，其中要求各有關(guān)單位全面開展成本管理相關(guān)工作；2018年，申康在年度工作計劃中進一步明確，要求區(qū)域各醫(yī)院聚焦結(jié)構(gòu)調(diào)整，加強醫(yī)院經(jīng)濟運行分析和成本管控，探索病種成本核算。

“以病種成本為基礎(chǔ)進行服務(wù)定價最為合理，但問題是核算準確的病種成本難度相當(dāng)大?！眲⒀啪瓯硎?，難點之一是很多醫(yī)院較早進行了改革，但基礎(chǔ)仍源于按項目付費。數(shù)據(jù)顯示，目前，上海市醫(yī)療收費項目超過5000項。將每一項目的成本精準算出，對醫(yī)院的精細化管理水平要求非常高。只有做到極致，例如將醫(yī)生、護士在每臺手術(shù)、查房、科研教學(xué)上的用時，甚至同一試劑在不同檢查項目中的用量等數(shù)據(jù)具體呈現(xiàn)或拆分，方能更接近真實結(jié)果。

“此外，對大型醫(yī)院來說，很多疾病難以進入臨床路徑。例如突發(fā)急診或并發(fā)癥時，很難以單病種路徑去診治，標(biāo)準很難界定?！眲⒀啪陱娬{(diào)，在諸多原因影響下，客觀采集的數(shù)據(jù)難免遺漏，主觀提交的數(shù)據(jù)可能存在偏差，都會致使測算結(jié)果失真。

2018年上半年，新華醫(yī)院交出了一份病種成本數(shù)據(jù)，但并未獲得各方認定。劉雅娟解釋，這是因為在2018年之前，按項目測算成本和定價仍是主流，新華醫(yī)院未詳細測算到每一個項目的成本，而是按資源消耗的相近性將項目大類分組，直奔“病種”，因此數(shù)據(jù)“存疑”。

盡管“未獲認定”，但這份數(shù)據(jù)的產(chǎn)出已是事實。

“這是團隊共同努力兩年的結(jié)果?！?016年5月30日，受申康委派，劉雅娟進入新華醫(yī)院，擔(dān)任總會計師。其后兩年間，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的支持下，在預(yù)算思路上化“資源請求”為“資源配置”，她帶領(lǐng)財務(wù)團隊構(gòu)建了大數(shù)據(jù)支持下的包括全面預(yù)算管理體系、病種成本管理體系和精細化分析體系在內(nèi)的完整的成本精細化管控系統(tǒng)，“病種成本管理體系建設(shè)是重點工作之一。”

在劉雅娟看來，新華醫(yī)院具備開展病種成本管理體系研究的良好條件：2000多張床位，內(nèi)外婦兒學(xué)科齊全，年門診人次超410萬，出院患者數(shù)超10萬，病種數(shù)齊全（2017年DRGs病種組達561個、2018年為623個），加之歷時6年搭建的財務(wù)業(yè)務(wù)一體化HRP平臺和電子住院病例系統(tǒng)支撐，“樣本醫(yī)院”優(yōu)勢明顯。

“最重要的是，兩年之間，幾乎所有科室主任都轉(zhuǎn)變了觀念，明白了業(yè)務(wù)效益和資源訴求的關(guān)系，更加關(guān)注成本效益?！?017年下半年，自行摸索，加之借鑒友院經(jīng)驗，財務(wù)團隊先后嘗試了多種辦法，力求打造新華醫(yī)院專屬的病種成本管理體系。不過，事實最后證明，這些辦法都難達預(yù)期效果。

“與其數(shù)百及至上千病種組一個一個地做，不如找到一種辦法使其同時落地。”借鑒上文提及的美國方法，結(jié)合國內(nèi)和醫(yī)院自身，財務(wù)團隊開始打造中國式成本費用率(Cost-to-charge Ratio)病種成本核算系統(tǒng)。

