重新思考醫(yī)學(xué) 變革正在發(fā)生

文/Martin Marshall Jocelyn Cornwell Alf Collins

翻譯/段驍睿 校/李俊

廣大醫(yī)生正在嘗試跳出窠臼，探索創(chuàng)新，提高臨床實(shí)踐的效果和可行性。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是人類諸多偉大成就之一。它將生物醫(yī)學(xué)和臨床科學(xué)應(yīng)用于疾病的診斷和治療，從而提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命和挽救生命?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于靶點(diǎn)清晰、能夠聚焦。這使其成為一個(gè)容易解釋和理解的模式，并被運(yùn)用于實(shí)踐。人們發(fā)現(xiàn)它力量強(qiáng)大、引人入勝，甚至是充滿誘惑?，F(xiàn)有的醫(yī)學(xué)模式如此受歡迎并不奇怪，因?yàn)樗鼮樯鐣?huì)提供了良好的服務(wù)。

變革發(fā)生

但是有一些變革正在悄然發(fā)生。越來(lái)越多的醫(yī)生和患者質(zhì)疑醫(yī)學(xué)是否走得太遠(yuǎn)1，是否一直如支持者聲稱的那樣有效，以及是否存在副 作用和意外后果大于益處的情況。這種批評(píng)早已存在2-3，并且在“最低破壞性醫(yī)學(xué)”4“高度整合醫(yī)療”5和“重新思考醫(yī)療衛(wèi)生”等超越系統(tǒng)和國(guó)界的不同倡議中發(fā)出了共鳴6。

在英國(guó)，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)模式的擔(dān)憂可能是醫(yī)生士氣低落及招人難、留人難問(wèn)題的誘因之一。醫(yī)生們也通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)的思考和實(shí)踐，表達(dá)了自己的憂慮。一些醫(yī)生對(duì)過(guò)度診斷和過(guò)度治療以及可能引發(fā)的傷害和浪費(fèi)7，尤其是過(guò)度診療對(duì)罹患多種疾病患者和身體虛弱或生命垂?；颊叩挠绊懕硎玖藫?dān)憂。

另一些醫(yī)生擔(dān)心，面對(duì)更加廣泛的健康的社會(huì)決定因素，例如教育水平低下、失業(yè)和財(cái)富分配不均等問(wèn)題，他們能做的事情效果有限8。醫(yī)生們?cè)絹?lái)越多地開(kāi)出“社會(huì)干預(yù)”處方9，并動(dòng)員許多本地社區(qū)利用已經(jīng)長(zhǎng)期存在的集體力量來(lái)改善當(dāng)?shù)厝说慕】岛透ｌ?0。

醫(yī)學(xué)正在被重新思考，醫(yī)生們有機(jī)會(huì)投身于更加廣泛的領(lǐng)域中展開(kāi)的革新，或?qū)⑦@些革新的要素納入醫(yī)療。

焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移

一些醫(yī)生正嘗試改變與患者的關(guān)系，更仔細(xì)地傾聽(tīng)患者的敘述，與患者并肩工作，分享有關(guān)診斷和治療方案的信息，并提供更個(gè)性化的照護(hù)和支持11。還有一些醫(yī)生正致力于幫助兒童了解和管理身心健康，并試圖厘清醫(yī)生究竟在哪些情況下才能帶來(lái)附加值12。

還有一些醫(yī)療工作者利用組織和系統(tǒng)的視角，利用源自制造業(yè)的質(zhì)量改進(jìn)方法，試圖改善醫(yī)療服務(wù)的大環(huán)境13。

醫(yī)生聚焦的這些活動(dòng)是不斷發(fā)展且相互聯(lián)系的。這些活動(dòng)反映了一種認(rèn)識(shí)，即醫(yī)生所做的一些事情對(duì)于一些臨床問(wèn)題是有效的，但是醫(yī)生需要多種方法來(lái)應(yīng)對(duì)其所面臨的越來(lái)越多的挑戰(zhàn)。廣大醫(yī)生正在嘗試跳出窠臼，探索創(chuàng)新，提高臨床實(shí)踐的效果和可行性。

在國(guó)家層面，各國(guó)正在制定新計(jì)劃來(lái)支持這一進(jìn)程（譯者注，嚴(yán)格意義上，威爾士、蘇格蘭都是聯(lián)合王國(guó)下的國(guó)家）。威爾士的“謹(jǐn)慎醫(yī)療”（Prudent Healthcare）14和蘇格蘭的“現(xiàn)實(shí)醫(yī)學(xué)”（Realistic Medicine）1體現(xiàn)了為創(chuàng)建指導(dǎo)臨床實(shí)踐的新原則和新舉措的一致努力以及一種“自下而上”的嶄新敘事。已有初步證據(jù)表明，這些工作吸引了希望產(chǎn)生更大影響的臨床醫(yī)生，希望得到傾聽(tīng)的患者，以及希冀優(yōu)化醫(yī)療保健投入-產(chǎn)出比的政策制定者。在英格蘭，類似舉措也正由皇家醫(yī)學(xué)院牽頭實(shí)施15。

我們認(rèn)為重新思考醫(yī)學(xué)的過(guò)程是一項(xiàng)必要的挑戰(zhàn)。我們需要更加明確以疾病為中心的醫(yī)療模式何時(shí)可以帶來(lái)附加值，何時(shí)不帶來(lái)附加值，以幫助醫(yī)生積極與患者建立更有成效的關(guān)系，并幫助醫(yī)生將社會(huì)干預(yù)與傳統(tǒng)的生物和心理干預(yù)相結(jié)合。這將需要徹底改變醫(yī)學(xué)教育的課程設(shè)置和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容，充分關(guān)注個(gè)性化照護(hù)、社區(qū)和人口健康，并發(fā)展與地方政府、志愿部門(mén)和社區(qū)民眾合作的新方法所需的種種技能。

1974年，Richard Smith，當(dāng)時(shí)的一名懷有理想主義的醫(yī)學(xué)生，后來(lái)成為T(mén)he BMJ的一名編輯，參加了Illych的題為“醫(yī)學(xué)的局限性”的講座。該講座給了Smith大聲表達(dá)自己對(duì)醫(yī)學(xué)深切擔(dān)憂的機(jī)會(huì)，盡管彼時(shí)他的思想尚不夠系統(tǒng)化。講座后，他決定退學(xué)。三天后，不確定何去何從的他又回校學(xué)習(xí)16。四十多年來(lái)，越來(lái)越多有類似憂慮的醫(yī)生正在探索從醫(yī)療中出走，投奔其他出路。醫(yī)學(xué)正在被重新思考，醫(yī)生們有機(jī)會(huì)投身于更加廣泛的領(lǐng)域中展開(kāi)的革新，或?qū)⑦@些革新的要素納入醫(yī)療。這樣做有望使醫(yī)生這個(gè)職業(yè)煥發(fā)新生，并改變我們與患者的關(guān)系。