公衛(wèi)改革山雨欲來

文/本刊記者 劉文生

因為一場大疫，所有問題都清晰地進入國家和公眾視野，改革的窗口再次打開。

這是一個平時不受關注的群體。

他們的工作被簡單理解為消毒、打疫苗、做流調、基線調查。他們很忙，做了不少工作，但公眾感受不深，政府不滿意。連他們自己也產生了自暴自棄的情緒，以至于張文軍步入這個行業(yè)時，聽到的是前輩“你來干嗎，這單位不行了”的“忠告”。

這又是一個大疫來臨時備受關注的群體。

他們是前沿哨兵、病毒識別者、疫情分析者、研判報告者，是防止疫情擴散至關重要的防線。此次疫情暴發(fā)后，他們面對的是“為何不提早拉響警報”“為何沒有存在感”的質問。

他們的情緒被觸動了，罕見地在各種場合頻頻發(fā)聲?！耙恢币詠恚@個群體的人生價值都沒有得到充分發(fā)揮，內心有一種難以填補的缺失，長久地處于壓抑狀態(tài)?！?張文軍是其中一分子，感同身受。

這次他們爆發(fā)了。鐘南山院士為他們疾呼，國家層面也有了表態(tài)，他們感受到了重視，樂觀起來，甚至在論壇上為可能到來的改革出謀劃策。同時，也有很多人提出了那個令人“感傷”的問題：當疫情塵埃落地，當傷痛遠離記憶，一切是否又回到從前？

這個供職于專業(yè)公共衛(wèi)生機構——疾控中心的群體，寵辱之間，折射出的正是國家公共衛(wèi)生體系建設的困境。

2003年“非典”后，國家加快推進公共衛(wèi)生服務建設，服務體系、籌資機制、直報系統、法律法規(guī)等都有了極大加強，取得顯著成效。但隨著新醫(yī)改的啟動和深入，醫(yī)療服務體系建設成為國家和行業(yè)關注的重心，公共衛(wèi)生服務體系戰(zhàn)略地位快速下墜。預防為主方針浮于表面、疾控體系建設滯后、基層衛(wèi)生網底薄弱等問題日益凸顯。

因為一場大疫，所有問題都清晰地進入國家和公眾視野，改革的窗口再次打開。

無力感一直存在

2020年1月9日，張文軍所在H省L市疾控中心月度評估會上，出現于武漢的病毒性肺炎被納入春節(jié)期間傳染病風險評估內容。盡管當時武漢官方說法是沒有“人傳人”，但出于對“不明原因肺炎”的嗅覺，張文軍和同事們還是做了各種可能性的討論。

此后，隨著形勢的變化，各項部署和舉措一一展開，一個市級疾控中心在疫情面前的形象和角色逐漸呈現出來。

1月12日，L市疾控中心應急辦依照相關規(guī)范配備了應急物資；1月15日，上級召開培訓會后，中心立即強化培訓學習并聯系采購了必需的檢測試劑；1月17日，中心成立防控工作領導小組，對防控工作進行安排部署；1月19日，中心組織了包括縣區(qū)疾控中心專業(yè)人員在內的全員培訓；1月20日，啟動每日風險評估，成立應急隊伍，準備各類應急物資，嚴格執(zhí)行24小時值班制度……

除夕之夜，L市出現疑似病例，疾控中心人員迅速出擊，檢測、流調、排查隨即進行。1月25日，該病例被確診為L市首例新冠肺炎病例。當天起，L市疾控中心全員無條件上崗，流調、消殺、宣教等全面展開。

盡管最終L市確診病例為個位數，張文軍還是連軸轉了一個多月才開始輪休，但繁忙、充實的工作并沒有帶給他滿足?！拔矣幸环N無力感，疾控人存在感不強，防控分內的流調消毒工作完成后，上報市衛(wèi)生健康委，就算完成了工作。”

他聽一位前輩講，“非典”時政府領導常常在疫情一線辦公，疾控專家的意見很有分量，但這次疾控的聲音很弱。

實際上，這種無力感一直存在。

“非典”時政府領導常常在疫情一線辦公，疾控專家的意見很有分量，但這次疾控的聲音很弱。

張文軍預防醫(yī)學畢業(yè)后考入L市某區(qū)食藥監(jiān)局工作，2018年進入市疾控中心。談到轉行原因，他沉默了片刻：“不甘心放棄自己的專業(yè)，內心期望有一個比較好的方向，疾控中心是技術部門，可以發(fā)揮自己所學和所長。”

