馮俊運(yùn)用剔絡(luò)養(yǎng)血法辨治前部缺血性視神經(jīng)病變的理論探微

裴超，馮俊

前部缺血性視神經(jīng)病變（anterior ischemic opticneuropathy,AION）是由睫狀后短動(dòng)脈微循環(huán)障礙造成視神經(jīng)乳頭急性缺血、缺氧及水腫的一類嚴(yán)重而致盲性視神經(jīng)疾病。臨床特征以突發(fā)無(wú)痛性視力減退、典型視野缺損及急性視神經(jīng)乳頭水腫為主，且常伴有視盤(pán)顳側(cè)線狀出血。致病因素復(fù)雜，治療手段有限，如不及時(shí)診治，臨床預(yù)后較差。中醫(yī)學(xué)將AION歸屬于“目系暴盲”“視瞻昏渺”范疇，認(rèn)為其基本病機(jī)是“脈絡(luò)瘀阻，目失血養(yǎng)”。馮俊教授（以下簡(jiǎn)稱“馮老師”）勤求古訓(xùn)、師從名師、汲取前人理論之精華，首次創(chuàng)新性地提出“剔絡(luò)養(yǎng)血法”。本文將剔絡(luò)養(yǎng)血法的基本內(nèi)涵及其辨治AION 的臨證思路加以整理總結(jié)，以饗同道。

1 剔絡(luò)養(yǎng)血法的理論依據(jù)

1.1 絡(luò)病理論

絡(luò)病理論源于先秦，成于清初，是中醫(yī)學(xué)的重要理論之一。早在《靈樞·終始》[1]就有“久病者，邪氣入深”的記載，最早指出了久病可入深的發(fā)展趨勢(shì)。而對(duì)絡(luò)病理論貢獻(xiàn)最大者首推清代著名醫(yī)家葉天士，葉氏首創(chuàng)“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)，成書(shū)《臨證指南醫(yī)案》[2]，標(biāo)志著完整而成熟的絡(luò)病理論體系的建立。葉氏《臨證指南醫(yī)案》[2]中多處記載：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血……”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“病久痛久則入血絡(luò)”。說(shuō)明絡(luò)病與氣血密切相關(guān)，由淺入深可傷及氣血，氣—血—絡(luò)軸失衡是絡(luò)病的病變特征。絡(luò)病學(xué)說(shuō)認(rèn)為，臟腑內(nèi)傷，由氣及血，因虛致瘀，痰瘀互結(jié)，蘊(yùn)久生毒，留戀于絡(luò)中是絡(luò)病產(chǎn)生的基礎(chǔ)[3]?！熬貌∪虢j(luò)”學(xué)說(shuō)是對(duì)絡(luò)病理論的高度概括，并提出相應(yīng)的絡(luò)病治法（“蟲(chóng)蟻通絡(luò)法”“辛潤(rùn)通絡(luò)法”“辛溫通絡(luò)法”等），其中蟲(chóng)蟻通絡(luò)法廣泛用于治療痹證、癥瘕、積聚等內(nèi)傷疑難雜癥。“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)對(duì)后世醫(yī)家產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，使得很多疑難雜癥、慢性病得到了很大程度的突破，也對(duì)中醫(yī)眼科疑難眼底病的診治起到了重要的啟示和引導(dǎo)作用。

1.2 氣血辨證理論

氣血是構(gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》[4]曰：“五藏之道皆出于經(jīng)隧……以行氣血，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，認(rèn)為疾病的發(fā)生源于氣血不和。清代著名醫(yī)家王清任十分注重氣血理論的運(yùn)用，王氏在《醫(yī)林改錯(cuò)·氣血合脈說(shuō)》[5]明確提出：“治病之要訣，在明白氣血，無(wú)論外感內(nèi)傷，……所傷者無(wú)非氣血，氣有虛實(shí)，……血有虧瘀，……”，強(qiáng)調(diào)臨證治病的關(guān)鍵在于重視氣血虛實(shí)辨證，以調(diào)和氣血?！鹅`樞·大惑論》[6]曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，說(shuō)明眼與氣血關(guān)系極為密切。國(guó)醫(yī)大師唐由之先生（以下簡(jiǎn)稱“唐老”）在繼承前人理論與實(shí)踐的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地提出中醫(yī)眼科的氣血辨證理論。臨證中，唐老提倡以氣血辨證為核心診治眼底病，尤為重視益氣養(yǎng)血法，慣用補(bǔ)氣、補(bǔ)血之品，以達(dá)到氣血和則百病愈。氣血辨證理論豐富和發(fā)展了中醫(yī)眼科學(xué)的理論體系，對(duì)疑難眼底病的診治具有十分重要的指導(dǎo)作用。

