自擬金梔清目方治療濕熱蘊(yùn)脾型瞼板腺功能障礙的臨床觀察

宋焰，陳向東，劉志敏，歐陽(yáng)紅波，胡齊

瞼板腺功能障礙（meibomain gland dysfunction，MGD）是瞼板腺的慢性、非特異性炎癥，以瞼板腺導(dǎo)管的阻塞或瞼板腺分泌物異常為特征，是蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼的主要原因，也是引起干眼患者眼部不適癥狀的主要原因[1]。近年來(lái)，隨著電子產(chǎn)品的普及和生活習(xí)慣的改變，本病的發(fā)病率逐漸升高，且病因復(fù)雜，治療棘手。MGD 屬于胞瞼疾病，根據(jù)中醫(yī)五輪學(xué)說(shuō)即眼瞼屬脾為肉輪。任何引起脾胃功能失調(diào)的因素均可導(dǎo)致MGD，包括飲食失調(diào)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾氣虛弱致精氣不能上榮等[2]。基于此，本研究觀察了自擬金梔清目方治療濕熱蘊(yùn)脾型MGD 的臨床效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2019 年1 月1 日—2019 年8 月31 日就診于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的濕熱蘊(yùn)脾型MGD 患者40 例（80 只眼），其中男性18 例（36 只眼），女性22 例（44 只眼），年齡30～75 歲。按照就診的先后順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各20 例（40只眼）。其中對(duì)照組男性9 例，女性11 例；年齡30～71歲，平均年齡（52.90±11.71）歲；病程2～24 個(gè)月，平均病程（11.90±5.75）個(gè)月。觀察組男性9 例，女性11例；年齡33～73 歲，平均年齡（53.30±10.01）歲；病程2～24 個(gè)月，平均病程（11.70±5.38）個(gè)月。2 組患者的性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《我國(guó)瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識(shí)（2017 年）》[3]以及《眼科學(xué)》[4]提出的我國(guó)MGD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，（1）瞼緣和瞼板腺開口異常；（2）瞼脂分泌異常；（3）具有干澀感、異物感、癢感、疲勞感、眼痛、畏光、流淚、視物模糊、眼分泌物等眼部癥狀。符合第（1）和（2）項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，同時(shí)伴有（3）的眼部癥狀即可診斷。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]及《瞼板腺功能障礙的中醫(yī)證候研究》[6]擬定MGD 風(fēng)熱上擾，濕熱蘊(yùn)脾證診斷標(biāo)準(zhǔn)，（1）主癥：目睛干澀不爽，灼熱微癢，羞明懼光，不耐久視，白睛赤脈隱隱，瞼緣潮紅，瞼板腺管口可見脂栓，瞼脂污濁；（2）次癥：口苦口臭，脘痞納呆，便溏不爽，肢體困重，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。符合3 項(xiàng)主癥及2 項(xiàng)次癥者即為此證。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在30～75 歲；（3）辨證符合濕熱蘊(yùn)脾證；（4）未使用藥物治療，或雖使用但已停藥超過(guò)2 周；（5）簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）瞬目異常、瞼裂異常、瞼球配合異常等其他原因引起的蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼；（2）3 個(gè)月以內(nèi)行白內(nèi)障、青光眼、玻璃體切除等眼部手術(shù)；（3）同時(shí)患有嚴(yán)重的心腦血管疾病、嚴(yán)重的肝腎功能損害、造血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）患有精神病等疾病或其他原因不能配合者。

剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）誤診、誤納；（2）未按試驗(yàn)規(guī)定使用藥物者；（3）無(wú)任何檢測(cè)記錄者；（4）自動(dòng)退出本臨床研究者。