張文軍失望了，疾控中心并不是他所想的樣子。“感覺疾控好窩囊，什么也不敢說，只能哄著他們（基層醫(yī)療機構）。”與食藥監(jiān)完全不同的工作體驗讓他很快認清了現實。

疾控中心的現實來自歷史的一次次塑造和重構。

中國疾控體系發(fā)展之初參照了蘇聯模式。1953年，國家批準在全國建立衛(wèi)生防疫站，開展疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督、衛(wèi)生監(jiān)測、衛(wèi)生宣教和科研培訓等工作。次年，原衛(wèi)生部發(fā)文明確各級衛(wèi)生防疫站的任務是預防性和經常性衛(wèi)生監(jiān)督與傳染病管理，工作內容拓展到五大衛(wèi)生（環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、食品衛(wèi)生、學校衛(wèi)生、放射衛(wèi)生）和傳染病控制等領域。

兼具衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督和技術管理職能的衛(wèi)生防疫站承載著大公共衛(wèi)生的使命啟航。

改革開放后，為恢復衛(wèi)生防疫體系發(fā)展，原衛(wèi)生部頒布《全國衛(wèi)生防疫站工作條例》，明確衛(wèi)生防疫站是應用預防醫(yī)學理論、技術進行衛(wèi)生防疫工作監(jiān)測、監(jiān)督、科研、培訓相結合的專業(yè)機構。1983年，中國預防醫(yī)學中心（1986年更名為中國預防醫(yī)學科學院）成立后，基本形成了從國家預防醫(yī)學中心到省、地（市）縣及各部門衛(wèi)生防疫站的衛(wèi)生防疫組織體系。

上世紀80年代，為彌補政府投入不足，衛(wèi)生防疫站開始為社會提供衛(wèi)生防疫技術服務，收取服務費?！鞍牍小爰w”的衛(wèi)生防疫站涌進了大量非專業(yè)人員。

90年代市場經濟滌蕩下，衛(wèi)生防疫站進一步市場化。

公共衛(wèi)生和流行病學專家、中國疾控中心原副主任楊功煥向《中國醫(yī)院院長》回憶：“90年代初，衛(wèi)生防疫站為了生存，想出各種賺錢的辦法，有的機構開設體檢門診，有的機構倒賣疫苗，不少人走上違法犯罪道路?！?/p>

1997年，國務院發(fā)布《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥體制改革的指導意見》，中國衛(wèi)生體制改革全面啟動。1998年11月，上海市疾病預防控制中心和衛(wèi)生監(jiān)督所掛牌，打響了衛(wèi)生防疫體制改革第一槍。

2000年前后，各地陸續(xù)在衛(wèi)生防疫站基礎上，組建各級疾控中心（CDC）和衛(wèi)生監(jiān)督所，CDC成為純技術型事業(yè)單位，不再承擔監(jiān)督執(zhí)法行政職能。

50年前建立的具有大公共衛(wèi)生職能的防疫機構在歷次改革中功能逐步單一化，經過次輪改革后終于只剩下疾病預防控制一項職能。而這項職能還在此后20年與衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療服務體系存在糾葛紛擾。

2002年1月23日，由中國預防醫(yī)學科學院更名重組的“中國疾病預防控制中心”（以下簡稱“中國疾控中心”）正式成立，標志著國家、省、市、縣四級疾控體系的初步形成。至2002年底，全國建立各級疾控中心3463個，擁有人員20.44萬。

“非典”的倏然而至，像是給這個全新體系的當頭棒喝，未來的路在何方，必須作出抉擇。

公共衛(wèi)生和流行病學專家、中國疾控中心原副主任楊功煥

從“熱”到“冷”

新冠肺炎疫情發(fā)生后，跨越17年的對比從未停止。

楊功煥認為，相比2003年，這次疾控體系在基本檢測、病原檢測及病毒發(fā)現、病毒認識、基因分析等方面都有了長足進步。但在信息披露和處置方面，沒有吸取SARS的教訓，一定程度上影響了疫情防控。