基于“成本費用率”的系統(tǒng)研究

2018年前三個月間，在大數(shù)據(jù)中心的強力支持下，財務(wù)部導(dǎo)出了全院2017年11萬份完整病例，將其分成561個病種組，再按同一病種組在不同科室開展情況分成3000余個病種組單元進行精細化分析。“幾千萬份數(shù)據(jù)，使用excel表格進行測算和分析，最后電腦都帶不動了?！碑?dāng)時的辛苦，劉雅娟記憶猶新。

時至今日，利用醫(yī)院自己研發(fā)的核算分析系統(tǒng)，財務(wù)團隊已實現(xiàn)了病種成本數(shù)據(jù)的月報，效率已大大提高?！懊總€科室的收入成本、運營結(jié)構(gòu)、贏虧效益情況都能清楚顯現(xiàn)，有力支撐了醫(yī)院內(nèi)部管理?！?/p>

新華醫(yī)院這一“基于DRGs的病種成本核算”方法分為病種組劃分、確定服務(wù)單元、成本費用率測算，以及病種組的成本、收益、結(jié)構(gòu)分析計算四個環(huán)節(jié)。

以2017年的測算數(shù)據(jù)為例，在“病種組劃分”環(huán)節(jié)中，將全院2017年全部112305例出院病例按病案號、主要診斷碼、主要診斷名稱及病史首頁費用明細等從HIS導(dǎo)出，通過主要診斷碼和主要診斷名稱匹配，將這些出院病例分為561個病種組，同時將每個病種組的病例組合指數(shù)（CaseMix Index，CMI）予以一一匹配。

由于醫(yī)院病種成本核算不僅僅是測算醫(yī)療費用對病種成本的補償情況，更重要的是為有針對性地制定各臨床科室的成本管控和業(yè)務(wù)發(fā)展措施提供支撐，有必要進一步細化分析同一病種在不同科室開展的情況，因此醫(yī)院再根據(jù)每一病種組按照開展不同科室，細分為3071項病種組單元，以此為基礎(chǔ)進行病種成本結(jié)構(gòu)分析。

在“確定服務(wù)單元”環(huán)節(jié)，利用DRGs臨床過程相近、費用消耗相似的特性，將醫(yī)院為各病種組提供的服務(wù)劃分為15個服務(wù)單元、35項具體服務(wù)內(nèi)容，統(tǒng)計全院及各病種組每個服務(wù)單元、每項服務(wù)內(nèi)容發(fā)生的實際費用，以實現(xiàn)病種成本與醫(yī)院醫(yī)療總收入的匹配。

“成本費用率”是每單位業(yè)務(wù)收入消耗的實際成本，它可以反映醫(yī)院的成本控制情況和經(jīng)營管理水平。相應(yīng)的，各服務(wù)單元的成本費用率＝該服務(wù)單元消耗的成本/該服務(wù)單元產(chǎn)生業(yè)務(wù)收入（即對應(yīng)的醫(yī)療費用）。

“測算各服務(wù)單元對應(yīng)的成本費用率，是病種成本核算所有步驟中最關(guān)鍵的一環(huán)，其中難度最大的是成本的測算，須針對不同服務(wù)單元按不同成本動因采取不同的成本分析方法?！眲⒀啪杲榻B，可直接獲取的成本（如床位成本、設(shè)備成本率等），按各科室病房+病床的折舊成本或類似方法確定；如放射等以設(shè)備運營為主的服務(wù)單元中，可按設(shè)備折舊、能耗及人員投入確定成本；以物資消耗為主的服務(wù)單元中，藥品、耗材等可按采購成本計算。

圖1 病種成本管理體系構(gòu)建

“氧氣費、血費等無法獲取直接成本數(shù)據(jù)的，我們會到業(yè)務(wù)一線去采集測算。”2018年年初，財務(wù)部人員多次前往氧氣站和血站采集數(shù)據(jù)，從每個氧氣鋼瓶的進價，到每立方米液氧氣化后適用人數(shù)等，均詳細記錄，只為接近最真實的成本。