1.3 治療方法

對(duì)照組：玻璃酸鈉滴眼液（海露，URSAPHARM Arzneimittel GmbH）滴雙眼，每日3 次；并配合瞼板腺按摩治療，每周1 次。瞼板腺按摩方法：患者取仰臥位，采用鹽酸奧布卡因滴眼液（參天制藥(中國(guó))有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160094）滴入結(jié)膜囊進(jìn)行表面麻醉后，翻轉(zhuǎn)患者眼瞼，用玻璃棒順著瞼板腺管走形方向從穹窿部向瞼緣緩慢按壓，疏通瞼板腺管，擠壓出腺管內(nèi)的分泌物、脂質(zhì)，最后用生理鹽水清洗瞼緣。

觀察組：在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上服用金梔清目方（海金沙10 g、雞內(nèi)金10 g、車前子10 g、梔子10 g、連翹10 g、紅花6 g、赤芍10 g、當(dāng)歸10 g、防風(fēng)10 g、白芷10 g），每日1 付，水煎服，分早晚2 次服。

2 組治療療程為1 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

淚膜破裂時(shí)間（break-up time，BUT）、淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer I test，SIT）、瞼板腺分泌功能試驗(yàn)采用《眼科學(xué)》[4]中的檢測(cè)方法。

1.4.1 BUT 在患者結(jié)膜囊內(nèi)滴入少量2%的熒光素鈉溶液，囑患者瞬目5 次后平視前方，測(cè)量者在裂隙燈活體顯微鏡的鈷藍(lán)光下觀察患者從最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1 個(gè)黑斑的時(shí)間，記錄為淚膜破裂時(shí)間。連續(xù)做3 次，取其平均值。

1.4.2 SIT 采用不使用表面麻醉時(shí)進(jìn)行的Schirmer I試驗(yàn)。將試紙置入患者眼下結(jié)膜囊的中外1／3 交界處，矚患者向下看或輕輕閉眼，5 min 后取出試紙，測(cè)量試紙被淚液浸濕的長(zhǎng)度。

1.4.3 瞼板腺分泌功能試驗(yàn)觀察上瞼的15 個(gè)腺體（鼻側(cè)、中間、顳側(cè)各觀察5 個(gè)），5 個(gè)腺體均有分泌得0 分；3～4 個(gè)腺體有分泌得1 分，1～2 個(gè)腺體有分泌得2 分；無(wú)腺體分泌得3 分。最高得分為9 分。

1.4.4 癥狀評(píng)分采用問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行評(píng)分，詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)干澀感、異物感、癢感、疲勞感、眼痛、畏光、流淚、視物模糊、眼分泌物。無(wú)癥狀為0 分，輕度為1 分，中度為2 分，重度為3 分，共計(jì)0～27 分。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。療效指數(shù)=[（治療前癥狀評(píng)分-治療后癥狀評(píng)分）/治療前癥狀評(píng)分]×100%。

顯效：患者眼部不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，療效指數(shù)≥70%；

有效：患者眼部不適癥狀好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%；

無(wú)效：患者眼部不適癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，療效指數(shù)＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用成組t 檢驗(yàn)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。等級(jí)資料以例數(shù)（n）表示，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組觀察指標(biāo)的比較

2 組患者治療前BUT、SIT、瞼板腺分泌功能評(píng)分、癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者BUT、SIT 均較治療前增加，瞼板腺分泌功能評(píng)分、癥狀評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t對(duì)照組=-17.812、-24.241、13.146、14.663，均P=0.000；t觀察組=-15.905、-28.284、16.843、32.319，均P=0.000）；2 組組間比較，在改善SIT（t=-2.312，P=0.023）、瞼板腺分泌功能評(píng)分（t=5.855，P=0.000）、癥狀評(píng)分（t=13.138，P=0.000）方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在BUT 方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.502，P=0.617）（表1）。

2.2 2 組患者療效的比較

觀察組顯效7 例，有效11 例，無(wú)效2 例；對(duì)照組顯效2 例，有效12 例，無(wú)效6 例。2 組患者療效比較，等級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.159，P=0.031）。

3 討論

中醫(yī)古籍對(duì)MGD 沒有專門的記載，因本病有干眼的癥狀和體征，故同屬“白澀癥”范疇。亦有學(xué)者將其歸屬于“瞼弦赤爛”范疇[7]。臨床上，發(fā)現(xiàn)本病與“椒瘡”有諸多類似之處。

