南通醫(yī)保局：奔忙著的2019

文/本刊記者 徐潔

“這一年‘我請客我買單’后，工作確實(shí)繁忙?！毙履昱R近，江蘇省南通市醫(yī)療保障局副局長顧忠賢不無感觸地向記者承認(rèn)。但總體上看，奔忙得有價值——當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康服務(wù)水平和醫(yī)療保障效率正在穩(wěn)速提升中。2020年1月17日，春節(jié)假期已經(jīng)臨近，而這一天，剛好還是農(nóng)歷小年。但江蘇省南通市醫(yī)療保障局（以下簡稱“南通醫(yī)保局”）內(nèi)沒有任何節(jié)日氣氛，副局長顧忠賢一早開完工作會議后，馬上等待他的是來自清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院DRGs課題組的支付方式改革專項(xiàng)調(diào)研，接著，是記者的采訪、市委的會議，以及特殊病在醫(yī)院門診外報(bào)銷的調(diào)研匯報(bào)……

回想兩年前的此時，國家“超級”醫(yī)保局即將組建的消息剛剛開始在業(yè)內(nèi)小范圍流傳，當(dāng)年3月，隨著《深化黨和國家機(jī)構(gòu)改革方案》的公布而被確證。5月，國家醫(yī)療保障局在萬眾矚目中掛牌，至今，已經(jīng)正式運(yùn)轉(zhuǎn)一年半。

超級購買和最大支付的身份固然當(dāng)之無愧，但其角色的真實(shí)和期待效用的發(fā)揮，卻要靠不斷正確的宏觀決策方向引領(lǐng)與地方基層的實(shí)際落地才能飽滿客觀。

為此，2020年新春走基層之際，本刊記者特地來到以社會保障之鄉(xiāng)著稱的江蘇省南通市，試圖從一家地方醫(yī)保局本階段重點(diǎn)工作的細(xì)節(jié)探訪中，找尋當(dāng)下與我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展密切相關(guān)的保障機(jī)制運(yùn)行新動態(tài)。

顧忠賢（左一）在一線調(diào)研失能失智患者照護(hù)情況。

一年簡述

時間退回至一年前，2019年1月16日，南通醫(yī)保局正式掛牌成立。3月，南通市“三定”方案公布，醫(yī)保局完成定編定崗定員，改革平穩(wěn)落地，各項(xiàng)工作有序推進(jìn)。

打擊騙保，當(dāng)年追回違規(guī)違約金1537萬元；入選國家醫(yī)保局醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”試點(diǎn)城市，榮獲國家醫(yī)保智能監(jiān)控示范試點(diǎn)城市；發(fā)布“南通醫(yī)?！盇PP，經(jīng)辦服務(wù)提速40%以上；進(jìn)一步推進(jìn)陽光精準(zhǔn)扶貧，加大異地就醫(yī)直接結(jié)算；在全國率先開展醫(yī)用耗材集中帶量采購價格談判，藥品（醫(yī)用耗材）各項(xiàng)改革全年節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用2.58億元；在全國率先展開失能失智社區(qū)預(yù)防工作，基本構(gòu)建起“機(jī)構(gòu)照護(hù)、居家服務(wù)、津貼補(bǔ)助、輔具支持、預(yù)防管控”五位一體的照護(hù)保險(xiǎn)“南通模式”；組建467名專家醫(yī)療保障專家團(tuán)隊(duì)，參與醫(yī)保制度設(shè)計(jì)、政策制定和醫(yī)保監(jiān)管，并積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，等等。

2019年12月2日，南通市政府印發(fā)《南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》，標(biāo)志著南通市自2020年1月1日起，各縣（市、區(qū)）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在江蘇省內(nèi)，率先實(shí)現(xiàn)了市級層面的“六統(tǒng)一”（即基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)統(tǒng)一）。

基金安全、擴(kuò)面提質(zhì)、能力提升、社會參與，是2019年南通醫(yī)保局的工作主旋律，南通醫(yī)保局副局長顧忠賢在接受《中國醫(yī)院院長》采訪時介紹道。

