“加速康復(fù)”加速

文/本刊記者 吳佳男

對(duì)于更多醫(yī)院來說，融加速康復(fù)外科理念于醫(yī)院的日間手術(shù)流程中并非易事。

在國內(nèi)外醫(yī)院，耳鼻喉、骨科、胸外、泌尿、胃腸等相關(guān)手術(shù)在速度和質(zhì)控方面均正步入快車道。

2019年11月27日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《加速康復(fù)外科試點(diǎn)工作方案（2019-2020年）》（以下簡(jiǎn)稱《方案》），其中提出，將在全國范圍內(nèi)開展加速康復(fù)外科試點(diǎn)，首先在三級(jí)綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院的骨科開頭，逐步擴(kuò)大專科及病種范圍。

《方案》同時(shí)要求，省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門推薦轄區(qū)內(nèi)至少3家符合基本要求的醫(yī)院，設(shè)置與外科治療相關(guān)的診療科目。2020年1月-2020年11月為組織實(shí)施階段，試點(diǎn)醫(yī)院要將加速康復(fù)理念融入有關(guān)疾病的診療，建立加速康復(fù)外科診療流程和制度規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者的宣教，提高診療水平和效率。

《方案》同時(shí)要求，各區(qū)域所在醫(yī)院成立加速康復(fù)外科工作委員會(huì)，建立監(jiān)督管理和質(zhì)控評(píng)價(jià)機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)院加速康復(fù)外科工作情況進(jìn)行檢查，對(duì)相關(guān)科室開展醫(yī)療質(zhì)量控制和評(píng)估進(jìn)行評(píng)價(jià)。

記者了解到，截至2020年3月，受新冠肺炎疫情影響，以上要求范圍內(nèi)的醫(yī)院暫緩相關(guān)步伐。不過，受訪部分醫(yī)院管理者和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人也表示，多種因素在力推，下半年，所在醫(yī)院的加速康復(fù)外科建設(shè)將有不同程度的提速。

未來設(shè)想

“《方案》恰逢其時(shí)?！?/p>

在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“湘雅醫(yī)院”）日間手術(shù)中心主任劉蔚東看來，在國內(nèi)，經(jīng)過多年研究與實(shí)踐，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念已為各大型三級(jí)醫(yī)院相關(guān)醫(yī)護(hù)人員了解并應(yīng)用。未來，在政策推動(dòng)之下，該理念在更廣范圍的宣傳與普及應(yīng)用，可促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的更合理分配。

在被采訪的數(shù)位專家眼中，除了“合理資源分配”，在效率與醫(yī)療質(zhì)量間實(shí)現(xiàn)完美平衡，甚至推及疫情結(jié)束后各科室間的持續(xù)協(xié)同，一線醫(yī)護(hù)人員中的理念普及等，均是加速康復(fù)外科在未來發(fā)展過程中，須破解的重要課題。

“效率與醫(yī)療質(zhì)量各在天平兩端。過于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療效率會(huì)受影響，難以滿足日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求；過于強(qiáng)調(diào)效率，醫(yī)療質(zhì)量也會(huì)大打折扣?！彼拇ù髮W(xué)華西醫(yī)院副院長(zhǎng)曾勇此前接受媒體采訪時(shí)曾如此表示。

《方案》中，有一項(xiàng)表述頗受同行關(guān)注：國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局負(fù)責(zé)試點(diǎn)工作的組織和管理，成立加速康復(fù)外科專家委員會(huì)骨科專家組，辦公室設(shè)在四川大學(xué)華西醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“華西醫(yī)院”）。

在華西醫(yī)院宣傳部的一位工作人員眼中，試點(diǎn)設(shè)在“華西醫(yī)院”，是醫(yī)院多年間的努力正被外界認(rèn)可，理由基于醫(yī)院效率和醫(yī)療質(zhì)量并重。

業(yè)界公認(rèn)，華西醫(yī)院是國內(nèi)日間手術(shù)的先行者。

日間手術(shù)，是加速康復(fù)外科的主陣地。據(jù)以上華西醫(yī)院工作人員不完全統(tǒng)計(jì)，自2009年10月正式開展此項(xiàng)服務(wù)，截至2019年年底的十年間，華西醫(yī)院的日間手術(shù)已超過3萬臺(tái)。

在骨科加速康復(fù)方面，僅在2018年，華西醫(yī)院就有10%的髖膝關(guān)節(jié)置換患者在24小時(shí)內(nèi)出院。

“除發(fā)熱門診和隔離區(qū)域，住院重癥患者和門急診其他患者的診療工作，醫(yī)院都做了緊急狀態(tài)下的全面安排，日間手術(shù)中心也進(jìn)行了科學(xué)的規(guī)劃?！比A西醫(yī)院日間醫(yī)療部主任馬洪升剛剛忙完其他事宜，匆忙在電話中回復(fù)本刊記者。