1.3 蟲(chóng)類藥應(yīng)用思想

蟲(chóng)類藥系血肉有情之品，“飛者升，走者降，有血者入血，無(wú)血者行氣，靈動(dòng)迅速，以追拔沉混氣血之邪”[7]，具有破血消癥、活血祛瘀、搜風(fēng)剔絡(luò)、行氣和血等功效。常用蟲(chóng)類藥有土鱉蟲(chóng)、僵蠶、水蛭、蟬蛻、地龍、蜈蚣、全蝎等。不同的蟲(chóng)類藥有不同的藥性、功效及偏性，這種異質(zhì)性使得蟲(chóng)類藥應(yīng)用更加靈活多變，謹(jǐn)慎用之，即注重量效變化與毒性反應(yīng)。國(guó)醫(yī)大師朱良春先生（以下簡(jiǎn)稱“朱老”）被譽(yù)為蟲(chóng)類藥學(xué)家，擅用蟲(chóng)類藥治療頑固性痹證等疑難雜癥，屢屢獲效。臨證中，朱老應(yīng)用蟲(chóng)類藥治療各類疑難雜癥特別重視以下幾點(diǎn)[8-9]：（1）推陳致新，擴(kuò)大應(yīng)用；（2）熟諳藥性、功效，嚴(yán)格劑量；（3）疑難重病，重用蟲(chóng)類藥；（4）合理配伍，力專效宏；（5）鑒別排病反應(yīng)與中毒反應(yīng)，謹(jǐn)防過(guò)敏反應(yīng)。朱老指出，大凡各種疑難雜癥，在辨病與辨證的原則下，合理配伍蟲(chóng)類藥往往可大大提高臨床療效，但需醫(yī)者做到膽大心細(xì)、興利避害。

受到清代醫(yī)家葉天士先生的絡(luò)病理論、國(guó)醫(yī)大師唐由之先生的氣血辨證理論與國(guó)醫(yī)大師朱良春先生的蟲(chóng)類藥應(yīng)用思想的影響和啟發(fā)，馮老師結(jié)合自己數(shù)十年的臨證心得且歸納總結(jié)，提出“剔絡(luò)養(yǎng)血法”，即重以逐瘀剔絡(luò)，兼以益氣養(yǎng)血。

2 AION 的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病位在目系，與肝、腎密切相關(guān)。多發(fā)于中老年人，且與飲食、七情、瘀血、痰飲等因素密切相關(guān)。本病病因病機(jī)可歸納為以下3 個(gè)方面[10-11]：（1）情志郁結(jié)，肝失條達(dá)，氣機(jī)逆亂，上壅目系，血絡(luò)瘀阻，神光受遏；（2）嗜食肥甘厚味，或恣酒嗜辣，痰濕內(nèi)生，痰凝氣滯，血行不暢，目絡(luò)壅遏受阻；（3）年老久病體虛或素體虛弱，氣血虧虛，氣血運(yùn)行乏力，血不榮絡(luò)，目失濡養(yǎng)。由此可見(jiàn)，AION 多與氣血之間互根互用的關(guān)系失調(diào)密切相關(guān)，基本表現(xiàn)為氣滯血瘀或氣虛血瘀，致使目絡(luò)瘀阻，目失榮養(yǎng)。