從病位而言，二者同屬于“胞瞼” 范疇，包括MGD 的并發(fā)癥，如霰粒腫、結(jié)膜結(jié)石等也與胞瞼密切相關(guān)。在病因病機(jī)上，椒瘡可歸納為“外感風(fēng)熱毒邪，內(nèi)有脾胃積熱，內(nèi)外毒邪上壅胞瞼，脈絡(luò)阻滯，氣血失和，與邪毒淤積而成”[8]；對(duì)于MGD 的中醫(yī)病因病機(jī)尚無(wú)定論，現(xiàn)多認(rèn)為是外感風(fēng)、濕、熱邪，內(nèi)傷脾胃，痰濕蘊(yùn)生，上犯胞瞼，風(fēng)濕熱邪搏結(jié)于瞼緣日久，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，目失濡養(yǎng)而發(fā)為本病[9-11]。由此可見，椒瘡與MGD 的發(fā)病均與脾胃有關(guān)。椒瘡為風(fēng)、熱、邪毒作祟導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，氣血失和；而MGD 為風(fēng)、熱、濕邪相互搏結(jié)，阻滯氣機(jī)。二者均有“風(fēng)邪”“熱邪”致病，不同之處在于前者偏重于“熱毒”，后者偏重于“濕熱”之邪。在疾病發(fā)展過(guò)程中，二者均可導(dǎo)致氣血失和而致瘀，椒瘡之瘀表現(xiàn)為胞瞼內(nèi)面細(xì)小顆粒叢聚；而MGD 之瘀則在于瞼板腺脂質(zhì)的堵塞，在擠壓瞼板腺時(shí)可見黃白色分泌物，病情較重時(shí)，分泌物混濁濃稠如牙膏，此為濕濁之邪在熱邪的熏蒸作用下形成的病理產(chǎn)物。在臨床表現(xiàn)上，二者均可有眼睛干澀、異物感、灼熱感、癢感、畏光、視物模糊等癥狀。

表1 2 組患者治療前后觀察指標(biāo)比較（）

表1 2 組患者治療前后觀察指標(biāo)比較（）

注：* 與本組治療前比較，P＜0.05；# 與觀察組治療后比較，P＜0.05

因而在MGD 的治療上，將治療椒瘡的基礎(chǔ)方歸芍紅花散進(jìn)行了化裁，創(chuàng)立了金梔清目方。該方是在歸芍紅花散的基礎(chǔ)上去大黃、黃芩、生地黃、甘草以減緩清熱解毒之力，又防寒涼太過(guò)損傷脾胃，加海金沙、雞內(nèi)金、車前子以利濕化濁。海金沙、雞內(nèi)金、車前子是治療石淋的常用藥，石淋之砂石乃濕熱下注，化火灼陰，煎熬尿液形成的病理產(chǎn)物，這3 味藥能化石通淋，借鑒于此，以化濁開竅。此外，雞內(nèi)金還可消食健脾，助脾運(yùn)化。全方“以通為用”，通過(guò)調(diào)暢氣機(jī)，使氣血得以運(yùn)行、目竅得于濡養(yǎng)，癥狀得以改善。同時(shí)，配合瞼板腺清潔、按摩，使腺管通暢，分泌物能正常排出，則可從根本上緩解癥狀，增強(qiáng)療效。

本研究表明金梔清目方能有效改善患者的臨床癥狀及客觀指標(biāo)，且在增加淚液分泌、改善瞼板腺分泌功能及臨床癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組。在改善BUT 方面，2 組差異不明顯，可能與中藥療效緩慢，觀察療程不夠、樣本量較少等因素有關(guān)。今后還需延長(zhǎng)治療周期，開展大樣本的臨床試驗(yàn)及研究，以期為瞼板腺功能障礙的中醫(yī)治療提供新的思路和科學(xué)依據(jù)。