網絡直報系統為何失靈？這是很多人第一時間的疑問。

“直報系統在疫情早期的12月并未發(fā)揮作用?！敝劣谠?，楊功煥將其解釋為常規(guī)的懈怠。過去多年，不明原因肺炎上報很多，但多不是新發(fā)傳染病，上報逐漸松懈。加之中國疾控中心并未很好地改進和推動其使用，直報系統慢慢不那么受重視了。

楊功煥告訴記者，直到2019年12月31日武漢市通報發(fā)現27個病例后，直報系統才正式發(fā)揮作用。2020年1月10日后，湖北當地直報在行政干預下終止。1月24日，新冠肺炎網絡直報功能正式上線，各地醫(yī)院可以在網絡直報系統中上報新冠肺炎病例信息。

中國在1959年便啟用了法定傳染病報告制度，很長一段時期內采用的是手工填寫傳染病報告卡的方式，疫情信息需要1個月甚至更長時間才能到達決策者手中。

“非典”后，中國疾控中心下決心改變這種狀況，2004年，總投資達7.3億元的網絡直報系統上線。此后幾年，這套“橫向到邊、縱向到底”系統被認為是公衛(wèi)改革領域最重要的成果之一，極大地提振了國家應對傳染性病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的信心。

直報系統本身是極好的設計，問題出在執(zhí)行過程中，這是記者采訪的數位專家的共識。陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局副局長徐毓才表示，當前模式下，臨床醫(yī)生發(fā)現傳染病，要填寫傳染病報告卡報醫(yī)院防?？?，經防?？茖徍松踔玲t(yī)院開會才決定是否通過直報系統上報。醫(yī)院上報與否，如何上報，受很多因素左右。

“非專業(yè)人員和行政機構對專業(yè)決策的干涉很大程度上影響了傳染病的直報?！毙熵共鸥嬖V《中國醫(yī)院院長》，在整個公共衛(wèi)生領域，專業(yè)問題不由專業(yè)人員決定的現象十分突出。

一切都發(fā)軔于2003年的那場大疫，無論是公共衛(wèi)生的快速發(fā)展還是弊病的逐步積累。

“非典”之后，政府極大地加強了公共衛(wèi)生的投入和建設，2003-2006年先后投入257億元改善公共衛(wèi)生設施、應對傳染性疾病。原衛(wèi)生部2003年提出，用兩三年時間，做好幾個體系的建設：疫情監(jiān)測和報告系統、疾病預防控制體系、醫(yī)療救治體系、應急救治體系等；在更長時間內，建成完備的農村醫(yī)療衛(wèi)生體系和衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督體系。

2005年，原衛(wèi)生部發(fā)布《關于疾病預防控制體系建設的若干規(guī)定》，提出加強四級疾控機構和城鄉(xiāng)基層疾病預防控制網絡。各級疾控中心在享受政策紅利的同時，為筑牢城市公共衛(wèi)生“網底”，政策推動下，城市一級醫(yī)院紛紛轉型社區(qū)衛(wèi)生服務中心，并進行了標準化改造，以加強其公衛(wèi)服務能力。

這是醫(yī)療服務體系向公共衛(wèi)生體系的一次“妥協”或“讓渡”。但在更宏大的層面，醫(yī)療服務體系漸漸占據了獲得政策和各類資源的主導權。

表1 2003-2018年我國疾控中心衛(wèi)生技術人員占比呈下降趨勢

表2 2010-2018 年我國公共衛(wèi)生支出流向疾控中心的比例大幅下降

2005年興起的醫(yī)改討論熱潮一直持續(xù)到四年后新醫(yī)改方案出爐。這期間，國家、政府、行業(yè)和社會的注意力多聚焦在醫(yī)改領域。各方博弈中，鮮有公衛(wèi)專家的聲音，這一點最終體現在了新醫(yī)改方案上。

公衛(wèi)遭受的冷落直觀地體現在財政投入上。2014年中國疾控中心與中國新聞社聯合編印的《兩會特刊》指出，2011年衛(wèi)生總費用中公共衛(wèi)生機構費用僅占8.09%，2007-2011年該比值呈下降趨勢。中國疾控中心年人均4.8萬元的工資中，中央財政僅補助2.3萬元，導致其不得不到處借錢發(fā)放工資。