2020年1月18日，就在記者結(jié)束采訪后的第二天，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局2020年工作要點(diǎn)公開發(fā)布。相較2019年工作重點(diǎn)，“加快推動護(hù)理改革，發(fā)展康復(fù)醫(yī)療”被單項(xiàng)重點(diǎn)列出，尤其是明確要“加強(qiáng)老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的政策措施，探索建立失能老年人長期照護(hù)服務(wù)體系，改善老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，擴(kuò)大‘互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)’試點(diǎn)覆蓋面，開展上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)”等。而南通醫(yī)保局，恰好在這方面已通過五年布局，打造出了系統(tǒng)的“南通模式”。

聚焦長護(hù)

顧忠賢也敏銳關(guān)注到了醫(yī)管局這一動態(tài)。在他看來，長護(hù)險(xiǎn)的開設(shè)，對醫(yī)療資源，尤其是目前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的釋放發(fā)揮和效率提升有積極意義。

南通醫(yī)保局對長護(hù)險(xiǎn)的探索推動始于2014年，當(dāng)時南通市老齡化水平已經(jīng)達(dá)到全國地級市水平之最，29.37%。顧忠賢介紹，當(dāng)年，南通就已啟動地方特色的基本照護(hù)保險(xiǎn)制度規(guī)劃，在學(xué)習(xí)借鑒國際先進(jìn)做法基礎(chǔ)上，2015年9月，在全國率先出臺《南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)辦法》，“按照獨(dú)立社會保險(xiǎn)險(xiǎn)種和廣覆蓋、?；镜膶傩栽O(shè)計(jì)，既堅(jiān)持制度的公平性、政府的職責(zé)和社會統(tǒng)籌共濟(jì)，也突出制度的效率性、發(fā)展可持續(xù)性和個人責(zé)任；與醫(yī)療保險(xiǎn)制度有機(jī)銜接又相對獨(dú)立，同時兼顧機(jī)構(gòu)、居家和社區(qū)照護(hù)，重點(diǎn)向居家、社區(qū)照護(hù)傾斜，兼顧醫(yī)療護(hù)理、生活照料，重點(diǎn)向生活照料傾斜的原則”，2016年起，在先后實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦社會化、失能失智評定、推出居家上門服務(wù)、輔助器具租賃和完善時間銀行等志愿者服務(wù)體系后，照護(hù)保險(xiǎn)先后在南通市崇川區(qū)和如皋市進(jìn)行試點(diǎn)，保障對象從重度失能逐步擴(kuò)大到中度失能，護(hù)理內(nèi)容從失能逐步擴(kuò)大到失智，制度覆蓋從城市逐步擴(kuò)大到農(nóng)村，保障內(nèi)涵從事后改善逐步延展到失能預(yù)防。如今，“五位一體”的南通照護(hù)模式已受到民政部、人社部和國家醫(yī)保局等多方認(rèn)可和推廣。

截至目前，南通基本照護(hù)保險(xiǎn)已實(shí)現(xiàn)縣市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌全覆蓋。同時，失能失智預(yù)防正在從城區(qū)向區(qū)縣覆蓋，“失能失智預(yù)防前期干預(yù)共分三個層次”，顧忠賢介紹，“首先對60歲以上人群，進(jìn)行社區(qū)覆蓋式的失能失智技能知識宣教；70歲以上人群，引進(jìn)日本高危人群評測信息工具篩查，最后，篩選出來的人群，組織專家上門干預(yù)。”

最近，南通醫(yī)保局還在進(jìn)行對照護(hù)服務(wù)公司上門服務(wù)能力的評估項(xiàng)目，初步設(shè)定將按照ABC三個等級評級，最終收入、分配等向A級服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜，顧忠賢透露。

此外，成立照護(hù)協(xié)會，進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)自律，繼續(xù)探索完善以照護(hù)保險(xiǎn)?；?、商業(yè)照護(hù)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的照護(hù)保障體系，也是目前開展中的工作。

