2例蠊纓滴蟲致肺部感染的診斷與治療分析

趙鏡灼，曹 貝，馬順高，畢佳訓(xùn)

1.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000；2.云南省大理白族自治州人民醫(yī)院檢驗科，云南大理 671000

蠊纓滴蟲隸屬于原生動物門，鞭毛蟲綱，超鞭毛蟲目，纓滴蟲科的纓滴蟲屬。該蟲寄生于白蟻和蜚蠊(蟑螂)的消化道，可通過食入或吸入等方式侵入人體的呼吸道和肺組織中，引起呼吸道及肺部感染[1]?，F(xiàn)將2019年大理州人民醫(yī)院收治的2例蠊纓滴蟲致肺部感染的病例報道如下。

1 臨床資料

1.1病例1 患者，男，55歲，農(nóng)民。2019年3月9日因“咳嗽5年，喘息2年，加重伴發(fā)熱20余天”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，白色黏痰多見，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重。近2年來出現(xiàn)喘息，20多天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽加重、咳白色痰液，伴喘息、胸悶、發(fā)熱、盜汗，無畏寒、咯血。2019年3月8日胸部CT(圖1、2)：雙肺彌漫分布結(jié)節(jié)狀、團(tuán)片狀、條索狀高密度影，考慮職業(yè)性肺改變可能，不排除合并肺結(jié)核可能；雙下肺感染。血常規(guī)：白細(xì)胞12.40×109/L，中性粒細(xì)胞百分比77%，淋巴細(xì)胞百分比13.7%，紅細(xì)胞5.25×1012/L，血小板222×109/L，血紅蛋白170 g/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.8%。血生化檢查結(jié)果：電解質(zhì)、腎功能、血脂、心肌酶未見明顯異常。以“肺部感染、肺結(jié)核待排”收入大理白族自治州人民醫(yī)院感染科。既往史：慢性咳嗽病史5年，粉塵接觸史10余年，吸煙史20余年。體格檢查：體溫37.1 ℃，心率71次/分，血壓112/71 mm Hg。一般情況較差，神清，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及少量濕啰音。心、腹查體未見明顯異常。

患者入院后完善相關(guān)檢查。C反應(yīng)蛋白(CRP)101.9 mg/L，降鈣素原(PCT)0.56 ng/mL，紅細(xì)胞沉降率25 mm/h，3月9日予哌拉西林舒巴坦鈉3.75 g抗感染、氨溴索化痰、多索茶堿平喘等對癥支持治療，患者抗感染治療效果欠佳，結(jié)核桿菌抗體免疫球蛋白(IgG)可疑(+-)，3次送檢痰涂片均未檢出抗酸桿菌，考慮合并肺結(jié)核可能，3月14日開始加用HREZ四聯(lián)抗結(jié)核治療，患者體溫?zé)o明顯下降。3月17日痰培養(yǎng)檢出煙曲霉菌(+)，3月18日加用伊曲康唑抗真菌治療。3月20日1,3-β-D葡聚糖檢測(G試驗)、半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測(GM試驗)正常，血培養(yǎng)陰性(-)，纖支鏡顯示支氣管炎癥改變。支氣管鏡刷片：未檢出真菌菌絲、抗酸桿菌，灌洗液培養(yǎng)無生長，肺泡灌洗液左上葉、右上葉均檢出“蠊纓滴蟲+”(圖3),考慮蠊纓滴蟲感染。3月11-20日，患者仍反復(fù)發(fā)熱，體溫波動37.7～39.8 ℃，3月20日最高體溫39.8 ℃(體溫表見圖4)，經(jīng)抗菌藥物、抗結(jié)核、抗真菌治療效果欠佳，于21日停藥。3月21-26日改用奧硝唑靜脈滴注，0.5 g/d抗滴蟲治療。3月21日患者最高體溫39.1 ℃、22日最高體溫38.1 ℃、23-26日患者體溫恢復(fù)正常，未再次出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽、咳痰、喘息情況明顯減輕。23日復(fù)查血常規(guī)顯示：白細(xì)胞7.02×109/L，中性粒細(xì)胞百分比50.1%，淋巴細(xì)胞百分比34.5%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比5.1%。CRP 21.7 mg/L，PCT 0.09 ng/mL。26日好轉(zhuǎn)出院，出院帶藥甲硝唑1 g/d，10 d一療程。出院診斷“肺蠊纓滴蟲感染”。電話回訪未再次出現(xiàn)發(fā)熱。