《兩會特刊》還介紹，與2005年相比，2009年有3個省級疾控中心職工人均經費有所下降，最大降幅為70.5%，有8個省級疾控中心的職工人均公用經費低于2005年，降幅在23.9%～92.2%。2010年財政補助經費只占疾控機構總收入的57.80%，各級疾控機構不得不用“創(chuàng)收”解決人員和運行經費短缺的問題，其結果不僅使防控疾病的能力大打折扣，也弱化了政府的公共服務職能。

有觀點認為，疾病預防控制工作類似于國防，“養(yǎng)兵千日，用兵一時”，只有國家保持常態(tài)化投入，關鍵時刻才能發(fā)揮作用。事實上，按照國家有關規(guī)定，屬于公益一類單位的公共衛(wèi)生機構所需全部經費，包括人員經費和工作經費，應由政府全額保障。

楊功煥表示，新冠肺炎疫情發(fā)生后公共衛(wèi)生領域的所有討論在17年前幾乎都被討論過，只是當傳染病遠去后，最初的承諾與責任被漸漸忘卻。“實際上大家還是心有余悸的?！彼掍h一轉，近幾年兩會不斷有人關注就是證明。

滑坡的十年

關于公共衛(wèi)生發(fā)展境況，中國疾控中心流行病學首席科學家曾光在2019年國務院發(fā)展研究中心舉辦的“中國醫(yī)改十年研討會”上有過大膽表述，用他自己的話說，是“放了一炮”。

在中國醫(yī)改智庫十幾位主要專家出席的研討會上，曾光是唯一一位中國公共衛(wèi)生專家，短短10分鐘發(fā)言，產生了轟動性效果。他發(fā)言的要點用一句話總結，即新醫(yī)改十年是中國公衛(wèi)滑坡的十年。

“全面加強公共衛(wèi)生服務體系建設”是新醫(yī)改方案“四梁八柱”中的“四梁”之一，曾光認為，這一梁沒有承重。重要原因是部分改革決策者缺乏對公共衛(wèi)生的起碼認識，決策隨意。另一方面，疾控系統缺乏對公共衛(wèi)生理論的系統研究，沒有人畫出一條被社會認可的不可逾越的公共衛(wèi)生紅線。

清華大學法學院教授、中國衛(wèi)生法學會常務副會長王晨光

楊功煥表示，新醫(yī)改方案雖然包含了基本公共衛(wèi)生服務和重大公共衛(wèi)生專項內容，但對執(zhí)行公共衛(wèi)生工作的核心機構，疾控中心并未涉及，對其核心功能更沒有表述。方案涉及的公共衛(wèi)生服務主要由醫(yī)院或基層醫(yī)療機構完成。

“新醫(yī)改方案針對公共衛(wèi)生服務的內容完全沒有觸及實質，如何實施、核心功能、運行機制等沒有提及，完全是對醫(yī)院改革的簡單模仿?！睏罟ú粺o惋惜地說，這輪改革極大地弱化了核心公共衛(wèi)生機構的職能。

公共衛(wèi)生服務與醫(yī)療服務本是兩個相互獨立的概念，公共衛(wèi)生改革涉及更多的政府部門和社會群體，被醫(yī)改覆蓋的公共衛(wèi)生改革，最終難逃被邊緣化的命運。這一點在中國衛(wèi)生健康領域首部基礎性、綜合性法律《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》制定過程中體現得尤為明顯。

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》明確指出，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務包括基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務。但在這部法律長達數年的制定過程中，專家們關注的焦點始終是醫(yī)療服務，也就是治病，而不是防病。

清華大學法學院教授、中國衛(wèi)生法學會常務副會長王晨光清楚地記得，這種狀況從2016年起得到了部分改善。該年黨中央、國務院召開了新世紀以來第一次全國衛(wèi)生與健康大會，習近平總書記在講話中指出，要樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，把以治病為中心轉變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹?/p>

“中央已經意識到，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要有全局性觀念?！蓖醭抗庀颉吨袊t(yī)院院長》表示，這次大會及不久之后出臺的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》力圖扭轉偏重醫(yī)療的局面。專家認識到導向的轉變，開始改變觀念，日后的法律制定中提出了對公民健康權的保障，并加入了健康促進這一新的提法。