談到照護(hù)體系打造的重點(diǎn)和難點(diǎn)，在顧忠賢看來，居家服務(wù)是重中之重?！盁o是論9073還是9064的養(yǎng)老模式，90%的老人都選擇居家養(yǎng)老，如果只給錢，將很難保證切實(shí)的照護(hù)作用發(fā)揮。因此，南通醫(yī)保局在制度設(shè)計(jì)之初，就把資金使用重點(diǎn)投向第三方服務(wù)購買，比如居家上門服務(wù)和輔具租賃。”

接著，便是居家服務(wù)提供方的“擴(kuò)面、增項(xiàng)、評測、解憂”，顧忠賢用八個字概述居家服務(wù)的主要內(nèi)容。

“上門服務(wù)是新事物，明確需求對接是最基本的，我們通過引進(jìn)日本的需求度評估，直接對居家老人護(hù)理需求進(jìn)行評估，然后制定相關(guān)照護(hù)計(jì)劃?！蓖瑫r，服務(wù)提供方的項(xiàng)目豐富、能力提升，就在此過程中日臻完善。

“但最重要的是監(jiān)管，”顧忠賢表示，“南通醫(yī)保局建立了一套獨(dú)立APP信息系統(tǒng)，對服務(wù)人員進(jìn)行定位、稽核，稽核由保險(xiǎn)公司隨機(jī)抽取，要求服務(wù)人員隨時隨地上傳服務(wù)合影，幾乎難以作假?！薄叭缬凶骷?，責(zé)任公司年底直接評為不及格，不僅有5萬元損失，還要暫停服務(wù)1個月?！北O(jiān)管運(yùn)行作為照護(hù)日常工作的重中之重，目前正在大力推廣執(zhí)行中，顧忠賢表示。

此外，南通醫(yī)保局還學(xué)習(xí)、引進(jìn)日本的街護(hù)經(jīng)理人模式，對南通全市的照護(hù)工作，實(shí)現(xiàn)了精細(xì)化管理?！敖值佬麄鳌⒅笇?dǎo)申報(bào)、上門服務(wù)、服務(wù)回訪、器具使用、稽核，甚至未來的失能失智預(yù)防，都會在街護(hù)經(jīng)理人責(zé)任下實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)到人?！?/p>

“超級購買”感受

回顧近一年來醫(yī)保局成為超級購買方的感受，顧忠賢談道，這次改革，力度很大，“而且明確可以看到改變的是機(jī)制?！?/p>

以目前剛剛破冰的藥品帶量采購為例，“雖然目前品種才一點(diǎn)點(diǎn)，但成效已經(jīng)顯現(xiàn)。隨著未來集中招采品類的進(jìn)一步擴(kuò)大，老百姓的獲得感還會進(jìn)一步增強(qiáng)?！?/p>

“但節(jié)約的醫(yī)保基金，最終依然要調(diào)整到醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格上去。尤其是體現(xiàn)醫(yī)生價值的醫(yī)療項(xiàng)目必須要調(diào)，今年我們也正在建議這塊的調(diào)整幅度要和降的幅度同樣大，從而保證平衡?！?/p>

2020年，顧忠賢談道，南通市照護(hù)保險(xiǎn)還將繼續(xù)推進(jìn)完善，因?yàn)樗陌l(fā)育成熟對醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展有重大意義，“首先，對醫(yī)保資金的節(jié)約是客觀事實(shí)。南通市近三年近800位失能人員從醫(yī)院轉(zhuǎn)歸護(hù)理院，失能人員享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇前后的醫(yī)療費(fèi)用總額由1.62億元降為9970萬元，降幅達(dá)到38.3%；其次，人員轉(zhuǎn)歸護(hù)理院后，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源釋放、緩解，周轉(zhuǎn)效率提升，醫(yī)院非常歡迎；同時，照護(hù)保險(xiǎn)的運(yùn)行還聯(lián)動帶動了照料護(hù)理及相關(guān)產(chǎn)業(yè)的加快發(fā)展?！睋?jù)統(tǒng)計(jì)，照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)的服務(wù)機(jī)構(gòu)已從2016年初的2家增加到目前的50家，投資總額超過10億元，吸納就業(yè)人員超過8000人，其中大部分為“405060”就業(yè)困難人員。

托起民生幸福，醫(yī)療保障完善與醫(yī)療服務(wù)提升永遠(yuǎn)同在！