圖1 病例1肺部CT

1.2病例2 患者，女，63歲，退休人員。2019年1月8日因“反復(fù)心悸、喘息4年余，再發(fā)伴咳嗽、咳痰半月”入院。既往有“冠心病、支氣管哮喘”。體格檢查:雙肺聞及哮鳴音和細(xì)濕啰音。胸部CT：雙下肺慢性炎癥，右中肺局部實變。血常規(guī)：白細(xì)胞6.95×109/L，中性粒細(xì)胞百分比58.3%，淋巴細(xì)胞百分比25.0%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比8.1%，紅細(xì)胞5.05×1012/L，血小板252×109/L，血紅蛋白154 g/L。電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、心肌酶、CRP、PCT未見明顯異常，考慮患者非特異性細(xì)菌感染，1月9-21日選用莫西沙星 0.4 g/d抗感染治療，患者咳嗽、咳痰情況較之前減輕，但仍有氣促、喘息。1月15日復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞7.66×109/L，中性粒細(xì)胞百分比50.0%，淋巴細(xì)胞百分比32.0%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比9.5%，紅細(xì)胞4.97×1012/L，血小板228×109/L，血紅蛋白147 g/L。1月21日患者纖支鏡肺泡灌洗液檢出“蠊纓滴蟲+”，痰培養(yǎng)未檢出致病菌，灌洗液培養(yǎng)無微生物生長，考慮蠊纓滴蟲感染。22日停用莫西沙星，改用替硝唑靜脈滴注0.4 g/d，抗滴蟲治療6 d。2月1日患者無明顯氣促、喘息，2月3日患者好轉(zhuǎn)出院，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音和異常呼吸音。

圖2 病例1肺部CT

圖3 病例1檢出蠊纓滴蟲

圖4 病例2體溫變化情況

2 蠊纓滴蟲致肺部感染的診斷與治療分析

2.1病例討論 蠊纓滴蟲是一種較少見的機(jī)會致病性寄生蟲，陳樹鑫等[2]于1993年報道了國內(nèi)首例呼吸道檢出蠊纓滴蟲。近年來，隨著支氣管肺泡灌洗術(shù)的應(yīng)用，蠊纓滴蟲在肺部疾病患者呼吸道中的檢出情況呈逐年增多的趨勢。

蠊纓滴蟲感染缺乏特異性實驗室指標(biāo)，嗜酸性粒細(xì)胞可增高或正常[3-4]。本文病例1患者發(fā)熱、CRP、PCT升高，考慮細(xì)菌性肺炎，經(jīng)驗性選用哌拉西林舒巴坦鈉治療12 d，未見明顯療效。CRP不僅可以結(jié)合多種細(xì)菌、真菌及原蟲等體內(nèi)的多糖物質(zhì)，還可以結(jié)合卵磷脂和核酸；結(jié)合后的復(fù)合體對補(bǔ)體系統(tǒng)具有激活作用，引發(fā)對入侵病原體的免疫調(diào)節(jié)和吞噬作用，表現(xiàn)為炎性反應(yīng)[5]。PCT 是降鈣素的前肽,健康人血液中的水平很低,當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時，其在血漿中的水平升高,PCT 反映了全身炎性反應(yīng)的活躍程度[6-7]。故CRP、PCT等常用的細(xì)菌感染指標(biāo)在寄生蟲感染時也可升高，患者經(jīng)抗滴蟲治療后，復(fù)查指標(biāo)下降，但PCT、CRP與蠊纓滴蟲感染的相關(guān)性還需進(jìn)一步探討?；颊咝夭緾T提示職業(yè)性肺改變可能，不排除合并肺結(jié)核可能；結(jié)核桿菌抗體IgG可疑(+-)、痰涂片(-)，氣管鏡刷片結(jié)果未檢出結(jié)核桿菌，結(jié)核診斷不明確，抗結(jié)核治療無效，說明患者此次發(fā)熱原因非結(jié)核性?；颊咛蹬囵B(yǎng)顯示煙曲霉(+)，G試驗、GM試驗正常，氣管鏡刷片顯示未檢出真菌菌絲，灌洗液培養(yǎng)無生長，抗真菌治療無效，多考慮煙曲霉菌為污染菌。患者經(jīng)抗菌藥物、抗結(jié)核、抗真菌治療未見明顯療效，嗜酸性粒細(xì)胞百分比由0.8%升高至5.1%，肺泡灌洗液中檢出蠊纓滴蟲，病原學(xué)診斷明確，經(jīng)奧硝唑0.5 g/d靜脈滴注，第2天體溫高峰明顯下降，第3天體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰、喘息等情況明顯減輕，出院診斷明確為“肺蠊纓滴蟲感染”。