醫(yī)護、科室管理和醫(yī)院管理的成本，則被列入“間接成本”。相對于直接成本，間接成本的測算有一定難度?！袄玑t(yī)護成本，我們暫時無法細化每一名醫(yī)護人員每個時間點的具體工作量。”盡管如此，劉雅娟表示，其仍可確定測算原則：按病種實際費用越高，相應(yīng)的醫(yī)護成本投入就高的邏輯，計算每單位收入所耗費的醫(yī)護人員成本即可。

“未來，隨著信息化水平的提高，需要人力測算的成本和間接成本的工作量將越來越少?！眲⒀啪陱娬{(diào)。

助推醫(yī)院戰(zhàn)略和科室結(jié)構(gòu)調(diào)整

在劉雅娟看來，新華醫(yī)院的核算方法有諸多優(yōu)點：一方面，該方法根據(jù)患者病案首頁費用記錄明細來確定各病種的不同服務(wù)單元，之后根據(jù)服務(wù)單元發(fā)生的實際費用確定相應(yīng)成本，能夠確保各病種的收入和成本匯總后與醫(yī)療總收入和總成本完全吻合，避免項目遺漏；另一方面，對于不同服務(wù)單元按照不同的成本動因采用不同分析方法，能夠較為合理、真實地反映病種成本；此外，該方法將資源消耗相近性的服務(wù)項目分大類核算，最契合病種組核心特征，減少復(fù)雜繁瑣的醫(yī)療服務(wù)項目成本分攤過程，大大降低了工作量，減少了對信息系統(tǒng)的依賴。

“更重要的是，該方法對于所有科室和病種采用的分析測算方法和成本費用率計算口徑一致，結(jié)果相對公允，測算結(jié)果可按不同管理需求多維度拓展分析，對醫(yī)院內(nèi)部管理和決策具有足夠的參考價值?！?/p>

以更精準的數(shù)據(jù)輔助醫(yī)院內(nèi)部管理，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，也正是新華醫(yī)院本輪改革的重要目標(biāo)。

一年多以來，新型成本核算方法為新華醫(yī)院各項運營決策提供了很大的支持，多個科室的運營管理狀態(tài)和資源配置發(fā)生了巨大的變化，面貌煥然一新。

以某一科室為例，年度數(shù)據(jù)顯示，在效益方面，該科室住院收入總額21659萬元，利潤率卻只有4.62%，遠低于全院平均利潤貢獻率12.07%；在病種結(jié)構(gòu)方面，各類耗材占比64.65%，手術(shù)、治療等操作類項目占比僅為5.09%。

“通過分析可發(fā)現(xiàn)，作為收入規(guī)模大戶，該科歷來是醫(yī)院資源投入的重點，但分析結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)其平均利潤率明顯偏低，主要原因是耗占比偏高，擠占了利潤空間?！必攧?wù)團隊就此建議：在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，強化對該科室包括高值耗材在內(nèi)的各類耗材管理，優(yōu)化其成本結(jié)構(gòu)。

再以“化療”病種為例。最新核算數(shù)據(jù)表明，醫(yī)院各外科科室與腫瘤科均開展化療，但在實際利潤率上，腫瘤科（12.87%）明顯高于各外科科室。分析結(jié)果顯示，腫瘤科的化療已平臺化，容易進行針對性資源投入和流水線式操作，化療治療更系統(tǒng)，從而產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng)。而其他外科科室腫瘤病人較散、較雜，質(zhì)量不高，沒有形成規(guī)模效應(yīng)，因此需要配備較多化療方案等，消耗相應(yīng)成本資源?！斑@一數(shù)據(jù)拿出后，為推動醫(yī)院腫瘤中心的建設(shè)提供了有力的支撐?！?/p>

在新華醫(yī)院院長孫錕看來，這就是數(shù)據(jù)的作用，整合醫(yī)院各項資源，避免外科病床等資源浪費，輔助學(xué)科進行結(jié)構(gòu)調(diào)整，從而進一步提升醫(yī)院運營效益。“醫(yī)院已將腫瘤中心的建設(shè)列入醫(yī)院2020年的戰(zhàn)略規(guī)劃中?！睂O錕對此信心滿滿。