2013年和2017年，包括馬洪升在內(nèi)，本刊記者先后采訪過華西醫(yī)院日間手術(shù)相關(guān)負(fù)責(zé)人，“保障手術(shù)質(zhì)量與患者安全”“可及，公平和有效”，分別成為該醫(yī)院日間手術(shù)和加速康復(fù)的多年間踐行的核心理念。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院日間手術(shù)中心主任劉蔚東及其團(tuán)隊(duì)。

前人栽樹

“ERAS用一句話概括就是術(shù)前術(shù)后做模式的深度改革，以患者為中心、以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，優(yōu)化臨床路徑，進(jìn)行多學(xué)科合作，實(shí)現(xiàn)國家和醫(yī)院、患者的多贏局面?！?/p>

2019年3月16日，由《中國醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志主辦，江蘇省中醫(yī)院、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)加速康復(fù)外科學(xué)組等單位聯(lián)合主辦的“加速康復(fù)外科學(xué)術(shù)研討暨普外科ERAS示范病房參觀交流公益行”在江蘇省中醫(yī)院舉行。

會(huì)上，江蘇省中醫(yī)院普外科主任江志偉表示，ERAS的五個(gè)關(guān)鍵措施是多模式止痛、營養(yǎng)管理、液體管理、導(dǎo)管管理和早期活動(dòng)管理等，而未來，加速康復(fù)外科應(yīng)走向整體理念和實(shí)踐的集成與創(chuàng)新。

具體說來，ERAS是指以患者為中心，在圍手術(shù)期實(shí)施各種已證實(shí)有效的方法，減少手術(shù)患者的應(yīng)激及并發(fā)癥，減少生理及心理創(chuàng)傷和應(yīng)激，降低病死率及縮短住院時(shí)間，加快患者的康復(fù)速度，這也是目前國內(nèi)外倡導(dǎo)的加速診療和康復(fù)的新型理念之一。

而在診療手段應(yīng)用中，主要包括對(duì)患者的術(shù)前教育、優(yōu)化麻醉、減少應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)中保溫及深靜脈血栓預(yù)防、有效鎮(zhèn)痛；強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療，以及早期下床活動(dòng)和早期腸內(nèi)營養(yǎng)等方面；診療過程中，涉及的醫(yī)護(hù)則包括醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)護(hù)士等人員，護(hù)理、營養(yǎng)、康復(fù)、醫(yī)院管理等多個(gè)環(huán)節(jié)。

“加速康復(fù)外科理念，從國際到國內(nèi)，起源于二十余年前的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，成熟于當(dāng)下的關(guān)節(jié)鏡、泌尿鏡，也包括消化系統(tǒng)的相關(guān)微創(chuàng)技術(shù)提升，是必然趨勢(shì)。”劉蔚東強(qiáng)調(diào)。

從2014年開始，劉蔚東及團(tuán)隊(duì)在湘雅醫(yī)院便進(jìn)行了日間手術(shù)和加速康復(fù)外科的實(shí)踐，并及時(shí)總結(jié)，制定了諸多院內(nèi)和業(yè)界的指南和專家共識(shí)，尤其是《直腸肛門日間手術(shù)臨床實(shí)踐指南》是國內(nèi)第一個(gè)日間手術(shù)臨床指南。

“當(dāng)年就考慮到如何總結(jié)出一整套行業(yè)規(guī)范。”劉蔚東強(qiáng)調(diào)，湘雅醫(yī)院的“日間”，一定是“24小時(shí)的日間”，同時(shí)將精力集中于三四類手術(shù)的攻關(guān)。2016年，湘雅醫(yī)院就有了融合日間手術(shù)和加速康復(fù)于一身的示范病房，相關(guān)成果，獲得了業(yè)界的普遍贊譽(yù)。

“各醫(yī)院的安全和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)會(huì)有區(qū)別，但目的都一樣，就是將患者安全放在第一位，力爭(zhēng)將更多環(huán)節(jié)做細(xì)，做得科學(xué)規(guī)范。”劉蔚東表示，這些科學(xué)手段，包括術(shù)前的預(yù)防性抗生素使用、鎮(zhèn)痛止嘔措施、清腸手段，以及術(shù)中的麻醉和微創(chuàng)技能等，都是未來加速康復(fù)外科團(tuán)隊(duì)素質(zhì)進(jìn)階的必然方向。

1 劉蔚東與醫(yī)護(hù)人員探討加速康復(fù)外科理念的具體應(yīng)用。

2 劉蔚東在培訓(xùn)基層的加速康復(fù)外科理念。

后人乘涼

促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，是加速康復(fù)外科團(tuán)隊(duì)，甚至是各致力于加速康復(fù)手段的醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)專注的重要思路之一。

