新型冠狀病毒肺炎與社區(qū)獲得性肺炎胸部CT 的比較

高 稅，劉 平，左福林，楊 宏，陳 虹

（1 重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 重慶 401220）

（2 重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院放射科 重慶 401220）

（3 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 重慶 400010）

2019 新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）自2019 年12 月在湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)以來，迅速蔓延自湖北各地及其他省市，在危害人類健康的同時也給群眾生活及社會經(jīng)濟(jì)造成極大影響[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）于2020 年2 月11 日正式將其命名為COVID-19（Corona Virus Disease 2019），該病傳染性強(qiáng)，國家衛(wèi)健委將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》乙類傳染病，按甲類傳染病預(yù)防、管理。然而，該病起病初期臨床癥狀并不典型，主要表現(xiàn)為非特異性的發(fā)熱、干咳、乏力[2]。社區(qū)獲得性肺炎主要由肺炎支原體、肺炎鏈球菌引起，其他還包括流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌等，其胸部癥狀最常見為咳嗽，發(fā)熱是最常見的全身癥狀[3]。

二者在診斷上包括流行病學(xué)、病原學(xué)、臨床癥狀及影像學(xué)和生化檢查等因素。從病原學(xué)角度上看，其優(yōu)勢是可以做到確診，但在確診時間上相對滯后，因新型冠狀病毒肺炎與社區(qū)獲得性肺炎在治療策略上截然不同，從而可導(dǎo)致治療上的滯后。而胸部CT 作為重要的輔查手段可以做到縮短診斷的時相性。根據(jù)兩種疾病在影像學(xué)上的不同特征有助于做到疾病的盡早經(jīng)驗(yàn)性治療，以及及時采取預(yù)防、隔離等措施。

在新型冠狀病毒肺炎出現(xiàn)之前，曾有諸如甲型流感、SARS、H7N9 等所致的病毒性肺炎與社區(qū)獲得性肺炎的影像特點(diǎn)的比較[4]，但是新型冠狀病毒肺炎與社區(qū)獲得性肺炎的胸部CT 特點(diǎn)比較卻少有報道。因此，本研究以提高COVID-19 早期診斷為目的，對比分析其與CAP 的各自胸部CT 特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集湖北省孝感市孝昌縣第一人民醫(yī)院及重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院2020 年01 月19 日—2020 年02 月27 日68 例COVID-19 臨床病例及CT 資料，及2018 年10 月27 日—2020 年2 月27 日72 例細(xì)菌性肺炎，兩組病例共140 例。68 例均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)，平均年齡44.7±16.6 歲（范圍：12 ～82 歲）。其中男性37 例（54.4%），女性31 例（45.6%）。在臨床癥狀上，有發(fā)熱62 例，咳嗽42 例，乏力46 例，呼吸困難11 例，腹瀉7 例，無癥狀2 例。72 例符合《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南（2018 年）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，平均年齡為48.8±14.4 歲（范圍：24 ～75 歲）。其中男性42 例（58.3%），女性30 例（41.7%）。在臨床癥狀上，有發(fā)熱38 例，咳嗽57 例，乏力31 例，呼吸困難8 例，無腹瀉及無癥狀患者。

1.2 影像學(xué)方法

1.2.1 影像檢查方法 采用GE Optima CT660 和Siemens Somatom Sensation 64 排128 層螺旋CT 掃描。患者取仰臥位，掃描范圍從胸廓入口至雙側(cè)肋弓下緣，于吸氣末期掃描，掃描參數(shù)為120kV，210mA，采用HRCT 掃描，層厚為1mm，層距為1.25mm。

1.2.2 影像學(xué)分析方法 根據(jù)患者病例信息調(diào)閱患者起病后第一次胸部CT，由兩位呼吸科醫(yī)生及兩位放射科醫(yī)生共同評估其胸部CT 圖像。最終結(jié)果由四人協(xié)商一致完成。

1.3 分析指標(biāo)

對COVID-19 和CAP 的病灶累及范圍以及包括實(shí)變影、磨玻璃影、胸膜下條索影、小葉中心結(jié)節(jié)或樹芽征、鋪路石征、網(wǎng)格影、肺內(nèi)空洞及胸腔積液等特征性改變的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行解析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示；使用Fisher 精確檢驗(yàn)比較分類資料。

2 結(jié)果

2.1 CT 分布特征

Tab 1 顯示本研究納入的68 例COVID-19 及72 例CAP患者中，COVID-19 組累及雙側(cè)肺葉的構(gòu)成比（76.5%）明顯高于CAP 組（38.8%）（P＜0.01）。累及單側(cè)多葉的新冠肺炎組（4.4%）明顯低于社區(qū)獲得性肺炎組（18.1%）（P＜0.01）。兩組數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而累及單側(cè)單葉的構(gòu)成比沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

Tab 1 Comparison of chest CT focus distribution between COVID-19 and community-acquired pneumonia[n（%）]

2.2 CT 影像特征

Tab 2 顯示了本研究兩組肺炎患者主要的胸部CT 特征。通過比較可以看出，COVID-19 中磨玻璃影（95.6%）、鋪路石征（26.5%）及網(wǎng)格影（30.9%）的構(gòu)成比顯著高于社區(qū)獲得性肺炎（分別為 72.2%、1.4%和8.3%）（P＜0.05）。而實(shí)變影（35.2%）、支氣管充氣征（23.5%）及樹芽征或小葉中心結(jié)節(jié)（10.3%）的構(gòu)成比顯著低于社區(qū)獲得性肺炎（分別為69.4%、58.3%和50.0%）（P＜0.05）。其他如胸膜下條索影、肺內(nèi)空洞及胸腔積液等CT 征象，兩組對比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差（P＞0.05）。