3 剔絡(luò)養(yǎng)血法辨治AION 的臨證思路

AION 的基本發(fā)病機(jī)制是由多種全身因素和（或）眼局部因素導(dǎo)致睫狀后動(dòng)脈短暫無(wú)灌注或低灌注造成視乳頭（篩板前區(qū)、篩板區(qū)）的供血不足，從而引起視神經(jīng)乳頭的急性缺血、缺氧及水腫[12]。依據(jù)AION 的發(fā)病基本機(jī)制與中醫(yī)病因病機(jī)的關(guān)聯(lián)性，馮老師認(rèn)為，AION 多系氣血失和所致，核心病機(jī)為“脈絡(luò)瘀阻、目失榮養(yǎng)”，以“剔絡(luò)化瘀、養(yǎng)血明目”為治則，提倡運(yùn)用“剔絡(luò)養(yǎng)血法”，即歸元剔絡(luò)養(yǎng)血方加減治療AION。

3.1 組方分析

歸元剔絡(luò)養(yǎng)血方的基本組成：當(dāng)歸、土鱉蟲(chóng)、黃芪、川芎、桃仁、紅花、茯苓、甘草。組方分析：當(dāng)歸味甘而辛，既善補(bǔ)血，又能活血，“誠(chéng)為血中之氣藥，亦血中之圣藥”[13]，故為補(bǔ)血活血之要藥；土鱉蟲(chóng)咸寒，有小毒，主入血分，為血肉有情之品，善攻逐走竄，逐瘀剔絡(luò)，破血消癥。二藥相伍，共為君藥，一搜剔一活補(bǔ)，舊血行而新血生，使宿瘀得化，血行漸利。黃芪甘而微溫，補(bǔ)氣養(yǎng)血，氣行則血行；川芎辛香行散，“血中氣藥”，活血行氣，善引諸藥上達(dá)頭目；桃仁與紅花相須以助活血祛瘀之力，以上四藥共為臣藥。佐以茯苓甘淡，藥性平和，甘則能補(bǔ)，淡則能滲，既可祛邪，又可扶正，利水而不傷正，為利水消腫之要藥。使以甘草調(diào)和諸藥，以緩峻烈之性。綜觀全方，組方嚴(yán)謹(jǐn)，諸藥合用，共奏剔絡(luò)化瘀、養(yǎng)血明目之功。

3.2 剔絡(luò)養(yǎng)血法論治AION 的證治擷要

臨證中，AION 的證候表現(xiàn)以氣滯血瘀證、氣虛血瘀證和痰瘀阻絡(luò)證多見(jiàn)，通常治以“活血化瘀、通絡(luò)明目”，化瘀通絡(luò)法貫穿疾病治療的始終。清代名醫(yī)葉天士謂病“久則邪正混處其間，草木不能見(jiàn)效，當(dāng)以蟲(chóng)蟻疏逐”，以“搜剔絡(luò)中混處之邪”[14]。在葉天士的“久病入絡(luò)”理論與數(shù)十年臨證經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，馮老師認(rèn)為，“瘀阻”是絡(luò)病的共同病機(jī)，瘀血凝結(jié)久滯于目絡(luò)，邪結(jié)幽深，單以草木類藥難以活血祛瘀，力恐不達(dá)目絡(luò)深處，因此需另辟蹊徑，遂以蟲(chóng)蟻搜剔逐瘀，以助草木藥活血祛瘀之力[15]。目絡(luò)瘀阻久者、深者，宜重用蟲(chóng)類藥，以破血逐瘀、通利血脈[16]。誠(chéng)如葉天士[17]所云：“輒仗蠕動(dòng)之物松透病根”，即藉蟲(chóng)類藥血肉之質(zhì)，動(dòng)躍攻逐之性，可深入絡(luò)道，搜剔絡(luò)中伏邪，以松透病根。此外，蟲(chóng)蟻逐瘀剔絡(luò)易耗氣、動(dòng)血，兼以益氣養(yǎng)血，以防攻伐太過(guò)，促進(jìn)氣血平和，濡養(yǎng)受損之絡(luò)。