“無應(yīng)激、無疼痛、無風(fēng)險(xiǎn)、效果好?！痹谠暇┸妳^(qū)南京總醫(yī)院副院長(zhǎng)楊國斌看來，加速康復(fù)外科的未來理念，應(yīng)聯(lián)合多學(xué)科優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)同合作，同時(shí)聚焦圍手術(shù)期處理，革新外科治療理念；此外，應(yīng)突出精準(zhǔn)手術(shù)操作，促進(jìn)微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，優(yōu)化臨床路徑，創(chuàng)建系統(tǒng)評(píng)估體系。

“多學(xué)科協(xié)作（MDT）是一大亮點(diǎn)。”數(shù)年前開始，每周二，湘雅醫(yī)院基本外科都會(huì)聯(lián)動(dòng)多個(gè)學(xué)科，針對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行MDT協(xié)作，例如結(jié)直腸腫瘤患者的多學(xué)科會(huì)診?！霸趥鹘y(tǒng)的胃腸手術(shù)理念下，患者手術(shù)前要長(zhǎng)時(shí)間地吃流質(zhì)或禁食，術(shù)前要吃瀉藥清腸，但在加速康復(fù)外科理念下，此過程可縮短和避免，甚至某些手術(shù)僅前夜吃瀉藥就可以，長(zhǎng)時(shí)間禁食和禁水反而對(duì)患者康復(fù)不利?！痹趧⑽禆|看來，未來，在很多醫(yī)院中，相關(guān)觀念需要及時(shí)更新。

劉蔚東強(qiáng)調(diào)，對(duì)“大醫(yī)院”來說，將三四類手術(shù)轉(zhuǎn)化為日間手術(shù)，事實(shí)上不光可緩解大醫(yī)院的壓力，也能在持續(xù)輔助分級(jí)診療網(wǎng)絡(luò)的順暢形成中發(fā)揮大的作用。

不過，在他看來，對(duì)更多醫(yī)院來說，推進(jìn)加速康復(fù)外科及日間手術(shù)的發(fā)展，尚須破解幾大瓶頸。

一是如何推進(jìn)醫(yī)院麻醉科與外科之間的合作，“相關(guān)科室間對(duì)加速康復(fù)外科的理解程度須進(jìn)一步加強(qiáng)?！?/p>

二是加大加速康復(fù)外科這一主題在包括三級(jí)醫(yī)院在內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的宣傳?！皩?duì)市縣級(jí)醫(yī)院來說，加速康復(fù)外科理念深入人心，尚需時(shí)日?！?/p>

此外，政令之下，對(duì)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的培訓(xùn)舉措應(yīng)同步跟上。

自2012年起，劉蔚東牽頭舉辦了近110期腹腔鏡和微創(chuàng)手術(shù)的培訓(xùn)班，前來聽課的相關(guān)醫(yī)師現(xiàn)已超過4000余人；同時(shí)在2012年主辦的胃腸外科主任腹腔鏡技術(shù)能力提升培訓(xùn)班開班后，先后有全國30個(gè)省區(qū)市的近千名胃腸外科主任和骨干醫(yī)師參與?？萍疾恳褜ｍ?xiàng)支持劉蔚東在2020年舉辦“一帶一路”沿線國家和地區(qū)胃腸外科腹腔鏡技術(shù)國際培訓(xùn)班。

“三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的加速康復(fù)外科理念與技能的提升，同等重要。”劉蔚東表示，在2019年多部門發(fā)布的公立醫(yī)院績(jī)效考核方案中，明確指出了加大日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例，其作用一是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理分配，二是減輕醫(yī)保壓力，同時(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。

他舉例說明，近兩年間，湘雅醫(yī)院因日間手術(shù)和加速康復(fù)手段的廣泛運(yùn)用，達(dá)成的效果之一，便是區(qū)域醫(yī)保費(fèi)用減少了百分之二十。

“國家首先在加速康復(fù)外科做得比較成熟的醫(yī)院中進(jìn)行，之后期望以此類醫(yī)院進(jìn)行引領(lǐng)，這是科學(xué)考量后發(fā)布的重要要求?！?/p>

劉蔚東強(qiáng)調(diào)，對(duì)此，在未來，各級(jí)醫(yī)院在強(qiáng)化日間手術(shù)和加速康復(fù)的同時(shí)，要有一個(gè)重要考量：在保障醫(yī)療質(zhì)量的情況下，以各種方式推進(jìn)輕癥患者及早出院，將規(guī)避更多交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

“這是新冠肺炎疫情帶來的最新警示?！眲⑽禆|最后表示。