“健康促進被提煉出來融進標題，盡管未必能夠涵蓋所有公共衛(wèi)生領域，卻也是某種程度上對大健康理念的回應?！蓖醭抗庹f。

他透露，起草小組內部對法律題目一直有不同意見，有專家提議干脆叫健康法，便于“健康理念融入各項政策”的落實，也能夠體現該法律的基礎性和概括性地位。全國人大法工委一度考慮過這個意見，但由于種種原因沒有修改。

盡管健康促進被寫入法律標題，但在公衛(wèi)專家看來，這正是公共衛(wèi)生被醫(yī)療概念捆綁和吸收的表現，反映出公共衛(wèi)生被誤讀后難以成為獨立立法門類的現狀。

實際上，將于2020年6月1日實施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》中的不平衡仍然表現得十分明顯。根據記者統計，近1.3萬字的法律中，“醫(yī)療”一詞出現了300次，“健康”出現了165次，“公共衛(wèi)生”出現了18次，“預防”出現了22次，“預防控制”出現了3次。

新醫(yī)改和法律中失落的公共衛(wèi)生體系很快迎來了“健康中國”的重大歷史機遇，但現實卻是國家政策并沒有賦予疾控中心應有的統籌謀劃“健康中國”戰(zhàn)略的必要地位，大健康領域諸多與公共衛(wèi)生相關的項目策劃和實施中，都沒有看到政府推動疾控機構牽頭或主導的意圖。

曾光將之歸因于疾控系統長期積累的各種問題及近期政策影響。他指出，當前疾控系統人心浮動、人才加速外流，近三年來，僅中國疾控中心流失的中青年骨干就有百人之多。

基層疾控機構形勢更加不容樂觀，大量關系戶、非專業(yè)人員充斥在公共衛(wèi)生隊伍中，專業(yè)人員受到排擠，人心渙散，人浮于事。

張文軍向《中國醫(yī)院院長》介紹，不到90人的L市疾控中心，一直在招聘人員，但每引入一人，就意味著有一個高年資的人要進入“養(yǎng)老模式”。在這個論資排輩的系統，臟活累活永遠都由年輕人干。他的第一個崗位在計劃免疫科，工作內容基本都是體力活，“都不好意思讓親戚朋友知道”。

疾控中心能力有限，進一步降低了其在社會、行業(yè)和政府心目中的地位，在各項改革中不受重視也就成為常態(tài)，如此便形成了惡性循環(huán)的怪圈。

疾控系統盼望改革的聲音此起彼伏，但由誰來推動改革、改革向何處去，沒有人知道答案。

含混不清的職能

改革還是來了。

“新冠肺炎疫情到來前，我們差點就要改沒了！”一位基層疾控人員在網上如此表達自己的無奈。

實際上，早在2018年，遼寧省就對省級和市級疾控、衛(wèi)監(jiān)部門進行了改組和整合。整合之后保留省疾控中心，省衛(wèi)生監(jiān)督局被整合進省衛(wèi)生健康服務中心。后者為省衛(wèi)生部門所屬縣處級事業(yè)單位。

1 國家層面已經明確，要加強國家、省級疾控中心能力 建設。

2 未來要切實發(fā)揮國家和省級實驗室檢驗“一錘定音”的重要作用。

地方改革中，沈陽市CDC和衛(wèi)生監(jiān)督所并入市衛(wèi)生健康服務與行政執(zhí)法中心，為市衛(wèi)生行政部門所屬事業(yè)單位。撫順市CDC并入市大健康產業(yè)研究院，市衛(wèi)生監(jiān)督所并入市綜合行政執(zhí)法大隊。

彼時，遼寧省改革并未受到過多關注，但背后反映的問題卻不容小覷。

2017年國家取消疾控中心“三項收費”(預防性體檢費、停征衛(wèi)生檢測費、委托性衛(wèi)生防疫服務費)，這被認為是政府轉變職能、強化疾控公益屬性的舉措。但現實卻是本就投入不足的疾控機構，運行雪上加霜。