不同的證型有不同的癥候表現(xiàn)，不同的個(gè)體體質(zhì)亦存在差異性。馮老師主張辨病、辨證及辨體質(zhì)，制定個(gè)體化的中醫(yī)診療方案，同時(shí)注重標(biāo)本兼治和虛實(shí)辨證，即標(biāo)以逐瘀剔絡(luò)，本以益氣養(yǎng)血；虛者慎用蟲(chóng)蟻之品，實(shí)者重以蟲(chóng)蟻行之。剔絡(luò)養(yǎng)血法臨證時(shí)需謹(jǐn)遵以下4 個(gè)方面：（1）個(gè)體化的診療理念；（2）辨病與辨證緊密結(jié)合；（3）揣度病勢(shì)，合理配伍蟲(chóng)類藥；（4）注重調(diào)和氣血。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐證實(shí)，運(yùn)用剔絡(luò)養(yǎng)血法辨治AION 可以改善患者的視功能，尤其在提高視力、減輕視野缺損方面[18]。

4 醫(yī)案舉隅

患者孫某，女，54 歲。初診：2019 年3 月14 日。右眼視力下降伴視物遮擋10 d。10 d 前因情緒波動(dòng)后出現(xiàn)右眼視物模糊，視力下降，視物遮擋，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“右眼AION”，予以靜脈輸液和口服藥治療，自覺(jué)癥狀未見(jiàn)改善。全身癥見(jiàn)納可，夜寐安，二便調(diào)，舌暗紅，苔白微膩，脈弦細(xì)略數(shù)。查視力：右眼0.25（矯正不提高），左眼1.0（矯正）。眼壓：右眼13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼15 mm Hg。雙眼瞼、球結(jié)膜無(wú)異常，角膜清，前房中深，虹膜紋理正常，瞳孔圓，直徑約3 mm，相對(duì)性傳入性瞳孔障礙（relative afferent pupillary defect，RAPD）陽(yáng)性，晶狀體輕度混濁，玻璃體輕度混濁。眼底：右眼視神經(jīng)乳頭水腫隆起，邊界模糊，色紅，顳側(cè)下方可見(jiàn)線狀出血，C/D≈0.3，視網(wǎng)膜血管走形尚可，A:V≈2:3，黃斑中心凹反光未見(jiàn)。左眼眼底大致正常。右眼眼底照相示：視神經(jīng)乳頭水腫，視盤(pán)邊界模糊，顳側(cè)下方可見(jiàn)線狀出血（圖1A）。右眼視野檢查示：與生理忙點(diǎn)相連的環(huán)形缺損（圖2A）。西醫(yī)診斷：右眼AION；中醫(yī)診斷：右眼目系暴盲（氣滯血瘀證）。以剔絡(luò)化瘀、養(yǎng)血明目為治法，歸元剔絡(luò)養(yǎng)血方加減化裁，具體藥物如下：當(dāng)歸12 g、當(dāng)歸尾12 g、土鱉蟲(chóng)10 g、地龍10 g、桃仁10 g、紅花10 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、生黃芪30 g、炙黃芪30 g、葛根15 g、柴胡10 g、廣郁金10 g、川芎10 g、三七粉沖服3 g、甘草5 g，共15 劑，每日1 劑，水煎服，早晚各1 次。

二診：2019 年3 月29 日。自述右眼視物較前清晰，視物遮擋減輕，稍有頭暈不適，舌暗紅，苔薄白微膩，脈弦細(xì)略數(shù)。查視力：右眼0.3（矯正不提高），左眼1.0（矯正）。右眼眼底照相示：視神經(jīng)乳頭水腫明顯消退，視盤(pán)邊界欠清、色尚可，顳側(cè)下方線狀出血略有吸收（圖1B）。右眼視野檢查示：視野缺損范圍較前明顯減輕（圖2B）。予初診方加生龍骨25 g、生牡蠣25 g，繼續(xù)服用21 劑，服法同上。囑其調(diào)情志，慎起居，避風(fēng)寒，節(jié)飲食，省目力。

三診：2019 年4 月23 日。自訴右眼視物較前清晰，視物遮擋較前有所好轉(zhuǎn)。全身癥狀無(wú)明顯不適，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。查視力：右眼0.5（矯正不提高），左眼1.0（矯正）。右眼眼底照相示：視盤(pán)邊界較清晰，色可，顳側(cè)下方仍有少許線狀出血未吸收（圖1C）。右眼視野檢查示：視野缺損面積較前減小（圖2C）。予二診方去澤瀉、廣郁金，加雞血藤15 g、熟地黃10 g、菖蒲10 g，繼續(xù)服用21 劑。服法同上。