Tab 2 Comparison of chest CT characteristics between COVID-19 and community-acquired pneumonia[n（%）]

3 討論

在目前關(guān)于COVID-19 影像學(xué)特征的回顧性分析文獻(xiàn)報告中，多篇文獻(xiàn)報道了其雙肺受累的概率以及雙肺磨玻璃樣密度影改變，以雙下肺胸膜下為主，伴有實(shí)性改變、鋪路石征以及條索影樣改變的CT 特征[6，7]。廖星男等[5]研究表明，COVID-19 胸部CT 出現(xiàn)磨玻璃影概率為95.2%，出現(xiàn)鋪路石征的概率為26.2%。Kanne JP[7]的報道中指出，COVID-19 確診患者中，肺部病灶累及雙側(cè)肺葉的概率為76%。其中有86%出現(xiàn)磨玻璃影改變，29%出現(xiàn)肺部實(shí)變影改變，19%出現(xiàn)鋪路石征，無患者出現(xiàn)胸腔積液及空洞樣改變。上述文獻(xiàn)報道的結(jié)果與本研究的結(jié)果數(shù)據(jù)上基本一致。

本研究中，COVID-19 組患者病灶主要累及肺外圍背側(cè)為主，以倆肺下葉為著，與胸模常緊貼，提示病變多首先侵犯皮層肺組織的細(xì)支氣管及肺泡上皮，病灶分布逐步從外周向中央擴(kuò)展。從胸部CT 特征來看，絕大多數(shù)出現(xiàn)磨玻璃病灶，最低CT 值約為-600Hu，病灶內(nèi)血管穿行清晰可見，其發(fā)生機(jī)制考慮為肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、肺泡腔內(nèi)液體滲出和小葉間隔間質(zhì)水腫[8]。在磨玻璃影的基礎(chǔ)上，多數(shù)病例還可見有網(wǎng)格影及鋪路石征改變，提示病理改變?yōu)樾∪~間隔及小葉內(nèi)間隔增厚，反映間質(zhì)性病變，也有學(xué)者解析為血管網(wǎng)增多，符合肺部病毒感染病理特性。此外，本研究主要著重于發(fā)病初期胸部CT 的研究，隨著病情進(jìn)展，肺內(nèi)病灶數(shù)目明顯增多，范圍明顯擴(kuò)大，密度增高，病灶分布由外周向中央推進(jìn)，故可見空氣支氣管征象，甚至病變累及雙側(cè)全肺，呈白肺征象。

社區(qū)獲得性肺在影像學(xué)上常表現(xiàn)為大葉性肺炎和支氣管肺炎。大葉性肺炎常累及整個肺葉或肺段，充血期為肺實(shí)質(zhì)受累，表現(xiàn)為大片實(shí)變影、充氣支氣管征，消散期呈散在斑片狀影。部分病例因分泌物粘稠，支氣管充氣征顯示不佳，而如溶血鏈球菌肺炎容易出現(xiàn)空洞樣改變。支氣管肺炎病變以小葉支氣管為中心，在支氣管和肺泡內(nèi)產(chǎn)生炎性滲出，從而出現(xiàn)胸模下區(qū)的分支狀線狀影，即樹芽征或小葉中心結(jié)節(jié)改變的影像特征。

在一項(xiàng)981 例新型冠狀病毒肺炎確診患者的研究中，臨床表現(xiàn)分析結(jié)果顯示，新型冠狀病毒肺炎主要臨床癥狀以發(fā)熱和干咳為主，其次乏力、咳痰、頭痛，少部分病例出現(xiàn)肌肉酸痛，寒戰(zhàn)、腹瀉癥狀。因該研究為非湖北地區(qū)研究樣本，臨床分型以輕型、普通型居多，故出現(xiàn)呼吸困難/或低氧血癥及其他臟器所致臨床癥狀較少[9]。此外，實(shí)驗(yàn)室檢查中，血常規(guī)提示多數(shù)患者白細(xì)胞正?；蚱停馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少，降鈣素原基本正常，C 反應(yīng)蛋白輕度升高[10]。社區(qū)獲得性肺炎多以發(fā)熱、咳嗽為主要癥狀，部分伴有咳痰、胸痛及乏力等全身癥狀表現(xiàn)，多數(shù)患者實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白均有增高。有研究發(fā)現(xiàn)，784 例確診病例中有745 例患者胸部CT 有肺炎影像學(xué)特征，占95%[10]。說明胸部CT 敏感性高，故對COVID-19 早期篩查意義較大。目前COVID-19 的確診仍以實(shí)時熒光RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性為金標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，我們可以看到對COVID-19 與社區(qū)獲得性肺炎的早期影像鑒別特征的掌握，對COVID-19 患者進(jìn)行早隔離、早治療有重要意義，從而可有效避免傳染范圍的擴(kuò)大及病情進(jìn)展為重型及危重型。

本研究為回顧性研究，因疾病本身性質(zhì)的特殊性及地域特殊性，且均為發(fā)病初期的影像資料，故樣本量有限，在今后工作中當(dāng)收集更完善的資料進(jìn)行研究。