在計算“間接成本”過程中，最新的核算方法也體現(xiàn)了較大優(yōu)勢。例如在醫(yī)護人員勞務(wù)成本測算過程中，研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生成本率＜20%的科室中，醫(yī)生流動性明顯增強，這說明醫(yī)生明顯感受到工作強度過大或收入明顯偏低；而醫(yī)生成本率＞30%的科室中，醫(yī)生的穩(wěn)定性較好。針對這一結(jié)果，須及時調(diào)整策略：對因業(yè)務(wù)量明顯偏少導(dǎo)致成本率過高的病種，應(yīng)通過政策導(dǎo)向適當(dāng)調(diào)整業(yè)務(wù)規(guī)模；對那些醫(yī)生成本明顯不合理的科室，則須適當(dāng)調(diào)整其績效分配額度。

“現(xiàn)在，相關(guān)數(shù)據(jù)已成為醫(yī)院制定各階段發(fā)展戰(zhàn)略和計劃的重要依據(jù)?！眲⒀啪杲榻B，數(shù)據(jù)中詳細列出的各科室收入、成本、結(jié)構(gòu)、效益，甚至利潤率排名也在“刺激”相關(guān)科室，成為其優(yōu)化病種、控制成本，甚至人才梯隊再建的重要指針。

病種成本管理是不斷完善的過程。隨著方法的不斷完善，其一定能成為優(yōu)化運營的有力抓手，輔助發(fā)現(xiàn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，從而提高管理績效。

期待行業(yè)研究升級

新華醫(yī)院的這一成果，漸漸吸引行業(yè)更多目光。一年多以來，很多醫(yī)院慕名前來交流學(xué)習(xí)。

在劉雅娟看來，新華醫(yī)院的研究首先可為政府制定相關(guān)政策，特別是為支付方式改革的推進提供依據(jù)和參考。同時，可提供一種新型、規(guī)范且可復(fù)制的病種成本核算路徑，適合在三級醫(yī)院范圍內(nèi)推廣，并可為市級醫(yī)院制定成本核算辦法提供重要參考。

方法，則是以所有市級醫(yī)院現(xiàn)有病種大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，測算出平均病種成本作為按病種組付費的依據(jù)，通過所有市級醫(yī)院大數(shù)據(jù)的不斷更新修正，可以掌握其運行規(guī)律，進一步規(guī)范醫(yī)療行為和臨床路徑，提高數(shù)據(jù)準確性。在醫(yī)療行為和臨床路徑不斷規(guī)范的情況下，不斷提高病種成本數(shù)據(jù)的準確性，最終形成標(biāo)準成本。

“所有病種組付費應(yīng)一次性，全部落地，而非采取試點病種組的方式進行，這樣才能杜絕醫(yī)院（醫(yī)生）繞過試點病種，以另入他組的方式回避按病種組付費的相關(guān)政策要求，進一步促進醫(yī)療行為的規(guī)范。”劉雅娟強調(diào)，多家醫(yī)院據(jù)此實踐，得出的平均數(shù)據(jù)，將會更加精準。

不過，她也坦承，因方法未得到更為廣泛的運用，尚缺乏更多樣本數(shù)據(jù)參考，因此需要根據(jù)實際情況及時調(diào)整比值關(guān)系?！胺椒ㄖ械某杀举M用率依據(jù)現(xiàn)階段病種投入成本測算，受醫(yī)院信息化建設(shè)和內(nèi)部管理精細化程度限制，如麻醉、檢驗等服務(wù)單元的成本費用率測算還較為粗略，隨著醫(yī)院管理的不斷精細化，以及降本增效舉措的深入，相關(guān)參數(shù)需要進行實時調(diào)整?！?/p>

“病種成本管理是不斷完善的過程。隨著方法的不斷完善，其一定能成為優(yōu)化運營的有力抓手，輔助發(fā)現(xiàn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，從而提高管理績效?！眲⒀啪曜詈蟊硎?。