按語(yǔ)：此患者平素情志郁結(jié)，肝失條達(dá)，氣機(jī)逆亂，上壅目系，目絡(luò)瘀阻，神光受遏，故視物模糊，視力下降，視物遮擋。依據(jù)眼部癥狀、眼底照相及視野典型特征可確診為右眼AION?；颊呱噘|(zhì)暗紅，苔白微膩，脈弦細(xì)略數(shù)，均提示為氣滯血瘀之象。馮老師綜合患者實(shí)際病情、全身癥狀及舌脈象，辨病與辨證相結(jié)合，制定個(gè)體化的治療方案以精準(zhǔn)施治，遂以歸元剔絡(luò)養(yǎng)血方加減治療AION?？v觀全方，重以蟲(chóng)蟻逐瘀剔絡(luò)，兼以益氣養(yǎng)血，隨證而施，從而促進(jìn)剔絡(luò)化瘀，養(yǎng)血明目之功。二診時(shí)患者頭暈不適，提示肝陽(yáng)亢擾于上，故在初診方基礎(chǔ)上加生龍骨、生牡蠣以平肝潛陽(yáng)。三診時(shí)右眼視神經(jīng)乳頭水腫消退如常，舌脈象和全身癥狀也明顯好轉(zhuǎn)，提示水濕之邪去之，故在二診方基礎(chǔ)上去澤瀉，同時(shí)去廣郁金以防苦寒之性傷胃腑，亦不利助陽(yáng)通脈。右眼視盤(pán)顳下方仍可見(jiàn)少許陳舊性線狀出血，提示損絡(luò)未復(fù)愈，故加雞血藤、熟地黃活血、補(bǔ)血以通血脈、益氣力，濡養(yǎng)目絡(luò)；加菖蒲以芳香開(kāi)目竅。該患者全身癥狀得到明顯改善，且視力提高、視野缺損面積減小、視神經(jīng)乳頭水腫消退及視神經(jīng)乳頭旁線狀出血漸吸收，病情得到了及時(shí)、有效的控制，從而保護(hù)視功能。

圖1 孫某右眼眼底照相圖像。1A 初診圖 可見(jiàn)視神經(jīng)乳頭水腫，視盤(pán)邊界模糊，色紅，顳側(cè)下方可見(jiàn)線狀出血（紅色箭頭）；1B 二診圖 可見(jiàn)視神經(jīng)乳頭水腫明顯消退，視盤(pán)邊界欠清、色尚可，顳側(cè)下方可見(jiàn)線狀出血 （藍(lán)色箭頭）；1C 三診圖 可見(jiàn)視盤(pán)界清、色可，顳側(cè)下方可見(jiàn)線狀出血（黑色箭頭）

圖2 孫某右眼視野圖像。2A 初診圖 可見(jiàn)與生理盲點(diǎn)相連的弓形視野缺損區(qū)；2B 二診圖 可見(jiàn)視野缺損面積較前顯著減??；2C 三診圖 可見(jiàn)視野缺損面積較上次繼續(xù)減小

5 小結(jié)

秉承古為今用之精神，恪守辨證論治之思維，通過(guò)不斷的探索和積極實(shí)踐，充分認(rèn)識(shí)絡(luò)病病機(jī)理論，馮老師倡導(dǎo)剔絡(luò)養(yǎng)血法辨治AION；同時(shí)也形成了個(gè)人獨(dú)特的遣方用藥風(fēng)格和診療理念，重視應(yīng)用蟲(chóng)蟻以疏逐絡(luò)道，且兼顧氣血雙補(bǔ)，以扶正祛邪，治病求本。剔絡(luò)養(yǎng)血法，顧名思義，剔絡(luò)即疏逐損絡(luò)之瘀，養(yǎng)血即補(bǔ)血以濡受損之絡(luò)，是對(duì)前人理論成果的繼承與創(chuàng)新，對(duì)AION 的診治具有重要的指導(dǎo)意義，同時(shí)也為中醫(yī)藥治療疑難眼底血管病提供了新的臨證思路。