在徐毓才看來，不僅是政府投入不足的問題，而是保障不細、不實的問題，政府沒有按照疾控中心職責詳細安排財政預算和有關待遇，導致疾控中心本來應該完成的功能和職責沒有做到位。

新冠肺炎疫情暴發(fā)，機會降臨。加大投入、提高待遇、提高地位呼聲高漲?！拔覀冞@個系統，財神跟著瘟神走，希望瘟神走了，財神不要走?！卑不浙~陵市CDC副主任何益新在一次直播中呼吁。

楊功煥不以為然：“只有從體制機制上進行深度變革，才能防止‘舊疾復發(fā)’?！?/p>

而讓變革發(fā)生的前提是明確疾控系統的職能。

“看看衛(wèi)健部門的功能和疾控機構的功能。應急處的功能在衛(wèi)健部門，疾病預防控制的組織領導功能也在衛(wèi)健部門，疾控機構的職能變成了檢測、評估和研究?！?她認為這是問題的根本所在。

中國疾控中心官網介紹，其主要職能包括開展疾病預防控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急工作；組織制定國家公共衛(wèi)生技術方案和指南，承擔公共衛(wèi)生相關衛(wèi)生標準綜合管理工作；研究制定重大公共衛(wèi)生問題的干預措施；開展疾病預防控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急、公眾健康關鍵科學研究和技術開發(fā)。

國家衛(wèi)生健康委官網顯示，其所屬衛(wèi)生應急辦承擔衛(wèi)生應急和緊急醫(yī)學救援工作，指導衛(wèi)生應急體系和能力建設，發(fā)布突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置信息；所屬疾病預防控制局擬訂重大疾病防治規(guī)劃，完善疾病預防控制體系，承擔傳染病疫情信息發(fā)布工作。

此外，國家衛(wèi)生健康委還有多個司局職能與疾病預防控制相關。

“疾控中心作為疾病預防控制的核心機構，處在尷尬的位置上。出現情況，大家想到應該由疾控中心負責，但實際上它負不了這個責?！睏罟ㄟM一步指出，各級衛(wèi)健部門雖有領導權，然而相關處室人員數量和能力十分有限，很難肩負起領導責任，因此責權呈分裂、混亂之勢。這是造成疾控機構功能含混不清的主要原因。

責權割裂造成的困擾在基層的日常工作中隨處可見。

2019年兩會期間一位公衛(wèi)人員向中國政府網“我向總理說句話”欄目的留言頗具代表性：疾控中心作為衛(wèi)生行政部門下屬公益事業(yè)單位，負責基層醫(yī)療機構業(yè)務指導工作。每次督導，都會指出很多問題，但改進與否，我們無法左右。有時同一問題多次下督導整改單，仍然無效。我認為原因在于疾控中心地位尷尬，只有業(yè)務指導權，沒有考核權。建議推動全國疾控中心改革，直屬政府管理，以便疾控事業(yè)開展。

疾控中心能力有限，進一步降低了其在社會、行業(yè)和政府心目中的地位。

張文軍對此頗有感觸。

他介紹，當前基層不少衛(wèi)生行政部門份內的工作都交由疾控中心完成，“行政缺位，疾控來補”，但疾控沒有執(zhí)法權，往往師出無名，效果可想而知。

他期望“健康中國”任務包中衛(wèi)健部門和疾控機構的職責有清晰的劃分，而不是現在所有工作集中在衛(wèi)健部門，“省疾控告訴我怎么干，市衛(wèi)生健康委告訴怎么干”。

改革方向漸明

國家層面對癥結顯然有著清楚的認識，下一步改革如何推進，楊功煥認為，國家衛(wèi)生健康委黨組3月1日發(fā)表在《求是》雜志的文章已經透露出基本思路和框架。

這篇題為《完善重大疫情防控體制機制 健全國家公共衛(wèi)生應急管理體系》的文章，列舉了中國在重大疫情防控體制機制、公共衛(wèi)生應急管理體系等方面存在的明顯短板和不足，并就改革完善疾病預防控制體系和強化重大疫情救治體系做了詳細說明。