蠊纓滴蟲寄生部位不同，患者臨床表現(xiàn)不同：寄生在呼吸道時患者常表現(xiàn)為低熱、咳嗽、黏液泡沫痰、量多、色黃，肺部呼吸音粗，可聞及少許細(xì)濕啰音；寄生在支氣管及肺時患者表現(xiàn)為劇烈咳嗽、胸悶、氣急、窒息，每次發(fā)作持續(xù)10～60 min，似重癥哮喘發(fā)作，肺部可聞及哮鳴音[1]。病例2患者癥狀較輕，僅有咳嗽、咳痰、氣促、喘息等癥狀，雙肺可聞及哮鳴音，中性粒細(xì)胞百分比、CRP、PCT未見明顯異常，痰培養(yǎng)未檢出致病菌，灌洗液培養(yǎng)無微生物生長，嗜酸性粒細(xì)胞百分比9.5%增高明顯，肺泡灌洗液檢出蠊纓滴蟲，經(jīng)病原學(xué)確診肺蠊纓滴蟲感染。蠊纓滴蟲可誘發(fā)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，誘發(fā)支氣管哮喘，可致支氣管黏膜內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞及其他炎性細(xì)胞聚集，外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增多、IgE升高[8]?；颊呷朐汉笥琛澳魃承恰敝委?3 d，咳嗽、咳痰癥狀減輕，說明莫西沙星治療有一定效果，筆者認(rèn)為是通過抑制細(xì)菌(如厭氧菌)生長，影響了蠊纓滴蟲的生長環(huán)境[9]，與鄧彧斐等[10]報道結(jié)果稍有不同，改用替硝唑治療后患者癥狀緩解，結(jié)果與鄧彧斐等[10]報道一致，替硝唑抑制原蟲的氧化反應(yīng)使原蟲的氮鏈發(fā)生斷裂。2例患者肺泡灌洗液鏡檢均發(fā)現(xiàn)蟲體，但致病強(qiáng)度不一，嗜酸性粒細(xì)胞增高程度不一，考慮可能與患者個體差異性、蟲體寄生部位、寄生蟲抗原的復(fù)雜性有關(guān)。

2.2蠊纓滴蟲致肺部感染的現(xiàn)狀分析 目前，蠊纓滴蟲致肺部感染的病例報道較少，患者臨床上多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣促、喘息，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)上多表現(xiàn)為磨玻璃樣陰影、多發(fā)條索狀影以及片狀實變影，難以與細(xì)菌性肺炎相鑒別，實驗室指標(biāo)缺乏特異性，嗜酸性粒細(xì)胞增高或正常，治療上多在抗菌藥物治療無效后改用抗滴蟲治療取得臨床療效[8-13]，故其診斷多為排外性診斷，依靠肺泡灌洗液查找“蠊纓滴蟲”以提供病原學(xué)證據(jù)。現(xiàn)治療肺部蠊纓滴蟲感染的首選藥物為甲硝唑，主要考慮該藥是治療陰道毛滴蟲的首選藥物，而且療效顯著，對阿米巴原蟲同樣有效；也有認(rèn)為甲硝唑無效的報道，可選用依替米星、米帕林、復(fù)方磺胺甲噁唑、呋喃唑酮、鹽酸依米丁、磷酸氯喹、左旋咪唑等藥物[10-11]。本文2例患者采用奧硝唑、替硝唑靜脈滴注6 d，療程內(nèi)均取得較好療效，特別是病例1在奧硝唑靜脈滴注第3天體溫降至正常，效果顯著。目前蠊纓滴蟲治療療程長短不一，最長療程達(dá)86 d[12]，是否與蟲體數(shù)量、寄生部位、個體差異性有關(guān)還需進(jìn)一步探討。

3 小 結(jié)

本次病例討論提示：蠊纓滴蟲感染缺乏特異性的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、實驗室指標(biāo)，多數(shù)臨床醫(yī)生對其認(rèn)識不足，診斷的病例少，常出現(xiàn)漏診或誤診。對于有類似臨床癥狀而抗菌藥物、抗結(jié)核、抗真菌治療效果不佳的肺部感染患者,有必要考慮蠊纓滴蟲感染的可能性。檢驗工作者更應(yīng)利用自身特長，明確蠊纓滴蟲的形態(tài)學(xué)特征，給臨床醫(yī)生提供診斷的科學(xué)依據(jù)，減少臨床的漏診或誤診，提高診療水平。