文章強調，要加強國家、省級疾控中心能力建設；強化市縣級疾控中心開展具體業(yè)務的職能；支持市級整合轄區(qū)實驗室資源、建成區(qū)域公共衛(wèi)生中心實驗室；省市層面疾控機構可開展對外服務，縣級層面創(chuàng)新醫(yī)防協同機制；落實“兩個允許”，適當提高疾控人員待遇。

很明顯，這是對當前公共衛(wèi)生體系面臨問題的系統回應。

具體到改革層面，楊功煥認為，整合衛(wèi)生行政部門和疾控機構職能勢在必行。她的建議，一種方案是衛(wèi)生行政部門縮小編制，把分散在各部門的疾病預防控制處置權劃歸疾控系統；另一種方案是把疾控系統職責部分合并到衛(wèi)生行政部門，后者行使疾病預防控制職責，檢測、監(jiān)測等功能可通過市場提供或購買服務的方式進行。

從國家衛(wèi)生健康委釋放的信號來看，第二種方案的可能性不大。楊功煥傾向于保留國家和省一級疾控中心，加強其功能和職責。這需要整合國家和省級衛(wèi)生健康委相關司局功能，真正把領導和組織疾病預防控制工作的權力交給疾控中心。

“盡管疾控機構是衛(wèi)生行政部門下屬機構，雙方合作緊密，衛(wèi)生部門可以隨時調用疾控力量，但終歸是兩個部門、兩套班子，不如一個領導班子更有效率。”楊功煥說。

在市縣一級，她的建議是領導、組織疾病預防控制工作的職能統一整合進衛(wèi)生行政部門，疾控機構保留實驗室功能和檢測、調查、評估功能，除完成常規(guī)做政府任務外，還可以對社會提供服務。接收社會任務，一方面可以練兵，一方面可以通過收費提高待遇。

張文軍認同這種方式。他希望基層疾控機構是一個單純的辦事機構，可以發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，并有相對體面的收入。

結束二元結構，還疾控機構行政執(zhí)法權，是行業(yè)普遍的呼聲。但博弈或許剛剛開始，改革最終會走向何方，還有待觀察。

與此同時，法律層面的修訂也已提上日程。

國家衛(wèi)生健康委此前表示，要以疫情為契機，推動修訂《傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等法律法規(guī)。加強法律適用，用足用好法律武器，提升公共衛(wèi)生和重大疫情防控法治化水平。

王晨光透露，目前全國人大已經有所行動，《傳染病防治法》將很快進入修訂程序。

他表示，相關法律體系還存在短板、弱項和制度不銜接問題，有的程序規(guī)定太粗泛，缺乏可操作性。如按照《傳染病防治法》，傳染病暴發(fā)、流行時，國務院衛(wèi)生行政部門負責向社會公布傳染病疫情信息，并可以授權省級政府衛(wèi)生行政部門向社會公布本行政區(qū)域傳染病疫情信息。該規(guī)定顯然過于刻板，如武漢等大型城市，疫情涉及上千萬人的健康，卻沒有公布疫情信息的權限，這說明法律關于疫情信息公布的制度存在弱項甚至是疏漏。

來源：本刊記者據中國疾控中心、國家衛(wèi)生健康委官網信息整理

“信息收集、信息披露、應急反應觸發(fā)機制都應該在法律中做詳細、具體的規(guī)定?！蓖醭抗膺€認為，本次疫情暴露出的制度失靈問題應在法律中加以強化。他還強調，《傳染病防治法》修訂中，要進一步突出疾控中心的作用。可賦予疾控中心一定的調查權，如有權調看所有相關病歷；當調查遭遇不配合時，要有一定的執(zhí)法權威；疾控中心得出的結論應當作為決策的科學依據，不能被外行輕易否定。

楊功煥則強調了一點：法律要明確規(guī)定任何人不得干涉?zhèn)魅静⌒畔⑸蠄?，不如實上報、發(fā)現而未上報、干涉上報都要負法律責任。

在更廣泛的層面，諸多可能性也被不斷提及。如提升各級政府對衛(wèi)生健康領域風險的認識，衛(wèi)生財政投入優(yōu)先保障公共產品供給；在各級黨校培訓班中增加公共衛(wèi)生和大健康相關內容；國家層面設立“公共衛(wèi)生日”或“公眾健康日”。

山雨欲來風滿樓，風來何方，雨下何處，只待一場撲朔迷離的角力。